爱爱医资源-关于肛门直肠瘘的诊断与临床治疗经验-

关于肛门直肠瘘的诊断与临床治疗经验,成都中医药大学附属医院肛肠科曹吉勋,1、概述,肛管直肠因病理因素，形成的肛管直肠与肛门皮肤相通的一种异常通道，称为肛管直肠瘘，简称肛瘘。中医亦称痔瘘或肛漏。肛瘘一般由原发性内口，管道和继发性外口三部分组成。其特点，瘘管内口多数位于肛窦，管道穿过肛管直肠周围1-多个间隙组织，外口位于肛周皮肤，有脓性分泌物向外口流出。若外口闭合，而致局部红肿、热痛，继而在原外口处或附近重新溃破、流脓，形成复杂性肛瘘，经久不愈。日久可以恶变。,1.1 本病在我国约占肛肠疾病人数的1.67%-3.6%，国外约8%-25%。1.2 发病高峰年龄在20-40岁青壮年和乳婴时。男性多于女性，老年性激素分泌减少，肛瘘发病亦极少。说明性激素与肛腺功能有关。,2、病因病理,2.1 肛瘘与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段。前期为肛周脓肿、后期为肛瘘。因此，肛瘘是肛周脓肿自溃破或切开引流的后症。肛周脓肿成脓后，经肛周皮肤或经肛窦直肠粘膜溃破或切开引流。脓流充分引流后，脓腔随之逐渐缩小，脓腔壁结缔组织增生，使脓腔缩窄，形成直的管道或弯曲管道。2.2 肛瘘不能自愈的原因，有以下几种原因,2.2.1 内口和原发感染病灶继续存在。虽然脓肿自溃或切开引流，但原发的感染肛陷窝炎、肛腺病灶仍然存在。2.2.2 肠内容物继续进入瘘管。肠腔中粪便、肠液和气体继续进入瘘管，形成长期慢性炎症反复感染，使管壁结缔组织增生变厚，形成生理性防御、排毒纤维化管壁。2.2.3 引流不畅：瘘管多在不同高度穿过肛门括约肌，穿跨不同肛门直肠间隙，管道常弯曲狭窄等因素可造成肛门括约肌痉挛、收缩，妨碍管腔中脓液的引流不畅。,2.2.4 外口缩小，外口时闭时溃，脓腔引流不畅，脓液蓄积，可导致脓肿复发，并穿破皮肤形成新的支管和外口。2.2.5 肛瘘的组成：一般由内口、管道和外口三部分组成。2.2.5.1 内口：内口可以分为原发性内口和继发性内口两种。原发性内口约95%位于齿线平面以上的的肛陷窝内，常为原发性感染的肛隐窝，其中80%左右又发生在肛管后壁的正中线附近。其次发生肛管11-1点肛隐窝内。极少数发生在直肠下部或肛管其他部位。继发性内口，绝大部分是医源性的，最常见的原因是探针检查和手术操作不当造成。也有少数是由于感染扩散，脓液向直肠肛管内破溃所致。,2.2.5.2 瘘管：瘘管是连接内口和外口之间的管道，可分为主管、支管。主管：主管是指连接原发性内口和原发外口的管道。主管道穿过1个间隙的管道多为较直；主管道穿跨2个间隙的管道，多弯曲。支管：支管是主管与继发外口相连的管道。多因主管引流不畅，或外口闭合，再次形成脓肿，并向周围扩散，穿破肛周皮肤所致，反复发作可形成多个支管。若脓液在原发内口溃破，则形成内盲管。2.2.5.3 外口：外口是瘘管的脓液向肛周皮肤溢出的开口：有原发性外口和继发性外口两种。原发性外口是肛周脓肿首次自行破溃和切开引流所形成的溃脓口。继发性外口是肛瘘继发新的脓肿后外肛周皮肤的溃脓口，反复发作可形成多处外口。,3临床表现,3.1 流脓：脓流出的数量多少、性质与瘘管的长短、粗细，内口的大小等有关。新生成的肛瘘脓液较多，脓稠、味臭、色黄，以后逐渐减少，时有时无，为肛瘘的静止期；若局部肿胀，再度形成脓肿，封闭的外口再穿破，或形成另一新的外口，又出现脓液增多，为肛瘘活动期。肛瘘粗大者，有时粪便、气体、肠液从外口流出；粘膜下瘘内盲瘘，溃口多在肛缘或肛窦内，脓液常由肛门流出；结核性肛瘘，脓液多为清稀，呈米泔样，并带有干酪样坏死组织。,3.2 疼痛：若瘘管引流通畅，一般不感疼痛，仅感外口部位坠胀不适，行走时加重；若外口闭合，或引流不畅，脓液积聚，可出现局部胀痛或跳痛。若内口较大，粪便进入瘘管腔内，则有疼痛，排粪时疼痛加剧。3.3 瘙痒：肛周皮肤因分泌物的刺激，感觉潮湿，瘙痒，甚至引起肛周湿疹，出现皮肤丘疹，皮肤脱落，长期刺激可致皮肤增厚，苔癣样病变。3.4 全身症状：一般肛瘘常无全身症状，但复杂性肛瘘和结核性肛瘘，因病期长，常出现身体消瘦，贫血，排便不畅 ；若为急性炎症期，再次感染化脓特高位深部脓肿则易出现全身症状。,肛瘘在不同的发病阶段，有不同的临床表现：肛瘘静止期：内口暂时闭合，管道引流通畅，局部炎症消散，可以无任何症状或只有轻微不适。肛瘘活动期：因有感染不断从内口进入，管道引流不畅，持续的感染，肛瘘流脓较多，肛门潮湿，瘙痒等症状。,4、检查,4.1 望诊：关于肛瘘外口的数目、形态、位置和分泌物的鉴别诊断。4.1.1 外口的数目。如只有一个外口，一般是单纯性肛瘘；如有多个外口，则是复杂性肛瘘；最先穿破那个外口则是原发外口，原发外口常与主管道和内口相通；若有左右两个外口，中间有索状物相联者，常为蹄铁形肛瘘；若多个外口之间互不相通，应考虑为多发性肛瘘；多个外口呈蜂窝状，外口之间有隧道，皮肤色素沉着呈暗紫色，应考虑大汗腺感染性肛瘘。,4.1.2 外口形态：肛瘘外口肉芽向外高突者，一般瘘管深，时间长，多为肛门腺感染的肛瘘；若外口皮肤组织向外口内延伸，外口凹陷不见肉芽，多为囊肿性外口；若外口宽大凹陷，潜行性边缘，呈空壳样皮肤暗黑色，多为结核性肛瘘；若肛瘘外口呈蜂窜状，皮肤呈暗黑色，多为大汗腺感染性肛瘘。4.1.3 外口位置：因肛门直肠周围间隙组织的感染扩散，是沿肛门括约肌的走行及淋巴回流方向而蔓延的。故肛瘘的外口位置与瘘道的形成和内口的位置，有一定的规律性，如“索罗门定律”和“哥德索规则”。具体内容为病人取截,石位，经肛门中部画一横线，如外口在横线之前，距肛门缘不超过5cm，其管道较直，内口在相对应位置齿线上；如外口距肛门缘超过5cm或外口在横线之后，则管道多为弯曲向后，内口多位于后正中齿线上。一般外口距肛门近者，管道较浅；距肛门远者，管道也较深。这只是一般规律，临床所见常复杂多变，须进行全面检查、分析，才能准确定位。4.1.4 外口分泌物：脓液多面稠或号桃花脓，多为急性炎症和肛瘘活动期；若肛瘘脓液清浠或呈米泔样，多为结核杆菌感染。若肛瘘脓液白黄而奇臭，多为大肠杆菌感染；若肛瘘液呈透明胶冻样或呈咖啡色血性粘液，并有特殊恶臭，应考虑瘘管癌变。,4.2 触诊正确定位肛瘘之管道走行，内口位置，对肛瘘治疗有重要意义。4.2.1 肛瘘管道走行触诊用食指指从外口向肛缘方向触摸，轻按即触及明显索状物，说明瘘管较浅；重按才能触及索状物或摸触不着者，说明肛瘘较深。若指诊未发现索状条，可进行双合指诊。将食指缓缓插入肛内，拇指在外，用拇指和食指夹往外口附近皮肤及深层组织触摸，即可发现深部的索状物及肛管直肠环是否纤维化。,4.2.2 直肠指诊通过食指触觉来鉴别肛瘘位置、硬度，常可在齿线上方肛窦处，触及凹陷或凸起的内口及压痛点。内口是肛瘘的原发病灶，一般位于齿线上肛窦处，小而较隐蔽，一般肛瘘只有一个内口，少数有两个。肛腺感染引起的肛瘘，内口多在齿线上肛窦处；若损伤，外伤所致肛瘘，则内口可发生在肛管、直肠任何部位。,4.3 肛镜检查一般用双叶肛镜查找原发感染肛窦内口，该处一般可见粘膜充血、水肿、凹陷，凸起疤痕，有时可见脓液从内口溢出；若无脓液溢出，可以挤压管道或从外口注入双氧水或染色剂，可见有脓液、水、染色剂从内口处溢出。4.4 探针检查探针检查的目的在于弄清瘘管的行径、深浅、长短与肛门括约肌的关系及内口的位置等。,4.4.1 钩状探针检查：用双叶肛门镜张开肛门，可见内口所在肛窦红肿，变宽变深，用钩状探针，轻轻钩探，不难找到内口。4.4.2 球头探针检查：探查直瘘时，将探针从外口伸入，食指插入肛管内，指尖按在可疑内口处，探针从内口探出；但弯曲瘘管或复杂性肛瘘行径弯曲，探针不易通过，可改用银制细探针探查，不可用力太猛，以免造成假瘘管和假内口。,4.5 X线检查对复杂性肛瘘，反复多次手术者，病因不明，瘘管走行分支，内口位置不清者或疑为骶前囊肿，畸胎瘤，破溃的瘘或骨结核，克隆病，溃疡性结肠炎，骨盆性骨髓炎等并发的肛瘘可作X线检查。4.5.1 X线平片：骨盆部正侧位片，可以显示骨盆，尾骨及耻骨、骨质。若为骨结核或骨髓炎，可见骨质破坏，有脓腔，死骨片等；若为畸胎瘤，可见毛发、钙化点骨骼和牙齿等。,4.5.2 碘油造影：造影前，在直肠腔内插入橡腔管以作直肠肛门的口标记；用细导尿管或硅胶管，从外口缓缓插入瘘管内，直到有阻力为止，在外口硅胶管处作一金属环，以作标记，然后注入40%碘油或其它含碘造影剂，边注药边观察，满意时摄片。4.6 腔内B超探测法，有助于寻找管道，死腔和内口。4.7 病理检查和细菌培养，可帮助诊断和指导治疗,5、诊断,肛瘘诊断一般不难，根据病史症状结合局部检查常能确诊。5.1 病史：肛瘘患者往往有肛门直肠周围脓肿自溃或切开引流的病史。5.2 症状：肛周脓肿自溃或切开引流后，创口久治不愈，反复肿痛，流脓，伴有肛门潮湿瘙痒或大便不畅。,5.3 检查：肛周皮肤或臀部皮肤上有凹陷或凸起外口，压之有脓液溢出；触诊可扪及皮下索状物；若病变波及肛管直肠环，可扪及皮下条索状物；若瘘管较深，须用双合诊，可扪及索状物肿块；若病变波及肛管直肠环，可扪及肛管直肠环纤维化变硬；内口指诊，可扪及内口所在肛窦处有凹陷或凸起小硬结；肛镜下可见内口所在肛窦周围粘膜充血、水肿、肛窦变深变大，有时可见有脓液溢出。,6、治疗,肛瘘治疗方法很多，但应以手术治疗为主要手段。其他方法，多作为手术前后的辅助治疗。6.1 治疗原则,关于肛瘘的分类：肛瘘分类对于选择手术方式极为重要。因为标准不统一，目前肛瘘的分类方法很多。但由于多数分类不能说明肛瘘与肛门括约肌及周围组织的关系，又过于繁锁，对指导临床意义不大。目前国内仍通用1975年全国肛肠外科会议制订的肛瘘统一分类标准。它以外括约肌深部划线为标志，瘘管经过此线以上为高位，在此线以下为低位。（1）低位单纯性肛瘘：只有一个瘘管，并通过外括约肌深部以下，内口在肛窦附近。,（2）低位复杂性肛瘘：瘘管在外括约肌深部以下，有二个以上外口和瘘管者，内口在肛窦部位。（3）高位单纯性肛瘘：仅有一个瘘道，瘘管穿过外括约肌深部以上，内口位于肛窦部位。（4）高位复杂性肛瘘，有二个以上外口及瘘管有分支，其主管通过外括约肌深部以上，有一个或两个以上内口。在临床上，常以肛瘘的病理性质、高低位、单纯性与复杂性综合命名，如结核性低位复杂性肛瘘。,7、手术治疗,7.1 手术原则和注意事项7.1.1 准确寻找和处理内口。彻底清除感染的肛窦、肛腺、肛腺导管等原发病灶是根治肛瘘的关键。7.1.2 正确处理肛管直肠环与肛门括约肌这段瘘管的切断、挂线、控制等手法，是保持肛门生理功能的关键。,7.1.3 肛管直肠环已纤维化，可以直接作垂直切开；肛管直肠环未纤维化，应在肛管直肠环这段管道挂线使肌肉缓慢切断，周围组织也同时粘连固定，避免肌肉断端回缩，而出现肛门失禁。7.1.4 切断括约肌时，要使切口与括约肌纤维成垂直切断，忌斜行切断，以免损伤过多肌纤维；如需要同时切断二处，宜先切断一处，另一处挂线为佳。7.1.5 肛尾韧带可以纵行切开，不可横切断。如需横切断，则必须将切断的韧带断端重新缝合固定，避免造成肛门塌陷和肛门向前移位。,7.1.6 适当的缝合和充分的引流。瘘管切除或切开后内口和肛管这段瘘管的伤口一般不缝合，作开放引流。要求肛管内伤口小，外部伤口大，创面底小，口大，以保持引流通畅，使肉芽组织由伤口自底部向上生长，再由伤口周围生长上皮，以二期愈合的方式愈合。若伤口较长可作远端部分缝合；若伤口过深，可作基底部分缝合以缩小创面，加速愈口，防止肛门缺损和畸形，有利于肛门功能的保护。,7.2 现代手术方式7.2.1 肛瘘切开引流术适应用于低位单纯性肛瘘，低位复杂性肛瘘，尤其是外口距离肛门缘近的肌间瘘，皮下瘘或粘膜下瘘。,病员取截石位或侧卧位。腰俞穴麻醉或局麻。碘伏液常规消毒肛门周围及会阴皮肤。铺无菌孔布。采用视、触、肛镜、染色、探针及牵拉等法。确定内口和瘘管走行后。顺探针将瘘管切开，切除外口。搔刮管壁 和内口，清除腐烂的坏死组织及肉芽。再用剪刀将多余纤维化管道剥离和部分摘除。修剪创口两侧多余皮办和皮下组织，使成一口宽底小的平坦伤口，使引流通畅。伤口填充凡士林纱条，外用塔形纱布压迫，宽胶布固定。术后，适量抗生素，进流汁饮食和控制排例2天，每次便后用1:5000高锰酸钾液坐浴后换药。伤口上复方紫草油纱布，换药到痊愈。,7.2.2 肛瘘多切口引流术适应用于半马蹄形肛瘘，马蹄形肛瘘，外口距肛缘较远者。7.2.3 肛瘘切开，管道缝合，内口引流术适用于低位复杂性肛瘘，包括半马蹄型，全马蹄型肛瘘。肛管直肠环已纤维化者。,病人取截石位，腰俞穴麻醉，碘伏液常规消毒；肛门周围及会阴部皮肤，铺无菌毛巾。采用视、触、双叶肛镜、染色、探针及牵拉等法，触定内口和瘘管走行后。从外口开始沿瘘管走行切开瘘管，通过已纤维化的肛管直肠环的管道和内口亦一并切开。管道彻底搔刮，清除管壁着色的腐烂坏死组织，适当修剪管壁，但不必全部剔除，以免造成局部组织缺损过多；若管壁增厚变硬者，可予以切开松解，以利创口缝合，消灭死腔。再将内口周围感染的肛门腺及肛腺导管彻底清除，仔细止血。创口用双氧水、甲硝唑液、生理盐水冲洗，适当延长内口肛管处的切口，作为内口引流。其余管道切口用丝线全层间断缝合，或“U”形缝合，或“8”形缝合，不留死腔。内口引流处放置明胶海线和凡士林纱条，外用酒精，塔形纱布压迫，胶布固定。术后进流汁饮食3天。应用足量抗生素，控制排便2-3天。每日便后以1:5000高锰酸钾液或聚维酮碘液坐浴后换药，5-7天酌情折线。,7.2.4 肛瘘切开，管道缝合，内口挂线引流术适用于高位肛瘘，肛管直肠环未纤维化，半马蹄型和全马蹄肛瘘。病员取截石位，腰俞穴位麻醉，碘伏液常规消毒，用无菌孔巾，参考术前X线碘油造影，结合视、触、双叶肛镜、染色、探针、牵拉等法，确定内口和瘘管走行。从外口开始沿探针切开管道，直至肛缘，彻底搔刮已切开的管道腔穴，清除管壁着色的腐烂坏死组织。将探针从括约肌外侧缘瘘管孔，通过肌间管道从内口穿出。切开内口以下肛管皮肤，内括约肌、外括约肌皮下层，搔扒清除感染的肛窦内口及肛腺。修整创口。再在球头探针头部结扎一丝线，再在粗丝线末端结扎橡皮筋线，然后将探针从内口肌间管道中退出。,使橡皮筋留在肌间管道内，用止血钳夹住