泌尿感染的诊断与治疗

2006.04.01,泌尿系感染的诊断与治疗,肾内科 彭立人首都医科大学附属北京朝阳医院,2006.04.01,概述,尿路感染（UTI）是指尿路内微生物繁殖引起的炎症。根据感染部位将UTI分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者为膀胱炎及尿道炎,2006.04.01,概述,根据有无尿路功能上或解剖上的异常，又可将UTI分为复杂性及非复杂性两种，前者是指伴有尿路梗阻、结石、先天畸形或膀胱输尿管反流等解剖或功能异常的UTI，或在慢性肾脏实质疾病基础上发生的UTI，后者则无上述情况,2006.04.01,急性下尿路感染,下尿路感染最常见的致病菌为大肠杆菌，部分年轻女性为凝固酶阴性的葡萄球菌。此外，其他细菌、真菌、沙眼衣原体、某些病毒或寄生虫也可引起下尿路感染下尿路感染主要由微生物上行感染引起，女性性生活后（尤其伴有妇科炎症疾病者）及男性前列腺肥大患者易于发生UTI,2006.04.01,临床及实验室表现,患者主要表现为膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿痛（从排尿时轻度烧灼感到明显疼痛），重时伴随出现肉眼血尿及低热（常低于38.5）化验血白细胞常正常，而尿中白细胞增多，可伴血尿。尿液涂片染色及尿培养常可发现相应致病微生物,2006.04.01,诊断及鉴别诊断,诊断下尿路感染需依据实验室检查及临床表现清洁中段尿细菌定量培养，菌落数105/ml清洁中段尿离心,尿沉渣白细胞数10个/HP，或有尿路感染症状。具备上述两条即可确诊,2006.04.01,诊断及鉴别诊断,如无则应复查尿培养菌落计数，如仍105/ml，且两次的细菌相同，可以确诊或做膀胱穿刺尿培养有细菌生长即可确诊无条件做尿培养时，可于治疗前取清洁中段尿离心，尿沉渣革兰染色找细菌，如1个细菌/油镜视野，结合临床可确诊,2006.04.01,诊断及鉴别诊断,尿培养细菌数在104105个/ ml之间时，应复查，如仍为104105个/ ml，需结合临床或做膀胱穿刺尿培养来确诊,2006.04.01,鉴别诊断,急性上、下尿路感染要认真鉴别，因为两者治疗方案完全不同可根据临床表现和实验室检查来对UTI进行定位,2006.04.01,鉴别诊断,虽然两者均有尿路刺激症如尿频、尿急及尿痛，但是，急性肾盂肾炎时患者常有寒战、高热（常在38.5以上），并有患侧腰痛及脊肋角叩击痛，而急性下尿路感染病人却无发热或仅低热，而无腰痛及叩击痛,2006.04.01,鉴别诊断,实验室检查可做抗体包裹细菌实验，用免疫荧光技术检查尿沉渣中细菌有无人IgG包裹，阳性提示细菌来自上尿路，阴性提示下尿路感染，该方法简便、迅速、无损伤。但是，由于有一定假阳性及假阴性，具体分析结果时要注意此外，如果尿沉渣镜检能发现白细胞管型或细菌管型即支持急性肾盂肾炎,2006.04.01,鉴别诊断,急性下尿路感染还应与无菌性尿频排尿不适综合征鉴别此综合征常发生于曾有过UTI病史的中年妇女，尤其是伴有神经衰弱者。患者常诉尿频、尿急及排尿不适，但是，并无明显尿痛及低热，反复做尿常规化验（注意妇女一定要冲洗会阴后留中段尿标本送检，需避免白带污染出现假阳性结果）及尿微生物检查均阴性，故不难鉴别,2006.04.01,治 疗,急性非复杂性膀胱炎 此感染仅限于膀胱，不伴尿路功能和（或）解剖异常，所以用抗生素治疗时局部易达到有效药物浓度，病变易于治愈。对此病的治疗目标是：清除下尿路浅表粘膜的感染清除来自阴道或消化道的尿路病原体,2006.04.01,治 疗,单剂疗法： 一次顿服较大剂量的抗生素，如复方新诺明6片，或羟氨苄青霉素3g，或氧氟沙星0。6g，其优点是对绝大多数患者疗效佳，方法简便，费用低，不良反应少，产生耐药菌株少,2006.04.01,治 疗,但该方法对清除来自阴道或肠道菌群的尿路病原菌疗效不如3天疗法好，较易复发。且单剂疗法不适用于上尿路感染、复杂性UTI、糖尿病、妊娠妇女、机体抵抗力低下及男性患者,2006.04.01,治 疗,3天疗法： 现在不少医师推荐使用3天疗法，与单剂疗法相比此疗法能减少复发率。可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素类及头孢菌素类药物治疗。治疗结束1周后病人应进行复查，根据有无症状及尿培养结果再决定是否进一步治疗,2006.04.01,治 疗,再发性尿路感染 包括复发性感染及重新感染。复发是指经过短期完全治疗后，又重新出现相同微生物感染，通常发生在肾脏或前列腺内的感染,2006.04.01,治 疗,重新感染是指感染已彻底根除，又有不同的致病菌再次侵入引起新的感染。80%以上的再发是由于重新感染所致，而重新感染者常为膀胱炎,2006.04.01,治 疗,再发的治疗方法与药物选择可与首次发作时相同。但如反复发作，还可选用不良反应小、低剂量有效、及价格适宜的药物进行长程抑菌疗法，即每晚睡前排尿后口服1次剂量抗菌药，剂量为每日剂量的1/31/2，治疗6个月，如果再发，可再治疗12年或更长,2006.04.01,治 疗,治疗UTI时，应嘱患者多饮水、勤排尿，女性患者应在月经、妊娠和产褥期注意会阴部清洁，若由性生活导致的反复发作性UTI，可嘱性交后排尿并口服单剂量抗生素预防,2006.04.01,急性肾盂肾炎（急性上尿路感染）,临床上将有严重菌尿伴有寒战、高热、腰痛和脊肋角叩痛的一组综合征，认做是急性肾脏感染的表现，称之为急性肾盂肾炎APN是肾实质的感染性炎症，病变不仅限于肾盂，在一部分APN患者的肾组织内可有瘢痕形成，此是目前诊断急性肾盂肾炎的一个比较明确的依据这种表现尤见于糖尿病和膀胱输尿管反流的APN患者,2006.04.01,非复杂性急性肾盂肾炎,非复杂性APN指发生于泌尿系统的结构功能正常而又无糖尿病、镰状红细胞性贫血和免疫功能低下等合并症患者的急性肾盂肾炎,2006.04.01,非复杂性急性肾盂肾炎,绝大多数非复杂性APN由大肠杆菌引起，其次为葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌和奇异变形杆菌，而肠球菌则较少报道,2006.04.01,非复杂性急性肾盂肾炎,治疗上，虽然经验治疗十分有效，但治疗前做细菌培养和药敏试验仍有重要意义对轻症APN，可予口服抗生素治疗，首选复方新诺明（TMP-SMZ）或喹诺酮类药物。对TMP/SMZ耐药的细菌可使用呋喃妥因或磷霉素治疗。如果是G菌感染，则用羟氨苄青霉素或羟氨苄青霉素-舒巴坦,2006.04.01,非复杂性急性肾盂肾炎,对重症APN（高热、外周血白细胞上升、恶心、呕吐、脱水等）应住院治疗并肠外给药常用的抗生素有氨基糖甙类、喹诺酮类和B-内酰胺类。由于庆大霉素的耳、肾毒性较大，多选用奈替米星。阿米卡星来用于治疗,2006.04.01,非复杂性急性肾盂肾炎,无论患者的肾功能如何，首剂都要用足负荷量，维持量可根据内生肌酐清除率来调整。在总量相同的情况下，每日1次大剂量的给药方式与每日分次给药同样有效，且可减少氨基糖苷类的毒副作用,2006.04.01,非复杂性急性肾盂肾炎,喹诺酮类药物应用也十分广泛。新一代的喹诺酮类药物（如环丙沙星、洛美沙星）可先肠外给药，通常2448小时后患者症状会有改善，随即改用口服药，这一方法可使住院时间缩短，节省费用,2006.04.01,非复杂性急性肾盂肾炎,B-内酰胺类抗生素包括第三、四代的头孢菌素、半合成青霉素、氨曲南等，其应用亦很广范肠球菌感染，建议使用羟氨苄青霉素-舒巴坦，如果是耐甲氧西林的肠球菌则必须使用万古霉素,2006.04.01,非复杂性急性肾盂肾炎,通常一种抗生素已经足够，但严重时也可将喹诺酮类或氨基糖苷类和羟氨苄青霉素合用，或将头孢菌素和氨基糖苷类合用，以加强疗效,2006.04.01,非复杂性急性肾盂肾炎,非复杂性APN的疗程是714天。理想的随访时间是治疗后的1014天，无论症状轻重所有的APN患者都应随访中段尿培养,2006.04.01,非复杂性急性肾盂肾炎,如果APN治疗后第6周，中段尿培养仍为阴性，则可认为原来的感染已治愈。如果经5天的口服或肠外抗生素治疗无效，或短期内复发、再发者以及为少见病原菌感染者，均应做影像学方面的检查，以排除尿路畸形、梗阻和功能障碍等方面的因素，作针对性的治疗,2006.04.01,复杂性急性肾盂肾炎,是指其发生与泌尿系统的结构、功能异常或与患者的免疫状况、合并症等相关联的急性肾盂肾炎复杂性急性肾盂肾炎与非复杂性急性肾盂肾炎的临床表现并无明显的差别，但通常认为前者症状较重，且尿中可出现白细胞管型或细菌管型，这对诊断极有价值。病原菌以大肠杆菌为主,2006.04.01,复杂性急性肾盂肾炎,对以下三组特殊人群的急性肾盂肾炎的处理发生于孕妇的APN怀孕本身并不会导致菌尿，菌尿通常发生于怀孕之前，与性生活有关妊娠期间使用某些抗生素会对胎儿造成严重影响，如：磺胺药可进入胎盘，干扰胆红素和白蛋白的结合，增加核黄疸的危险性,2006.04.01,复杂性急性肾盂肾炎,四环素可沉积在牙齿和骨中造成牙齿发育不良和褪色；甲氧苄啶（TMP）阻碍叶酸的合成，影响妊娠早期神经管的发育；氨基糖甙类药物可引起第8对颅神经的损害，喹诺酮类药物可引起胎儿关节软骨的病变，因此均不能在妊娠期间使用,2006.04.01,复杂性急性肾盂肾炎,某些新药，还缺乏足够的临床实践来评价其安全性。怀孕期间的APN，现建议使用第二、三代头孢菌素和氨苄青霉素，疗程为714天近年来，为了减少对胎儿影响和耐药菌的产生，有人将疗程缩短到5天、3天，甚至主张单剂治疗。如果在怀孕期间反复出现菌尿建议每晚服呋喃妥因50mg直至分娩,2006.04.01,复杂性急性肾盂肾炎,发生于糖尿病患者的APN女性糖尿病患者中尿菌阳性者比非糖尿病患者多，而男性患者中却没有此不同。许多因素可使糖尿病患者易于发生泌尿系感染，包括自主神经病变使膀胱排空延迟，宿主的防御功能损害。糖尿病病程的长短和并发症的存在，与糖尿病泌尿系感染的发生频率有关,2006.04.01,复杂性急性肾盂肾炎,大肠杆菌是主要的病原菌，其次是B族链球菌。另外糖尿病患者容易发生真菌感染。抗生素的选择与其他非糖尿病患者一样，但建议用足14天的疗程，最好先静脉用头孢菌素两天,2006.04.01,复杂性急性肾盂肾炎,如果复发，疗程应延长6周，并做影像学检查。如果为真菌感染，治疗应更加积极，用抗真菌药冲洗肾孟，口服或肠外使用抗真菌药物,2006.04.01,复杂性急性肾盂肾炎,发生于男性的APN 男性或男婴的APN大多数是复杂性APN，患者往往有尿路形态学异常，曾有过尿路手术或近日插过导尿管对所有APN的男性患者均应做影像学检查，以排除尿路形态和功能上的异常。短期反复发生的同一病原菌或少见病原菌的感染，强烈提示这种异常的存在,2006.04.01,复杂性急性肾盂肾炎,由于男性很少有中段尿的污染，所以102103/ml的菌落计数已能够说明感染的存在。大肠杆菌和其他肠杆菌是主要的病原菌，对性生活活跃的男性，肠球菌、奈瑟球菌和沙眼衣原体也十分常见。治疗失败常提示有耐药菌的感染、解剖结构的异常或尿路中存在未知感染灶,2006.04.01,慢性肾孟肾炎,慢性肾孟肾炎本身具有比较独特的病理改变，若尿路感染持续反复发作超过半年以上，同时伴有肾小管间质持续性功能和结构的改变，即可诊断为慢性肾孟肾炎,2006.04.01,慢性肾孟肾炎,肾小管间质的功能受到损害后，表现为多尿、夜尿增多、尿比重下降、失钠、脱水、肾小管酸中毒（肾小管排酸障碍），并可有肾性糖尿和氨基酸尿等,2006.04.01,慢性肾孟肾炎,而结构的改变主要指肾脏瘢痕形成，瘢痕收缩使肾脏表面相应部位凹陷，造成肾脏外形不规则或表面凹凸不平，两肾大小不一；而肾脏表现凹凸不平、两肾大小不一、和肾盂、肾盏扩张或变型即是慢性肾盂炎的特征性病理表现,2006.04.01,尿路感染演变成慢性肾盂肾炎的原因,尿路具有抵抗微生物感染的能力，其中最重要的是尿液的冲刷作用。如果这种作用受到削弱，感染难以控制或迁延不愈，最终导致肾脏永久性损害,2006.04.01,尿路感染演变成慢性肾盂肾炎的原因,削弱尿路抵抗力的因素称为复杂因素，以膀胱输尿管反流和尿路梗阻最常见复杂性尿路感染最常见的致病菌为大肠杆菌，但耐药性比较强，其他常见的致病菌包括铜绿假单孢菌、变型杆菌、奇异杆菌和肺炎克雷白杆菌这些细菌耐药性强，一般抗生素不容易彻底清除，也是导致尿路感染 迁延的原因之一,2006.04.01,特征性表现,慢性肾盂肾炎与其他慢性肾间质肾炎的表现相似，主要包括：感染的表现肾间质损害的表现,2006.04.01,特征性表现,感染的症状并不太明显，仅有轻度尿频-排尿不适、腰痛、腹痛、无症状细菌尿或间歇性低热,2006.04.01,特征性表现,肾间质损害的表现却较突出，包括高血压、失钠、多尿和夜尿、尿比重或渗透下降、脱水等，并易发生酸中毒和高钾血症,2006.04.01,特征性表现,慢性肾盂肾炎，尿蛋白量通常不超过1g/24h，若多则提示预后不良。发现瘢痕对慢性肾盂肾炎具有特征性的诊断意义,2006.04.01,治疗注意事项,慢性尿路感染反复发作、迁延不愈的原因是有复杂因素（梗阻或反流）和耐药细菌的存在，因此，应注意寻找复杂因素并去除,2006.04.01,治疗注意事项,抗生素的使用主要遵循下列原则：仅治疗有症状的细菌尿，因无症状菌尿往往治疗无效使用抗生素前最好行清洁中段尿培养，根据药敏结果选用抗生素，如确需在培养出结果前用药，应选用广谱和耐酶的抗生素,2006.04.01,治疗注意事项,重症可用氨苄青霉素加氨基糖苷类、亚胺培南西拉司丁钠；轻者可用复方新诺明、喹诺酮类或加B-内酰胺酶抑制剂的青霉素口服,2006.04.01,治疗注意事项,切忌盲目使用抗生素而不注意去除复杂因素如能去除复杂因素，可以采用较长疗程的抗生素（4周或6周），以期达到彻底清除细菌的目的但若短期内不能将复杂因素去除，则采用短程抗菌治疗控制症状比较合适,2006.04.01,治疗注意事项,感染较严重者（如高热和菌血症）常需联合用药和静脉用药。如不能清除细菌而尿路感染反复急性发作，可考虑采用低剂量长疗程的抑菌疗法，以保护肾脏,2006.04.01,无菌性尿频排尿不适综合征,急性膀胱刺激症，是一组常见的与尿路感染有关的综合征，即尿频、尿急、尿痛或排尿不适，膀胱区疼痛将患有急性膀胱刺激症的妇女分为二组：一组患者确有尿路感染，约占70%，尿检有脓尿和真性尿路感染而另约有30%患者，尿检既无脓尿，也无细菌尿，其病因未明,2006.04.01,无菌性尿频排尿不适综合征,对这些仅有膀胱刺激症，而无脓尿及细菌尿的患者，诊断为无菌性尿频排尿不适综合征,2006.04.01,无菌性尿频排尿不适综合征,无菌性尿频排尿不适综合征在临床上很常见，多发于中年妇女，尿频常较排尿不适的表现更为突出，常被基层医院误诊为尿路感染，有长期使用抗生素而无效的病史,2006.04.01,无菌性尿频排尿不适综合征,对于出现尿频、尿急、尿痛或排尿不适，膀胱区疼痛等症状的患者，不要轻易得出尿路感染的结论,2006.04.01,无菌性尿频排尿不适综合征,临床诊断，鉴别诊断步骤如下：首先应作相应的检查，确实排除是否存在尿路普通细菌、结核菌、厌氧菌和真菌的感染,2006.04.01,无菌性尿频排尿不适综合征,然后应确定有无尿路衣原体及支原体的感染 ，这些患者尿中常有白细胞，服用四环素有效，其诊断不难如能依次除外上述病变，则可诊断为非微生物引起的尿频排尿不适综合征,2006.04.01,无菌性尿频排尿不适综合征,无菌性尿频排尿不适综合征病因尚不明了。有人认为可能与尿路局部刺激或过敏有关外用避孕药或工具洗浴液除臭喷雾剂等也可能是尿路动力学功能异常，特别是与逼尿肌和括约肌的共济失调有关,2006.04.01,无菌性尿频排尿不适综合征,这些患者中大部分患有焦虑性神经官能症多有明显的心理因素，当注意力分散时，尿频的症