深静脉血栓在手外科的预防

深静脉血栓在手外科的预防,陈娜 手足踝外科 2017-04,提纲,概述 定义 病因 发病机制 病理分类 临床表现,辅助检查 血栓评估 治疗与护理 早期预防 康复指导 健康教育,概述,深静脉血栓在手外科中也会发生，且发生几率逐年递增。据统计约80的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现的；70以上的肺血栓是在死亡后发现的。在美国血栓性疾病中仅次于冠心病和高血压，年发病率是1.,定义,深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。尤其以下肢深静脉血栓（DVT）最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。骨科手术患者发生DVT的风险是最高的。,病因,静脉血流滞缓静脉壁损伤（血管内膜损伤）血液高凝状态,静脉血流滞缓,手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢，下肢血流减慢50%。手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。相关因素 血流瘀滞：瘫痪、手术麻醉、长期卧床。基于病因学的相关因素 ： 年龄40岁、慢性心力衰竭、制动、 腹腔镜手术、下肢骨折、恶性肿瘤、肥胖、瘫痪、妊娠、 既往发生DVT、休克、腹部/盆腔肿瘤、静脉曲张等。.,2.静脉壁损伤（血管内膜损伤）,A.化学性损伤-静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等。B.机械性损伤-静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。C.感染性损伤-化脓性血栓性静脉炎。,3.血液高凝状态,各种大型骨科手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强，血液粘稠度增高。应用止血带后激活下肢局部的凝血和纤溶系统，释放止血带时可引起循环系统的凝血和纤溶变化，有研究表明术中应用止血带增加了DVT的发生率，在术中应用乳酸钠林格注射液后手术结束时表现为高凝状态，并持续一段时间。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。相关因素：手术、外伤、输血、术中使用止血带等引起。,发病机制,下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧肢体血流回流受阻。在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使静脉内压力迅速增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组织中，造成组织水肿。同时，静脉压增高，迫使侧支静脉扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消退。,病理分类,根据栓塞血管部位划分： A.中心型 B.周围型 C.混合型,1.中心型也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁患者生命。,2.周围型也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻。经治疗多数可消融或机化，也可自溶。少数未治疗或治疗不当，可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞，临床上常被忽视。临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛及腓肠肌压痛。,3.混合型即全下肢深静脉和肌肉静脉丛内均有血栓形成。可以由周围型扩展而来，开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿时被发现。因此，出现临床表现与血栓形成时间不一致。也可以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易与中央型鉴别。,临床表现,(一)下肢VTE临床表现 1.局部感疼痛，行走时加剧。 2.局部沉重感，站立时加重。患肢肿胀，较健侧同一部位周径大于1cm 以 上，患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高，可出现红斑 压痛。 3.髂股静脉DVT 左下肢较右下肢多2-3倍。发病急骤，数小时内整个患肢出现 疼痛、压通及明显肿胀。 （1）股青肿：患肢深浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛， 患肢皮色呈青紫，有时可导致肢体静脉型坏疽。 （2）股白肿：肢体肿胀压迫股动脉造成肢体缺血，最严重。,（二）上肢VTE的临床表现 1.疼痛、麻木不适、活动受限和沉重感。 2.患肢肿胀。 3.患肢轻度发绀。 4.上臂、胸壁皮下静脉扩张，非凹陷性水肿。 5.从导管抽血时阻力加大。,辅助检查,1.B超 诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性，但不能完全代替静脉造影。2.静脉造影诊断DVT最准确的办法。3.D-二聚体反映术后患者血液是否处于高凝状态，其简单、快速、经济，对骨科手术后患者血栓形成具有检测作用。,诊断过程,血栓评估,手足外科 血栓评估量表,治疗,1.手术治疗 静脉切开取栓。2.药物治疗 静脉溶栓加抗凝治疗。3.介入治疗 导管直接向凝块内滴注药物溶栓及保留导管内溶栓治疗。,（一）急性期治疗,1.一般治疗 患肢抬高,切忌按摩挤压, 卧床休息2周左右。2.抗凝治疗（1）低分子量肝素：每12小时注射1次,用药时间一般不超过l0天。（2）华法林：2.5mg口服，1次/日，口服，控制INR值在2.03.0。 抗凝不能使已形成的血栓溶解，但能抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤溶系统而达到治疗的目的，同时可有效地减少肺栓塞。 禁忌证：消化道溃疡者、肝、肾功能严重不全者、近期发生脑出血者、流产后、先天性凝血因子缺乏者等。,3.溶栓治疗 发病72小时以内，多采用尿激酶静脉给药，用药过程中注意监测患者的出、凝血功能。4.抗血小板治疗 阿司匹林，氯吡格雷5.降低血液黏稠度治疗曲克芦丁注射液、低分子右旋糖酐注射液、山莨菪碱、降纤酶6.介入和手术治疗急性期（23天以内）可施行静脉切开取栓术、导管取栓术、介入溶栓术等。,（二）慢性下肢静脉阻塞的治疗,1.机械物理治疗 阶梯压差医用弹力袜，日间应坚持穿戴，临睡前去除。下肢静脉血栓急性期时应禁用。2.药物治疗3.介入和手术治疗,护理,（一）一般护理1.病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态。2.饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅3.为防止出血，减少穿刺次数，穿侧后静脉局部加强压迫。4.说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.5-3.5.,5.重点观察（1）早期一般无疼痛变化，故应严密观察肢体是否肿胀，皮肤温度及静脉回流情况。（2）护理急性期患者应绝对卧床10-14天，测量并记录患肢不同平面的周径。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。,（3）抬高患肢高于心脏水平20-30cm，同时膝关节屈曲15-30，腘窝处避免受压以利于静脉回流，减轻患肢肿胀，急性期严格制动，切记按摩、针刺、热敷、理疗、禁止有压迫的检查，避免突然改变体位，以防栓子脱落引起肺脑栓塞。（4）肺栓塞的观察：血栓极化的过程一般需要2周左右完成，极易脱落，脱落造成肺动脉栓塞。肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时并不典型，对突然发生的呼吸困难、发绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。,（二）用药护理1.每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间：使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。2.溶栓药物的化学性质大多不稳定，应选用新鲜溶液，现用现配。溶栓后患者不宜过早下床活动，患肢不能过冷过热。 如发现切口渗血、牙龈出血、皮下出血及鼻腔出血等症状，要及时告知医师。3.穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。,（三）并发症的观察1.肺栓塞 2.出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别应警惕胃肠道、颅内出血。因此溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能；溶栓过程及溶栓后应密切观察患者有无出血倾向，严重的大出血应终止溶栓，并输血或血浆对症治疗。对于出血性并发症应指导患者自我观察及预防。3.血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症 发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳（静脉性跛行），静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量。4.DVT的后果-慢性静脉功能不全因静脉瓣膜在血栓形成及炎症过程中受到破坏，即使血流再通，重力作用产生的静水压力，使组织内纤维素积聚，脂肪结缔组织硬化，皮肤产生瘀滞性皮炎的改变，甚至发生静脉瘀滞性溃疡，造成肢体一定程度的病残。,早期预防,在静脉彩超或造影确定无静脉血栓情况下进行：（一）基本预防1.卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动。2.定时更换体位，膝下垫枕，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。足背运动一天300组。尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。3.翻身 麻醉恢复后鼓励向健侧翻身。4.静脉穿刺时注意 尽量避开下肢尤其是左下肢的血管。需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺。,（二）物理预防1.穿弹力梯度加压弹力袜，应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。配合医师对患者进行手术治疗，术后患者用弹力绷带包扎并抬高，观察患肢远端的动脉搏动、皮肤温度及肿胀消退等情况。2.气压式血液循环驱动器 术后当天开始双下肢使用，2次/日，45-60分钟/次，使用3-5天。CPM机 术后第三天使用CPM机，行患肢被动功能锻炼。,（三）药物预防遵医嘱使用药物：小剂量低分子肝素、血小板抑制剂（阿司匹林、右旋糖酐）等各种止血药物，术后患者应慎用。,康复指导,一深静脉彩超示无明显异常可进行早期活动1.主动或被动锻炼 行走练习、踮脚运动2.抬高下肢20-30，膝关节屈曲5.二踝泵主动屈伸踝关节。躺着或者坐在床上不用动，大腿放松，缓慢但用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖（“背伸”向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（“跖屈”让脚尖向下），注意要在最大位置保持5-10s，目的是让肌肉能够持续收缩。反复地屈伸踝关节，每小时至少练习10次。,健康教育,1.患肢抬高，高于心脏水平20-30cm，膝关节屈曲15，是髂股静脉呈松弛不受压状态，避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。2.手术当天常规进行预防静脉血栓知识的健康教育，鼓励患者在床上侧翻身，以侧30为宜，避免髋关节脱位，术后多饮水，24小时饮水量2500-3000ml为宜，保持大便通畅。3.绝对卧床休息注意保暖 禁止患肢按摩，避免用力排便。观察患肢肿胀的程度，末梢循环等