董金辉讲稿6

鼻 窦 炎(sinusitis),河北医科大学第二医院 董金辉,鼻窦的面部投影,定义,鼻窦炎(sinusitis)是指鼻窦粘膜的炎症性疾病。其发病率占鼻科总发病率1/4-1/5。,鼻腔粘膜与鼻窦粘膜相连续，故鼻腔炎症常累及鼻窦粘膜，鼻窦炎症同时伴有鼻腔粘膜的炎症。他们的发病机制及病理生理过程相同。目前将鼻窦炎的病名更改为鼻-鼻窦炎。,解剖特点与鼻窦炎发生关系,窦口小,窦口鼻道复合体的通道狭窄，易阻塞。鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续,易互相累及。各窦口彼此毗邻，一窦发病多可累及他窦。,各窦解剖特点与鼻窦炎发生关系,上颌窦(maxillary sinus) : 发育早，窦腔大 ,底 低， 自然开口高 ，处于额筛引流通道 下方，发病率最高。筛 窦(ethmoid sinus) ：发育早，呈蜂房结构, 是吸入气流的首先冲击部（前筛）, 其发病率次于上额窦。额 窦(frontal sinus) ：位于筛窦之上，感 染来源于额隐窝，发病率位于第三。蝶 窦(sphenoid sinus) ：位置最深，单独开 口，发病率最低。,窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex.OMC)的引流和通气障碍是引起鼻窦炎发生的重要机制,鼻窦炎分类（从病理生理角度）,急 性 鼻窦炎(acute sinusitis ) ：可经药物 治愈不留明显窦粘膜损伤。复发性鼻窦炎(recrudescent sinusitis) ：反复 发作的急性鼻窦炎，炎症可治愈 不留窦粘膜损伤。慢 性 鼻窦炎(chronic sinusitis) ：单纯药物 治疗无法缓解的鼻窦疾患。,急性鼻窦炎 (acute sinusitis ),定义,多继发于急性鼻炎，是鼻窦粘膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症。,病因学(etiology),全身抵抗力下降+感染 窦源性 鼻腔源性感染分 邻近组织源性 血源性 创伤性,全身因素，过度疲劳，受寒受湿，营养不良等引起全身抵抗力下降。全身的疾病如贫血，糖尿病，上呼吸道感染和急性传染病等。,病因学(etiology),1.窦源性感染：鼻窦之所以容易罹患炎症，重要原因之一在于其解剖学上的特殊性：,2.鼻源性疾病：急慢性鼻炎，鼻息肉，中鼻甲肥大，鼻中隔偏曲等,3.临近器官的感染病灶4.直接感染5.鼻腔填塞物留置过久6.鼻窦气压骤变，气压创伤性鼻窦炎 (baro-traumatic sinusitis)。7.血源性感染8.全身因素,致病菌： 多见化脓性球菌（主）如肺炎双球菌及溶血性链球菌、杆菌（次）如流感杆菌及变形杆菌、 近几年厌氧菌发病率比较高，注意混合感染,病理(pathology),1.初期为卡他期(catarrhal stage)血管扩张，粘膜水肿致浆液性渗出。2.化脓期(suppurative stage)上皮坏死脱落分泌物转为脓性。3.并发症期少数炎症可侵及骨质或经血道扩散引起骨髓炎或眶内、颅内并发症。,临床表现,1.全身症状： 因常继发上呼吸道感染或急性鼻炎，故原有症状加重，患者出现畏寒，发热，食欲减退及周身不适等。,临床表现,2 局部症状：（1）鼻塞(nasal obstruction)多为持续性鼻塞（2）多脓涕(mucopurulent rhinorrhea)可引起咽痒咳嗽等（3）头痛(rhinogenic headache) 或局部疼痛为本病最常见症状，机制是脓性分泌物及细菌毒素刺激和压迫神经末梢所致。,鼻窦源性头痛特点部位性： 前组鼻窦-位于头颅表面 后组鼻窦-位于头颅深部时间性：呈周期性 额窦炎-上午重，下午轻 上颌窦炎-晨起轻，午后重,检查与诊断,病史：急性鼻炎后症状加重（全身、局 部）检查： 1.鼻窦体表投影区检查：局部红肿压痛。 2.前后鼻镜检查：鼻道可见脓性分泌物 3.鼻内窥镜检查：中鼻道可见大量的脓性分泌物。 4. 影像学的检查：鼻窦CT显示粘膜增厚，窦内积脓。X线对诊断鼻窦炎的意义不大，现在临床已很少用。 5. 上颌窦的穿刺冲洗：为诊断治疗性穿刺。,鼻窦炎检查,鼻窥器检查,鼻内窥镜检查,中鼻道有脓,急性鼻窦炎检查,前 鼻 镜 像,后 鼻 镜 像,4.口腔检查：单侧鼻腔脓性分泌物恶臭， 应考虑牙源性上颌窦炎。 齿源性上颌窦炎查出病齿,5.鼻窦CT检查,6.上颌窦穿刺冲洗法,穿刺冲洗法,鉴别诊断,急性鼻炎血管神经性头痛,并发症,扁桃体炎喉炎中耳炎气管、支气管炎眶内、颅内并发症,由于诊断技术的进步和抗生素的广泛应用，近年来已较少见。,治 疗(treatment),原则：根除病因，通畅引流， 控制感染， 预防并发症。1.一般治疗：适当注意休息。2.控制感染：及时全身应用足量抗生素，这是最重要的治疗方法，以防转为慢性，避免产生并发症。对特异性体质者（变应性鼻炎，哮喘）全身应用抗变态反应药物。,3.局部治疗:血管收缩剂 糖皮质类固醇激素4.体位引流：引流出鼻窦内分泌物。,正确的滴鼻方法,5.物理疗法：局部热敷短波照射。6.上颌窦穿刺冲洗：生理盐水+激素+抗生素冲洗。于全身症状消退及局部炎症基本控制后进行。 此方法既有助于诊断，也可用于治疗. 注意方法、并发症以及注意事项,慢性鼻窦炎(Chronic Sinusitis),概述, 定义：急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致。故其病因和致病菌与急性鼻窦炎者相似。 特异性体质与本病关系密切。 也可慢性起病,如牙源性上颌窦炎。 真菌感染,病理(pathology),黏膜病理水肿、增厚、血管增生;淋巴细胞和浆细胞浸润;上皮纤毛脱落或鳞状化生以及息肉样变. 分泌腺管阻塞-囊性改变, 骨膜增厚或骨质被吸收-窦壁骨质疏松 或变薄. 黏膜纤维组织增生-血管阻塞和腺体萎 缩,进而黏膜萎缩.,临床表现,全身表现：轻重不等，时有时无，较常见者精神不振，易倦，头痛头晕，记忆力减退，注意力不集中等。,临床表现,局部症状：脓涕(mucopurulent rhinorrhea): 为粘液脓性或脓性涕，从前鼻孔擤 出，或经后鼻孔抽吸吐出，齿源性鼻 涕有腐臭味。鼻塞(nasal obstruction): 因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉样变、息肉形成，或分泌物潴留所致。,面部不适或头痛(headache) ：鼻源性头痛( rhinogenic headache)的特点伴鼻塞，流脓涕,嗅觉减退等症状。有一定的时间性与部位性,多为钝痛或隐痛、闷痛、无搏动性；白天加重，卧床休息减轻；休息、滴鼻药、通鼻，引流改善则头痛 减轻；咳嗽、低头弯腰、吸烟饮酒、情 绪激动时，头痛加重；,嗅觉障碍(olfactory disturbance)： 鼻粘膜肥厚的机械阻塞； 嗅区粘膜变性萎缩。 多为暂时性。视功能障碍：引起眶并发症所致。,检查及诊断,1.病史：有无浓涕头痛及鼻塞的病史 2.鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜 3.口腔和咽部检查 ：是否为牙原性鼻窦炎 4.鼻窦的影像学检查,CT（冠状位、轴位 ） 5.上颌窦穿刺冲洗,鼻窦炎检查,正常中鼻道,中鼻道有脓,慢性鼻窦炎检查,慢性鼻窦炎轴位CT,慢性鼻窦炎冠位CT,鉴别诊断,慢性非变应性鼻炎,治 疗(treatment),治疗原则： 慢性鼻-鼻窦炎首选药物治疗，无改善者可考虑手术治疗。 慢性鼻-鼻窦炎伴息肉或有解剖异常的首选手术治疗。但围手术期仍需药物治疗。,治 疗(treatment),(一)保守治疗1.消除病因2.药物治疗:减充血剂如苯麻滴鼻剂 抗组胺药物 局部类固醇激素药物 改善粘膜纤毛传输系统功能3.上颌窦冲洗：可每周一次，也可放置硅胶管，以便每日冲洗。,上颌窦穿刺冲洗法,4.置换法,用负压吸引法，使药液进入鼻窦，用于额窦炎、筛窦炎和蝶窦炎，尤其用于慢性全鼻窦炎的治疗，小儿鼻窦炎也有疗效。,(二)手术治疗 鼻腔手术：鼻中隔偏曲，泡性中鼻甲，中鼻道息肉，肥厚性鼻炎等。 鼻窦手术分：根治术（传统） 内窥镜鼻窦手术,鼻内镜手术 (nasal endoscopic surgery,NES),借助鼻内镜和其特殊的配套手术器械经鼻内进行鼻腔鼻窦、鼻颅底和鼻眼区域的外科技术。 内窥镜鼻窦手术(ESS)是近10年来鼻科领域最引人注目的进展，已成为治疗慢性鼻窦炎的发展趋势。,鼻内镜手术较之传统手术的优点,手术适应症,鼻腔手术鼻窦手术鼻咽部,鼻颅底及鼻眼相邻结构和器官手术,功能性鼻内镜鼻窦手术的基本原理:,重建窦口鼻道复和体(ostiomeatal omplex) 的通气和引流功能. 即以筛漏斗为中心的邻近区域，包括中鼻甲、钩突、半月裂、筛泡、鼻丘以及上颌窦自然开口和鼻囟门等， 恢复鼻窦黏膜的纤毛清除功能,鼻内镜手术的基本术式： 1、Messerklinger术式2、Wigand术式,切除钩突,扩大窦口,上颌窦内囊肿,鼻中隔矫正,切除鼻息肉,眶并发症颅内并发症大出血其他轻微并发症,鼻内镜手术的并发症,影像引导定位手术（导航手术） image-guided surgery,鼻鼻窦恶性肿瘤(Nose and Sinuses malignant tumor),概述,恶性肿瘤包括鼻腔的恶性肿瘤和鼻窦的恶性肿瘤，鼻腔的恶性肿瘤多继发鼻窦的恶性肿瘤的直接扩散，原发鼻腔的较少见。 都统称为鼻-鼻窦恶性肿瘤。,概述,鼻-前颅底恶性肿瘤中，鼻-鼻窦恶性肿瘤最常见，其中，上颌窦恶性肿瘤发病率最高，筛窦次之。,好发年龄: 癌-40至60岁， 肉瘤-多见于青年人， 男性多于女性。病理: 在鼻-鼻窦癌中，鳞状细胞癌最 为多见，常见于上颌窦， 腺癌次之，多见于筛窦。 在肉瘤中，以恶性淋巴瘤最为 多见。,病因(etiology),长期慢性炎症刺激：可使鼻窦粘膜上皮大面积鳞状上皮化生，如慢性鼻-鼻窦炎等；经常接触致癌物质：如镍、砷、铬及 其化合物；良性肿瘤恶变：如鼻息肉、内翻性乳 头状瘤反复发作、鼻硬结病、混合瘤 等放射性物质：良性的鼻窦病变而行放疗者，若干年后有可能诱发恶性肿瘤。,上颌窦癌(carcinoma of maxillary sinus),早期症状:单侧脓血鼻涕：晚期可有恶臭味。单侧面颊部疼痛或麻木感：侵犯眶 下神经所致。单侧鼻塞：多为进行性。单侧上列磨牙疼痛或松动：侵及牙 槽所致。,晚期肿瘤侵及临近器官,晚期症状, 面颊部隆起 眼部症状：溢泪，眼球突出。 硬腭隆起 侵入翼腭窝和翼内肌：张口困难 颅底扩展：头痛 颈淋巴结转移,上颌窦或筛窦癌,上颌窦癌侵犯硬腭,检查及诊断,由于因解剖位置深，早期常无明显临床表现，多数患者就诊时鼻腔鼻窦常合并出现，故诊断较难，容易误诊。1.病史2.鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜可见菜花样的新生物表面有溃疡和坏死，易出血。3.肿瘤组织活检及鼻窦穿刺细胞涂片 病理学检查4.鼻窦CT或MRI检查。5.手术探查,鉴别诊断,鼻腔鼻窦各种囊肿鼻窦良性出血性新生物鼻窦真菌病上颌骨骨纤维异常增殖征,治疗