柯玉兰病例讨论

神经内科一区疑难病例讨论,住院医师：吴 科、吴宇岳 主治医师：方建皓 主任医师：王志艺 讨论日期：2016年8月27日,基 本 信 息,神经一区 1床 入院日期：2016-08-21 03:40柯* 女 84岁 P：00273198主诉：被发现左侧肢体乏力，构音不清3小时。,病 例 特 点,1 老年女性，急性发病 ，进行性加重。2 现病史：患者缘于前在家小解后被家人发现左侧肢体乏力，上肢不能抬举无法站立，构音不清，当时无恶心呕吐无大小便失禁，肢体抽搐，被发现后家属急呼我院急诊科接回，到院查头颅CT示：右侧基底节脑出血（出血量约20ml）并测血压为180/100mm Hg,为进一步治疗，拟“右侧脑出血”收入我科，到科时呕吐胃内容物一次，无大小便失禁。,病 例 特 点,3、既往史：平素体健。未做过身体检查，否认有高血压 糖尿病 冠心病病史，否认有肝炎 肺结核传染性病史，无手术外伤史，无食物药物过敏史。4、入院查体：BP150/90mmHg 神志清，消瘦，懒言少语，查体欠配合，构音不清，胸部呈“鸡胸”改变，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音，心腹查体未见明显异常。专科情况：双侧眼球向右侧凝视，左侧瞳孔边缘不整，角膜可见陈旧伤痕，对光反射消失，直径约3.0mm，右侧直径约3.0mm，对光反射灵敏，伸舌左偏，咽反射可，左侧上肢肌力约1级，下肢约2级，右侧肌力4级，四肢肌张力不高，左侧巴氏征（+），双侧指鼻试验欠配合，脑膜刺激征（-）。,病 例 特 点,5、辅助检查：2016年8月21日本院头颅CT示：右侧基底节区脑出血（出血量20ml）。8月21复查头颅+胸部CT示：1 右侧基底节区脑出血（出血量20ml）。2 慢性支气管炎并肺气肿，肺部感染，主动脉硬化。2016-08-21血象：白细胞数目10.54，血红蛋白浓度119，余未见明显异常。血生化提示：葡萄糖6.40，载脂蛋白A11.90，D-2聚体9824，BNP842，余未见明显异常。,头 颅 CT(8-21),入 院 诊 断,1 重症右侧脑出血（基底节19ml） 2 高血压病3级（极高危组）,复 查 头胸 部 CT(8-21),复 查 头胸 部 CT(8-21),治疗过程,术前头颅CT,患者入院后予止血控制血压降低脑内压护脑护胃等对症支持治疗。因病情需要及患者达到手术指征并征得患者家属同意于8月22日 15；10送入手术室行右侧血肿穿刺引流术。17；00安返病房。,术后头颅 CT复查（8-25）,头 颅 CT 报 告,8月25号,8月21号,复查血液结果（8-23）,血象示：白细胞数目12.12 中性粒细胞百分比80.8% 淋巴细胞百分比11.0%。血生化示：CRP55.09U/L,病 情 变 化,患者于8-24 23:30出现发热，最高体温为38.5，后予布洛芬口服退热，体温逐渐降下来，到8-25早上8:00体温为38.2，但一直有发热，为中高度热。记24小时入量为2405ml，出量为2728ml，其中血肿引流量为28ml。患者开始精神差进食少并出现精神欠佳及嗜睡情况，查体：嗜睡，呼之睁眼，无对答，双肺可闻及少量湿啰音，左上肢肌力0级，下肢2级，右侧肌力4级，双下肢无水肿。患者有发热及肺部闻及少量湿啰音，胸部CT结果显示肺部炎症，改用哌拉西林舒巴坦3.0静脉滴注q8h使用并当天复查胸部CT及相关血液检查。,体 温 单 记 录 表,复查胸部CT（8-25）,血液检查复查（8-25）,血象,血生化,肾 内 科 会 诊 意 见,患者复查生化后出现高钾高钠高氯及肾功能不全情况，即予降钾补液降钠氯补钙补碱等治疗，并于当天请肾脏内科会诊协助治疗。肾内科会诊意见：结合患者生化示高钾高氯高钠，肾功能不全情况，考虑急性肾衰竭，心率90次/分，导尿引流大量尿液，建议停用肾损害药物，应用降钾药物，充分补液，注意心功能情况，复查肾功电解质，若血钾仍较高，必要时可行CRRT治疗,血液检查复查（8-2