省级双相障碍规范化治疗

2017/11/18,双相障碍规范化治疗及流程,2012年重性精神病管理治疗项目省级培训安徽省精神卫生中心 靳胜春,2017/11/18,双相障碍的概念,双相障碍是指躁狂(或轻躁狂)发作与抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性病程为表现的一类心境障碍,2017/11/18,诊断,2017/11/18,双相I型躁狂发作 症状标准,心境障碍双相障碍,2017/11/18,双相I型躁狂发作 病程标准,心境障碍双相障碍,2017/11/18,双相I型躁狂 发作严重标准,心境障碍双相障碍,2017/11/18,双相I型躁狂发作 排除标准,心境障碍双相障碍,2017/11/18,双相I型混合发作 症状标准,心境障碍双相障碍,2017/11/18,双相I型混合发作 病程标准,心境障碍双相障碍,2017/11/18,双相I型混合发作 严重标准,心境障碍双相障碍,2017/11/18,双相I型混合型 排除标准,心境障碍双相障碍,2017/11/18,急性混合发作,混合躁狂型和混合抑郁型诊断标准适合一次躁狂或一次重性抑郁发作:如果躁狂发作标准适合，患者必须同时具有三种或以上的抑郁症状（混合躁狂型）如果抑郁发作标准适合，患者必须同时具有两种或以上的躁狂症状（混合抑郁亚型）心境紊乱严重到足以导致明显的功能或活动损害。症状不是精神活性物质或药物使用的直接后果明显由抗抑郁治疗（如药物、电休克治疗、光疗）所导致的混合样发作需要归于双相I型障碍,2017/11/18,鉴别诊断,2017/11/18,一、脑器质性疾病,明确的脑器质性疾病病史有意识障碍或谵妄状态、遗忘综合征、智能障碍等，心境症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，情感症状相应好转或消失体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变既往无类似的发作史（如老年首发患者）,2017/11/18,二、躯体疾病,可能与躁狂、抑郁发作有关的躯体疾病种类众多，临床上主要依据病史、体格检查和实验室检查，以及精神症状与躯体疾病的发生、发展和转归之间的关系加以鉴别。此外，某些躯体疾病治疗药物也可诱发躁狂或抑郁发作,2017/11/18,三、物质或酒精滥用所致精神障碍,使用某种药物或其他精神活性物质、酒精滥用后出现心境症状，特别是混合发作症状主要依据病史资料有无用药史精神活性物质定性检测进行鉴别,2017/11/18,精神分裂症的早期常常可出现精神运动性兴奋，或出现抑郁症状，或在精神分裂症恢复期出现类似躁狂或抑郁发作，其鉴别要点为：精神分裂症是以思维障碍和情感淡漠为原发症状；双相障碍则以情感高涨或低落为原发症状,四、精神分裂症,2017/11/18,四、精神分裂症,精神分裂症的思维、情感和意志行为活动是不协调的，常表现思维不连贯、情感不协调、行为古怪；躁狂发作可表现为易激惹，亦可出现不协调的精神运动性兴奋，若患者过去有类似的发作而缓解良好，或应用心境稳定剂治疗有效，可以考虑为躁狂发作,2017/11/18,严重抑郁发作可出现木僵状态，但罕见有肌张力增高、蜡样屈曲和空气枕头等症状，也不伴有紧张性兴奋；仔细询问时患者流露抑郁情感，或者对情感刺激保持一定的反应，与精神分裂症的情感淡漠形成对照精神分裂症多为缓慢或潜隐起病，病程为发作进展或持续进展，缓解期常残留精神症状或人格缺损；而躁狂发作常呈间歇发作病程，缓解期大多良好病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应均可有助于鉴别,四、精神分裂症,2017/11/18,五、注意缺陷与多动障碍（ADHD）,青少年期双相障碍躁狂发作应与ADHD相鉴别，因为两者都有活动过多、行为冲动等表现后者发病年龄早，一般开始于儿童期无情绪高涨和精神病性症状等特征病程为慢性而非发作性，没有相对明确的开始和结束,2017/11/18,六、经前期紧张症,经前期紧张症的焦虑、情绪不稳、易激惹与躁狂或抑郁前驱期症状类似。鉴别要点是症状的时限性，即与月经周期有明确的关系且随着月经的来潮而自发缓解,2017/11/18,七、环性心境障碍,环性心境障碍严重程度较轻，基本特点是心境持续的不稳定，包括轻度低落和轻度高涨，均未达到躁狂或抑郁发作诊断标准不出现精神病性症状一般开始于成年早期（20岁或20几岁），呈慢性病程,2017/11/18,规范化治疗,2017/11/18,主要内容,三个治疗流程药物治疗电抽搐治疗心理治疗,2017/11/18,双相急性躁狂、混合性发作，轻躁狂发作 治疗流程,2017/11/18,双相抑郁发作治疗流程,2017/11/18,双相快速循环发作治疗流程,2017/11/18,治疗前准备体格检查和实验室检查,体格检查常规检查肝肾功能血常规电解质乙肝全套大小便常规心电图 脑电图、头部的CT或者MRI躯体疾病的相应检查,2017/11/18,药物治疗,药物治疗的原则根据病情需要，及时联合用药 一种药物疗效不好，可换用或加用另一种药物 加强监测不良反应,2017/11/18,联合用药（一）,心境稳定剂抗精神病药（非典型抗精神病药）两种心境稳定剂联用心境稳定剂苯二氮卓类心境稳定剂抗抑郁药,2017/11/18,联合用药（二）,碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间 心境稳定剂非典型抗精神病药起效快对精神病性症状疗效好有效率高,2017/11/18,急性期治疗（一）,尽快控制症状，缩短病程药物足量、足疗程时间为68周,2017/11/18,急性期治疗 （二）,药物双相障碍(躁狂发作)心境稳定剂+抗精神病药（口服或肌注）双相障碍（抑郁发作）心境稳定剂为主睡眠差可使用苯二氮卓类药物慎用抗抑郁剂或电抽搐治疗注意事项： 要逐渐加量，同时观察药物反应,2017/11/18,抗抑郁剂,适应证抑郁发作症状十分严重抑郁持续时间长，超过4周以上既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主要症状有抑郁症家族史 药物选择SSRIs不用诱发躁狂作用强的TCAs对双相快速循环发作者，禁用抗抑郁剂,2017/11/18,巩固期治疗,从急性期症状完全缓解后即进入此期主要治疗药物（如心境稳定剂）剂量应维持急性期水平不变巩固治疗的时间抑郁发作4-6个月躁狂或混合性发作2-3个月 心理治疗，防止患者减药或停药,2017/11/18,维持期治疗（一）,在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗期药物调整在密切观察下进行适当调整小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在0.6-0.8mmol/L为宜,2017/11/18,维持期治疗（二）,维持治疗的时间没有定论对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或2-3年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗应去除可能存在的不良社会心理因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果,2017/11/18,如何预防复发,维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发 应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊复发的诱因：躯体情况明显的社会心理因素服药依从性差或药物剂量不足门诊定期随访,2017/11/18,双相抑郁的治疗原则,单药治疗或联合治疗锂盐抗惊厥药物抗精神病药物（非典型抗精神病药）其它策略添加抗抑郁药物ECT,2017/11/18,急性双相抑郁的治疗,心境稳定剂锂盐 丙戊酸盐卡马西平抗抑郁药联合心境稳定剂拉莫三嗪非典型抗精神病药利培酮，奥氮平，喹硫平 齐拉西酮，阿立哌唑，氯氮平,2017/11/18,双相抑郁和抗抑郁剂：通用指南,避免单独使用抗抑郁剂双相I型病人使用心境稳定剂，在抑郁状态下也不例外停用抗抑郁剂后易复发的双相抑郁患者，可使用最低有效剂量维持治疗一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂,2017/11/18,双相抑郁药物治疗优选方案,碳酸锂（或ACs）+拉莫三嗪（LTG）和/或 IIAPs 用于急性期及维持治疗 锂尤宜用于有严重自杀危险者 三者合用适于严重或伴有精神病性症状者 对轻、中度双相抑郁选用LTG或IIAPs单用LTG治疗BPII。因其药量调整期长，适用于发作不频者及维持治疗。如疗效不理想，改用第一方案单用喹硫平治疗BPII,2017/11/18,双相抑郁药物治疗优选方案,Val（或CBZ）+LTG和/或IIAPs 用于RC及混合性发作的急性期及维持治疗 MECT（ECT）+LTG和/或IIAPs 用于治疗难治BP及RC，混合性 缓解后间断给ECT数次，稳定后停 ECT， 以药物维持,2017/11/18,常用药物,心境稳定剂 抗精神病药苯二氮卓类增效剂,2017/11/18,心境稳定剂,碳酸锂 丙戊酸盐 卡马西平,2017/11/18,碳酸锂（一）,适应证轻躁狂或躁狂发作双相障碍抑郁症分裂-情感性精神障碍禁忌证 肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用脑器质性疾病应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用,2017/11/18,碳酸锂（二）,不良反应 常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进 甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用用法750-2000mg/d，分23次服用,2017/11/18,碳酸锂（三）,锂中毒 当血锂浓度1.5mmol/L，会出现不同程度中毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命,2017/11/18,丙戊酸盐（一）,适应证双相障碍重症躁狂发作混合发作快速循环发作对锂盐有禁忌者禁忌证有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用孕妇禁用6岁以下禁用,2017/11/18,丙戊酸盐（二）,不良反应常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害极少数发生急性胰腺炎药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷,2017/11/18,卡马西平（一）,适应证急性躁狂发作，碳酸锂治疗无效者快速循环发作混合性发作 不良反应复视、视物模糊、眩晕、头痛、嗜睡和共济失调 口干、恶心、呕吐、腹痛和皮疹偶见白细胞减少，血小板减少，再生障碍性贫血及肝、肾功能异常，黄疸等可引起系统性红斑狼疮与剥脱性皮炎，应慎用,2017/11/18,卡马西平 （二）,不足之处 常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调 少见者有口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹 偶见白细胞或血小板减少、再障贫血、肝肾功能失常,2017/11/18,拉莫三嗪（LTG）,适应证 部分性癫痫发作 轻躁狂、混合发作、双相型抑郁发作 长期治疗预防双相型抑郁发作剂量前2周为25 mg/d，3-4周为50 mg/d，再增加到75100 mg/d，直到200 mg/d目标剂量：100 400 mg/d不良反应眩晕、头痛、复视、恶心和共济失调皮疹发生率为10%罕见Stevens-Johnson综合征,2017/11/18,心境稳定剂的选择,轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐。对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平。若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂,2017/11/18,第一代抗精神病药,适应证具有兴奋、激惹、攻击或精神病性症状的急性躁狂或混合性发作患者，伴有精神病性症状的抑郁发作患者 药物氯丙嗪氟哌啶醇缺点影响认知功能，诱发抑郁。不宜长期维持用药,2017/11/18,第二代抗精神病药,药物奥氮平利培酮喹硫平阿立哌唑齐拉西酮氯氮平 适应证双相障碍躁狂发作、混合发作或抑郁发作伴有精神病性的双相障碍,2017/11/18,常用第二代抗精神病药,2017/11/18,苯二氮卓类药物（一）,氯羟西泮（罗拉）和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖,2017/11/18,苯二氮卓类药物（二）,氯羟西泮口服剂量为6-12mg/d，分2-3次口服不良反应有头晕、疲劳、不安等氯硝西泮 口服剂量为6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，1-2 mg/次，1-2次/ d不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等,2017/11/18,增效剂（一）,钙通道拮抗剂 对躁狂症状有效和对抑郁发作也有一定的疗效主要与心境稳定剂联用治疗难治性双相障碍维拉帕米（异博定）常用剂量80-240 mg/d，分2次口服不良反应有血压下降、心动过速、头痛、恶心、呕吐、便秘等治疗期应注意血压和心电图的变化 尼莫地平 常用剂量40-90mg/d，2-3次/d偶有一过性头晕头痛、面部潮红、胃肠不适等不良反应，临床上应避免与受体阻断剂或其他钙离子拮抗剂合用,2017/11/18,增效剂（二）,甲状腺素片应用甲状腺素时，应注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏(130次/分)不要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药（有甲状腺功能低下者除外）主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相II型的难治性抑郁T3剂量为25ug/d，1周后可加至37.5-50ug/d。T4剂量为80-200ug/d。两药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等,2017/11/18,常见药物的相互作用（一）,碳酸锂 与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下与SSRIs抗抑