下基层高血压治疗最新进展

高血压治疗新进展,陕西煤炭建设公司总医院 张卫平,我国高血压发病现状,高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血压；高血压是我国心脑血管病发生和死亡的 第一危险因素；我国每年心血管病死亡300万人，其中至少一半与高血压有关；我国每年高血压医药费400亿元；,NCCD,高血压患病率持续增长,“三高 ”,发病率 高 致死率 高 致残率 高,NCCD,高血压“三率”水平,三低”,知晓率 低服药率 低血压控制率 低,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2000万人,6000万人,1.2 亿人,高血压引起的并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性脑卒中,子痫,脑出血,最常见死因,脑血栓形成,心脏损害,高血压,心力衰竭,心室负荷加重,心肌肥厚与扩大,心肌肥厚并心肌梗死,大血管损害,肾损害,高血压,肾脏,血压升高,肾功能衰竭,尿毒症,死亡,肾脏缺血,眼,我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远,按2010年我国人口的数量与结构我国约有2亿高血压患者1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高但血压控制管理仍任重道远,1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南,2015年高血压日主题,世界高血压主题：健康生活方式与健康血压,中国高血压主题：知晓你的血压-血压测量进社区,为何提高血压达标率的道路如此艰辛？,多种因素导致血压难以控制,高钠低钾膳食(每天多摄入2g, 血压分别增高2mmHg，1.2mmHg）是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一高血压患者伴有代谢性疾病的比例明显升高老年高血压患者的比例明显升高大量饮酒和精神紧张. 遗传因素（3%，28%，46%），体重指数升高（1%，5年内增加9%)等,1胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月. 2单片复方制剂降压治疗中国专家共识中华高血压杂志，2011年7月,降压治疗后/血压仍在140/90以上的病人/心血管风险很高,4,3,2,1,0,5,circulation 2008,118;1558-1566.,高血压新定义-高血压是心血管综合征,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预,2010血压水平的分类和定义,2010中国高血压防治指南风险分层的危险因素,高血压(1-3级)男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖受损血脂异常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg,特殊人群高血压的处理（2）,糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg， 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB；慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。,附件：基层常用降压药（1）,通用名每次剂量 每日次适应症禁忌症 主要不良反应一、钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压相对禁忌症： 头痛，水肿 周围血管病快速心律失常收缩期高血压充血性心衰心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化尼群地平1030mg 2氨氯地平2.510mg 1拉西地平48mg 1非洛地平缓释片2.510mg 1硝苯地平1020mg 23硝苯地平缓释片20mg 12左旋氨氯地平2.55mg 1,附件：基层常用降压药（3）,通用名每次剂量 每日次适应症禁忌症 主要不良反应四、利尿剂 （噻嗪类） 绝对禁忌症：老年高血压痛风低血钾 老老年高血压 收缩期高血压心力衰竭氢氯噻嗪6.25-25mg 1吲哒帕胺1.25-2.5mg 1五、阻滞剂绝对禁忌症： 心动过缓心绞痛；哮喘支气管痉挛心梗后；慢性阻塞肺病快速性心律失常 2-3度传导阻滞充血性心衰阿替洛尔12.525mg 12美托洛尔2550mg 2比索洛尔2.510mg 12,附件：基层常用降压药（2）,通用名每次剂量 每日次适应症禁忌症 主要不良反应二、ACEI充血性心衰； 绝对禁忌症咳嗽心梗后；左室肥厚；妊娠左室功能不全；高血钾； 血管神经水肿糖尿病肾病 ；侧肾动脉狭窄蛋白尿；微蛋白尿；非糖尿病肾病依那普利1020mg 1-2卡托普利12.550mg 23贝那普利1040mg 12三、ARB同ACEI 血管神经水肿 糖尿病肾病蛋白尿；微蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纤颤预防；ACEI引起的咳嗽 氯沙坦25100mg 1缬沙坦80160mg 1厄贝沙坦150300mg 1替米沙坦2080mg 1 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,小剂量联合治疗,单药治疗,降压联合治疗方案推荐,优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞ARB+噻嗪利尿剂D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂。,%,Hypertens Res Vol.28,No.(2005)：351-59,长效CCB改善左室肥厚与ARB类似,总 结,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,血压不达标如何调整治疗方案,JNC8指南：三种策略A先选用一种药物，逐渐加量至最大剂量，若血压仍不达标，则加用第二种药物，推荐加用利尿剂/CCB/ACEI/ARBB先选用一种药物，在增量至最大量之前加用第二种药物C起始治疗时即采用2种药物联合，若收缩压160mmHg或舒张压100mmHg，或患者血压超过目标20/10mmHg,可直接启动两种药物联合治疗。,高血压治疗过程中血压控制不好应想到什么问题？,1.血压测量是否正确？2.患者是否按时服药？3.是否做到了减肥或限盐等非药物治疗措施 4.是否服用升高血压的药物，如非甾体类药，（消炎痛）、环孢霉素 、激素类药、避孕药等 药物，酗酒也有升压作用； 5. 是否是继发性高血压？,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,高血压治疗血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标；长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长,2007年,我国脑卒中现状发病率不断上升,亚太NO1,2020年,脑卒中180万/年,脑卒中发病将达370万/年,8.7%/年,Zhao et al, Stroke, 2008 (国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果 ),高血压防治工作十年进展,新指南相关原文征引,“我国有研究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症”“高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并症以及其他危险因素，血同型半胱氨酸升高水平与脑卒中风险呈正相关。”“影响高血压患者心血管预后的重要因素：血同型半胱氨酸升高（10umol/L）。” “对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。” 中国高血压防治指南2010,中华人民共和国卫生部疾病预防控制局中国高血压防治指南修订委员会,何谓HCY？,同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)是一种含硫的氨基酸,是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的一个重要中间产物。是人体非必须氨基酸。,高同型半胱氨酸血症的定义,人体血中的同型半胱氨酸（HCY）水平高于10mol/L以上称为高同型半胱氨酸血症或血浆同型半胱氨酸水平升高。一项6城市研究数据显示，我国成年高血压患老中伴有高同型半胱氨酸血症者约占75%(男性占91%，女性占 60%),H型高血压的定义,这类伴有高同型半胱氨酸血症的原发性高血压，称之为“H型”高血压。世界卫生组织CDC疾控分类目录认为健康成人空腹血浆半胱氨酸平均水平在5-15umm/L，当HCY水平为10umm/L，属于高HCY血症，伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压”。,HCY水平对心脑血管事件影响,荟萃研究表明HCY水平每升高5mol/L .脑卒中的风险升高59%.缺血性心脏病的风险增加32%HCY水平每升降低3mol/L .脑卒中的发病风险减低24%.缺血性心脏病的发病风险降低16%,血栓调节素下调,纤溶活性降低,凝血活性升高,HCY,目前已证实Hcy可能的病理作用主要包括：1、损伤血管内皮细胞2、促进血管平滑肌细胞增殖3、促使载脂蛋白在血管壁堆积 还有影响纤溶蛋白活性等4种假说,Hcy致病机制,*Stroke. 2004;35:345-347.,最终结果,血管硬化 心脑血管事件,H型高血压专害中国人,在中国的高血压人群中，同型半胱氨酸（Hcy）升高的患者达75%，它使患者脑卒中的风险超过健康人群的12倍，这是我国脑卒中高发的重要原因之一。 ？,荟萃研究表明*：Hcy每升高5mol/L脑卒中的风险升高59%缺血性心脏病的风险增加32%Hcy每降低3mol/L脑卒中的发病风险会降低24%缺血性心脏病的发病风险降低16%,6,降压治疗主要目标：减少卒中 收缩压每降低9mmHg 舒张压每降低4mmHg脑卒中降低36%冠心病降低3% 中国高血压防治指南2010版,Hcy与血压对心脑血管事件影响比较：,有效控制“H型”高血压预防卒中的新思路？,针对以上种种危害，我们应该怎么办？用什么药物来控制？,“对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。” 中国高血压防治指南2010高血压的治疗,1.脑卒中是我国第一位死因，每年以8.7%速度上升；2.高Hcy是脑卒中的独立危险因素；3.高血压和高Hcy共病协同增加脑卒中危险；4.中国高血压人群75%伴有Hcy升高（H型高血压）；5.荟萃分析表明补充叶酸在未强化地区降低脑卒中发生风险25%，Hcy水平下降可预测脑卒中下降风险；6.固定复方制剂依那普利+叶酸片是最佳降低Hcy水平的药物，有望更加有效控制脑卒中高发国情。,基层指南总结,高血压危害大；降压治疗效果好；提高人