职业健康监护技术规范各论李忠信616

职业健康监护技术规范各论,山西省第二人民医院山西省职业病医院李忠信2012.6,2,主讲内容,5.1 铅及其无机化合物5.19 苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行）5.32 氮氧化物5.37 一氧化碳,铅及其无机化合物,3,铅及其无机化合物,铅矿开采、冶炼蓄电池行业制造含铅耐腐蚀化工设备、构件、管道交通运输行业（火车轴承挂瓦、桥梁工程、船舶制造与拆修）制造放射线防护材料印刷行业电力与电子行业（电缆制造、压电陶瓷、电子显像管、保险丝）军火工业（子弹的制造、射击实验）化工行业 制造各种铅化合物过程中接触铅食品行业 罐头生产,常见职业性铅接触行业：,铅及其无机化合物,4,与铅化合物接触的行业：,油漆、颜料行业（铅白、铅丹等）塑料行业（碱式硫酸铅、硬脂酸铅）橡胶行业（氧化铅、硫化铅等）农药行业（砷酸铅）军火工业（叠氮化铅）玻璃、景泰蓝、陶瓷工业（氧化铅、硅酸铅等）自来水与暖气管道的连接（铅白）,铅及其无机化合物,5,铅对全身各系统和器官均有毒性作用。主要累及造血、神经、消化等系统。,铅及其无机化合物,6,1.对造血系统的影响,临床呈轻度贫血，属低色素性正常细胞型，白细胞和血小板无明显异常。 （1）影响血红蛋白的合成 卟啉是血红蛋白合成过程的中间物，血红蛋白合成过程受到一系列巯基酶的作用，而铅对一系列酶有抑制作用。 卟啉代谢障碍是铅中毒机制中重要和较早的变化之一。,铅及其无机化合物,7,1.对造血系统的影响,（2）溶血铅可抑制红细胞膜Na+, K+ - ATP酶的活性，使红细胞内K+逸出，致细胞膜崩溃而溶血。急性铅中毒时溶血作用较明显；慢性铅中毒时以影响卟啉代谢为主，溶血作用并不重要。,铅及其无机化合物,8,2.对神经系统的影响,（1）卟啉代谢障碍引致-氨基-r-酮戊酸（ALA）增多，由于ALA与r-氨基丁酸（GABA）化学结构相似，产生竞争性抑制作用，引起神经行为学改变。（2）干扰血红素合成，可导致脑内细胞色素C浓度降低，影响氧化磷酸化过程，干扰神经细胞的代谢。（3）干扰钙对神经递质（乙酰胆碱）的释放。,铅及其无机化合物,9,3.对消化系统的影响,分泌运动障碍，表现为食欲不振、腹胀、便秘、恶心、腹部不定部位的隐痛、口内金属味。抑制肠壁碱性磷酸酶和ATP酶的活性，使平滑肌痉挛，引起腹绞痛。,铅及其无机化合物,10,5.1.1 上岗前职业健康检查,5.1.1.1目标疾病 职业禁忌证: (1)贫血 (2)血卟啉病 (3)多发性周围神经病5.1.1.2检查内容 （1）症状询问 重点询问神经系统和贫血症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆减退、四肢麻木等 （2）体格检查 a.内科常规检查 b.神经系统常规检查 （3）实验室和其他检查 a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血清ALT b.选检项目 血铅或尿铅、血ZPP（红细胞锌原卟啉）或FEP（红细胞内原卟啉）,铅及其无机化合物,11,职业禁忌证,是指劳动者从事特定职业或接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或病理状态。要点 劳动者自身的特异性，对危害因素反应强烈；危害因素对劳动者原有疾病有加重的可能；危害因素诱发劳动者出现病理状态从而危及他人；对子代的影响。,铅及其无机化合物,12,贫血,是指外周血中单位容积内血红蛋白（Hb)的量，红细胞（RBC)数及（或）血细胞比容（Hct)低于正常参考值。贫血是一种症状而不是具体的疾病，许多疾病都可伴有贫血。国内诊断贫血的标准： 在海平面地区，成人男性Hb低于120g/L,成人女性Hb低于110g/L,孕妇Hb低于100g/L。,铅及其无机化合物,13,贫血,贫血按严重程度可分为： 极重度贫血 Hb量低于或等于30g/L 重度贫血 Hb量在31- 60g/L 中度贫血 Hb量大于61- 90g/L 轻度贫血 Hb量在大于90g/L与低于正常参考值的下限之间,铅及其无机化合物,14,贫血,须注意Hb测定的标准化和采血部位，指端血、耳垂血、静脉血其测定值可略有不同。WHO规定的标准方法为静脉氧化高铁Hb法。Hb正常值的个体差异较大；此外血浆容量的生理和病理变化也影响贫血的诊断。,铅及其无机化合物,15,血卟啉病,迄今原因未明的罕见代谢病，其主要病理生理为体内卟啉代谢紊乱，卟啉的产生和排泄增多，临床表现：皮肤、腹部及神经系三大症群。皮肤症群 主要由光线引起腹部症群 特征为急腹痛，可伴恶心、呕吐， 部位不定，时限可长可短神经精神症群 周围神经病变：下肢疼痛，感觉异常，手足垂症，有时四 肢瘫痪脑部症状：呃逆、吞咽困难、声音嘶哑、惊厥、昏迷精神症状：神经衰弱，精神失常（幻觉、抑郁、狂躁）卟胆原测验阳性是一些卟啉病类型的特征。,铅及其无机化合物,16,多发性周围神经病,是指各种病因引起的全身多数周围神经的对称性损害，主要表现为四肢远端呈手套、短袜型分布的感觉障碍，运动和营养功能受损。起病时感觉障碍多为手指或足趾的疼痛或发麻, 呈对称的手套及短袜型的典型分布。运动障碍首先是肌力减退，肌张力减低。腱反射减低或消失。由远及近，从手指手腕肘。营养功能障碍表现为皮肤发凉、甲松脆、出汗过多或无汗等。,铅及其无机化合物,17,多发性周围神经病,感染 伴发或继发于各种急性和慢性感染（如菌痢、麻疹、感冒）等中毒 药物（呋喃类药物、异菸肼）、化学品（一氧化碳、甲醇）、金属（铅、砷、铊）代谢及内分泌障碍（糖尿病、甲减、尿毒症）结缔组织疾病（红斑性狼疮、风湿样关节炎）营养障碍（慢性酒精中毒、胃肠道慢性疾病）遗传,铅及其无机化合物,18,附录B(规范性）,B4 内科常规检查方法4.1 皮肤黏膜4.2 浅表淋巴结4.3 甲状腺4.4 呼吸系统4.5 心血管系统4.6 消化系统,铅及其无机化合物,19,附录B(规范性）,B5 神经系统检查方法5.1 浅感觉检查5.2 深感觉检查5.3 神经反射检查 浅、深、跟腱、膝、病理5.4 运动功能检查,铅及其无机化合物,20,5.1.2 在岗期间职业健康检查,5.1.2.1 目标疾病（1）职业病： 职业性慢性铅中毒（见GBZ37)（2）职业禁忌证：同上岗前5.1.2.2检查内容（1）症状询问 重点询问神经系统和消化系统症状。如：头痛、头晕、乏力、失眠、烦躁、多梦、记忆力减退、四肢麻木、腹痛、食欲减退、便秘等（2）体格检查 a.内科常规检查 b.神经系统常规检查（3）实验室和其他检查 a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血铅或尿铅 b.选检项目 尿 ALA、血ZPP或FEP、血清ALT、神经-肌电图5.1.2.3健康检查周期 1年,铅及其无机化合物,21,慢性铅中毒,神经系统表现：头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、健忘消化系统表现：铅线，食欲不振、腹胀、便秘、恶心，腹部不定部位的隐痛，口内金属味，腹绞痛造血系统表现：轻度贫血，网织红细胞和点彩红细胞增加,铅及其无机化合物,22,小结与提示：,根据确切的职业史及以神经系统（中毒性周围神经病、中毒性脑病、铅麻痹）、消化系统（腹部隐痛、腹胀、便秘）、造血系统（贫血）为主的临床表现与有关实验室检查、参考作业环境调查，进行综合分析，同时排除其他原因引起的类似疾病。查尿铅建议用广口聚乙烯塑料瓶收集一次晨尿样约100ml,特别应注意在采样及检测过程中的污染问题。避免凭单项指标一次检验结果下结论。,铅及其无机化合物,23,5.1.3 离岗时职业健康检查,5.1.3.1 目标疾病 职业性慢性铅中毒5.1.3.2 检查内容 同在岗期间,苯,24,苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行）,是一种芳香族烃类化合物。不易分解，商品苯中混有甲苯、二甲苯、微量酚及二硫化碳等。属中等毒类。急性毒作用主要对中枢神经系统，慢性主要作用于造血组织。主要以蒸汽形态由呼吸道进入人体，皮肤仅可吸收少量，消化道吸收则很完全。,苯,25,苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行）,职业接触：苯由煤焦油提炼或石油裂解重整所得，苯的用途极广。主要用作油、脂、橡胶、树脂、油漆、喷漆和氯丁橡胶的溶剂及稀薄剂。制造各种化工产品，如苯乙烯、苯酚、合成洗涤剂、合成染料、化肥、炸药、农药等。,苯,26,5.19.1 上岗前职业健康检查,5.19.1.1 目标疾病 职业禁忌症： （1）血常规检出有如下异常者： 白细胞计数低于4.5X109/L; 血小板计数低于8X1010/L; 红细胞计数男性低于4X1012/L，女性低于3.5X1012/L或血红蛋白定量男性低于120g/L,女性低于110g/L （2）造血系统疾病如各种类型的贫血、白细胞减少症和粒细胞缺乏症、血红蛋白病、血液肿瘤以及凝血障碍疾病等； （3）脾功能亢进5.19.1.2 检查内容 （1）症状询问 重点询问头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、皮肤黏膜出血、月经异常等 （2）体格检查 内科常规检查 （3）实验室和其他检查 a.必检项目 血常规、尿常规、血清ALT、心电图 b.选检项目 溶血试验、肝脾B超,苯,27,血常规检出有如下异常者：,白细胞计数低于4.5X109/L;血小板计数低于8X1010/L;红细胞计数男性低于4X1012/L，女性低于3.5X1012/L或血红蛋白定量男性低于120g/L, 女性低于110g/L注：GBZ68-2008将第3条删除，不再作为“观察对象”的条件,苯,28,造血系统疾病,1.各种类型的贫血（参照铅部分）2.白细胞减少症和粒细胞缺乏症白细胞减少症：外周血白细胞计数4.0X109/L粒细胞缺乏症：外周血中性粒细胞绝对值低于0.5X109/L。多由药物或化学毒物通过免疫反应引起。,苯,29,造血系统疾病,3.血红蛋白病 血红蛋白是由亚铁血红素和珠蛋白合成的结合蛋白。血红蛋白病是由一组珠蛋白的生成障碍所引起的遗传性血液病，临床可表现为：溶血性贫血、高铁血红蛋白血症，或因血红蛋白氧亲和力增高或减低而引起的组织缺氧。 其要害是溶血，表现为贫血。,苯,30,造血系统疾病,4.血液肿瘤（1）白血病是一组造血干细胞的克隆性恶性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，正常血细胞生成减少。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。临床表现可有贫血、发热、出血、器官和组织浸润的表现。诊断需依靠临床表现、血象和骨髓象特点综合判定。,苯,31,造血系统疾病,（2）多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨质疏松甚至溶骨性破坏，骨痛常为早期主要症状，疼痛部位多在骶部，其次是胸廓和肢体。肾功能损害为重要表现之一，有蛋白尿、管型尿、甚至急性肾衰竭。并引发贫血。易感染是首发表现，也是致死的第一位原因。,苯,32,造血系统疾病,（3）淋巴瘤是免疫系统的恶性肿瘤，通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，可发生在身体的任何部位。共同的临床表现是无痛性的进行性淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。组织病理学上分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。,苯,33,造血系统疾病,5.凝血功能障碍性疾病（1）血友病是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病。出血多为自发性或轻度外伤后出血不止，且具有下列特征：生之具有、伴随终生；常表现为软组织或深部肌肉内血肿；负重关节反复出血。,苯,34,造血系统疾病,（2）维生素K缺乏症是一种获得性复合性出血性疾病。临床表现主要为出血，呈皮肤、黏膜及内脏轻、中度出血，同时存在引起维生素K缺乏的基础疾病，用维生素K治疗有效。致病原因主要是：摄入不足、肝脏疾病、口服维生素K拮抗剂。,苯,35,脾功能亢进,是一种综合征。脾大、血细胞减少及骨髓增生是脾亢特征性的临床表现。早期以白细胞及血小板减少为主，重度脾亢时可出现三系明显减少。脾的主要功能为过滤血液，使血液净化保证循环中血细胞的质量，脾还有一定的储血作用，循环中大部分中性粒细胞及1/3血小板储存在脾中。,苯,36,5.19.2 在岗期间职业健康检查,5.19.2.1 目标疾病 （1）职业病 职业性慢性苯中毒（见GBZ68) 职业性苯所致白血病（见GBZ94) （2）职业禁忌证 脾功能亢进5.19.2.2 检查内容 （1）症状询问 重点询问神经系统和血液系统症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、皮肤黏膜出血、月经异常等 （2）体格检查 内科常规检查 （3）实验室和其他检查 a.必检项目 血常规（注意细胞形态及分类）、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超 b.选检项目 尿反-反粘糠酸测定、尿酚、骨髓穿侧、溶血试验,苯,37,5.19.2 在岗期间职业健康检查,5.19.2.3 复查 受检人员血液指标异常者，应1-2周复查1次，连续3次5.19.2.4 健康检查周期（1）劳动者接触苯浓度超过国家卫生标准：1年1次（2）劳动者接触苯浓度符合国家卫生标准：2年1次,苯,38,骨髓增生异常综合征,是一种造血干细胞克隆性疾病。骨髓出现病态性造血，由此形成的异常克隆细胞不能分化成熟，外周血呈全血细胞减少，骨髓象增生活跃。临床上患者主要表现贫血，常伴有出血和感染。患者多因与放射线、含苯有机溶剂密切接触及接受烷化剂类化疗药物有关。,苯,39,再生障碍性贫血,是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤、外周血全细胞减少为特征的疾病。临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。,苯,40,职业性苯所致白血病,苯作业累计接触工龄1年以上（含1年）潜伏期1年以上（含1年）需经细胞病理学检查确诊如有慢性苯中毒史者所患白血病即可诊断,苯,41,5.19.3 应急职业病健康检查,5.19.3.1目标疾病 职业性急性苯中毒（见GBZ68)/职业性急性甲苯中毒（见GBZ16)5.19.3.2 检查内容 （1）症状询问 重点询问头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁、步态蹒跚等酒醉样症状 （2）体格检查 a.内科常规检查 b.神经系统检查 常规检查及小脑功能 （3）实验室和其他检查 a.必检项目 血常规、尿常规、肝功能、心电图、肝脾B超 b.选检项目 尿反-反粘糠酸测定、尿酚、血苯,苯,42,急性苯中毒,以中枢神经系统障碍为主要表现，轻者有黏膜刺激症状，如流泪、咽痛、咳嗽及头痛、眩晕、步态不稳、神智恍惚，重者出现震颤、昏迷、强制性抽搐等，甚者可因呼吸中枢麻痹而死亡。急性中毒经积极抢救后恢复较好，很少有后遗症。,苯,43,5.19.4 离岗时职业健康检查,5.19.4.1 目标疾病（1）职业性慢性苯中毒（2）职业性苯所致白血病5.19.4.2 检查项目 同在岗期间,氮氧化物,44,氮 氧 化 物,包括多种化合物，其毒作用主要取决于环境中二氧化氮的存在，二氧化氮生物活性大，溶解度小，对上呼吸道黏膜刺激小，主要损害肺，并以肺水肿为主要病变。职业接触：制造硝酸，使用硝酸浸洗金属制造硝基炸药及硝基炸药爆炸含氮物质和硝酸燃烧电焊、氩弧焊、气割及电弧发光时产生氮氧化物汽车内燃机排出的废气中也含氮氧化物,氮氧化物,45,5.32.1 上岗前职业健康检查,5.32.1.1 目标疾病 职业禁忌证： （1）慢性阻塞性肺病 （2）支气管哮喘 （3）支气管扩张 （4）慢性间质性肺病5.32.1.2 检查内容 （1）症状询问 重点询问呼吸系统疾病史及相关症状 （2）体格检查 内科常规检查，重点检查呼吸系统 （3）实验室和其他检查 a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能 b.选检项目 肺弥散功能、胸部X射线检查,氮氧化物,46,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD包括:慢性支气管炎(气道黏液高分泌）、慢性细支气管炎（小气道疾病）和肺气肿（由于肺泡毁损导致气腔扩大）。临床表现为支气管炎型（紫肿型，BB型）和肺气肿型（红肿型，PP型）。肺功能检查是判断有无气流受限及诊断COPD的金标准。所以，应对有慢性咳嗽、咳痰和危险因素接触史的患者进行肺功能检查（需行支气管扩张试验）。,氮氧化物,47,支气管哮喘,是由嗜酸细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。是哮喘的本质。 这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄，是哮喘患者发生发展的重要因素。临床上表现反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作加剧。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。呈可逆性气流受阻。,氮氧化物,48,支气管扩张,是一组异质性疾病，最常见的原因是感染，其他因素如有毒气体吸入，胃酸反流或误吸，环境因素（烟草）等。临床表现为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和反复咯血。,氮氧化物,49,弥漫性肺疾病（DPD),这组疾病不仅累及肺间质，也累及腺泡的气腔结构，甚至可累及气道。DPD是一组疾病，其病因、发病机制、病理特征、治疗和预后有所不同，但临床表现、影像学改变和肺功能损害十分相似。主要临床症状是进行性加重的气急、低氧血症、限制性通气功能障碍，胸片显示两肺网状、结节状或磨玻璃状阴影，严重者可呈蜂窝样改变。,氮氧化物,50,5.32.2. 在岗期间职业健康检查,5.32.2.1 目标疾病 同上岗前5.32.2.2 检查内容 （1）症状询问 重点询问呼吸系统症状 （2）体格检查 内科常规检查，重点检查呼吸系统 （3）实验室和其他检查 a.必检项目 血常规、尿常规、胸部X射线检查、肺功能 b.选检项目 肺弥散功能5.32.2.3 健康检查周期 2年,氮氧化物,51,5.32.3 应急职业健康检查,5.32.3.1 目标疾病 职业性急性氮氧化物中毒（见GBZ15)5.32.3.2 检查内容 （1）症状询问 重点询问眼痛、羞明、流泪，胸闷、气急、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等呼吸系统症状及头痛、头晕、乏力、恶心等神经系统症状 （2）体格检查 a.内科常规检查 b.眼科检查 c.鼻及咽部检查 （3）实验室和其他检查 a.必检项目 血常规、尿常规、肝功能、心电图、胸部X射线检查 b.选检项目 血气分析,氮氧化物,52,急性氮氧化物中毒,急性氮氧化物中毒时，关键是防治肺水肿。如出现呼吸窘迫、咳嗽加剧、咳大量白色或粉红色泡沫痰、明显紫绀，说明肺水肿已形成，体检、X线胸片亦有相应表现，需积极治疗。但本病的特点是潜伏期较长，易出现迟发性肺水肿，因此对密切接触者应严密医学观察。迟发性阻塞性毛细支气管炎：在吸入氮氧化物气体后无明显急性中毒症状，或在肺水肿恢复阶段后2周左右突发咳嗽、胸闷、进行性呼吸困难、明显紫绀；两肺闻干湿啰音，X线胸片见两肺满布粟粒状阴影。,一氧化碳,53,一氧化碳,一氧化碳中毒的发病机制主要是因CO与Hb结合降低Hb的携氧能力，导致低氧血症和组织缺氧。CO与Hb的亲和力比O2与Hb的亲和力大250-300倍。CO与Hb一旦形成COHb后，其解离又比HbO2的解离慢3600倍，且COHb的存在还影响HbO2解离，阻碍O2的释放和传递。之后的研究证实：CO可直接引起细胞缺氧，并且在中毒机制中发挥重要作用。,一氧化碳,54,职业接触：,凡含碳的物质燃烧不完全时都可产生一氧化碳气体。冶金工业中炼焦、炼铁、锻冶、铸造和热处理；化学工业中合成氨、丙酮、光气、甲醇；矿井放炮、煤矿瓦斯爆炸；碳素、石墨电极制造，生产金属羰化物（羰基镍）；内燃机试车，生产使用含CO的可燃气体。,一氧化碳,55,5.37.1 上岗前职业健康检查,5.37.1.1 目标疾病 职业禁忌证： （1）中枢神经系统器质性疾病 （2）心肌病5.37.1.2 检查内容 （1）症状询问 重点询问有关中枢神经系统器质性疾病和心肌病的症状 （2）体格检查 a.内科常规检查 重点检查心血管 b.神经系统常规检查 （3）实验室和其他检查 必检项目 血常规、尿常规、心电图、血清ALT,一氧化碳,56,中枢神经系统器质性疾病,中枢神经系统对代谢的需求最高，因而对缺氧最为敏感。 1.动脉硬化性脑梗死 脑供应血管闭塞，由此产生血管供区脑功能损害和神经症状，损害的症状主要根据受累及的脑动脉的供血分布而定。动脉粥样硬化是最常见的病因。 2.脑栓塞 来自身体各部位的栓子阻塞了脑血管，造成动脉供血区的局灶性脑功能障碍。与脑梗死近似，但发病更快。心源性脑栓塞最多见。 3.原发性脑出血 临床表现依出血部位、累及范围及全身情况而定。 脑实质内出血，主要病因是高血压。,一氧化碳,57,4.帕金森病（震颤麻痹）以损害黑质纹状体通路为主的变性疾病。脑部炎症、药物和化学毒物中毒、血管性疾病、代谢障碍、肿瘤等均可造成与帕金森病类似的临床表现和病理改变。 临床表现：震颤：多自一侧手部先开始强直：肌张力增高，铅管样强直，齿轮样强直面具脸：面部表情活动少写字过小症：书写困难，字越写越小,中枢神经系统器质性疾病,一氧化碳,58,心肌病,是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病，不包括冠心病、高血压、瓣膜病和先天性心脏病所致的心肌病。根据病理