护理学@21学生急慢性肾衰

肾衰竭非透析患者的护理,急性肾功能衰竭的护理,教学目标,掌握急性肾衰主要的护理诊断和护理措施熟悉急性肾衰临床表现熟悉急性肾衰诊断要点了解急性肾衰的病因和发病机制,定 义,急性肾功能衰竭(acute renafailure,ARF)是一个综合征,是各种原因使两肾排泄功能在短期内(数小时至数天)迅速减退,血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。,病 因,肾前性（肾血灌注量减少，肾小球滤过率下降）：（1）血容量减少（2）有效动脉血流量减少和肾内血流动力学改变肾性：肾小球和肾血管病变；急性肾小管坏死；急性肾间质病变；肾后性：急性尿路梗阻,临床分型,少尿型急性肾衰：以少尿或无尿为特点非少尿型急性肾衰：无少尿或无尿表现，但肌酐清除率迅速降低，血尿素氮及血肌酐迅速升高高分解型急性肾衰：发生于组织分解代谢极度增高情况下，致使每日血尿素氮及血肌酐分别以14.3mmol/L及178umol/L的速度递增,临床分期,起始期：原发病的症状体征 12天维持期：714天 可有少尿（400ml/d) 无尿(100ml/d)及急性肾衰竭的全身并发症（详见慢性肾衰）及水、电解质和酸碱平衡失调(高血钾、代谢性酸中毒）恢复期：多尿（2500ml/d）13周,临床表现,全身出现一系列尿毒症表现消化系统：最早出现，如恶心、呕吐呼吸系统：呼吸困难、胸痛、憋气循环系统：高血压、心衰神经系统：意识障碍血液系统：出血倾向、贫血,临床表现,水、电解质和酸碱平衡失调高血钾症：少尿期钾的排泄减少、感染、酸中毒引起血钾升高。 表现为恶性、呕吐、四肢麻木、烦躁及心率减慢、心律不齐甚至室颤、心跳骤停。低钠血症：水钠潴留低钙,临床表现,高磷低氯血症代谢性酸中毒：肾小球滤过功能下降，使酸性代谢产物排出减少，同时合并高分解代谢，使酸性产物明显增多。表现为恶性、呕吐、嗜睡和呼吸深长。,实验室检查,血液系统：血肌酐每天增44.2umol/L，伴有高钾，高磷，低钙，低钠，及酸中毒的表现。大多无贫血。尿液检查：尿蛋白或无蛋白尿，尿比重降低且固定，在1.015以下影像学：CT，B超（肾脏大小可无改变）必要时行肾组织活检,诊断要点,患者尿量突然明显减少，血肌酐每天升高超过44.2umol/L或2472h血肌酐相对增加25100在原有的慢性肾脏疾病引起的肾功能不全基础上，内生肌酐清除率较原水平又下降15。,治疗原则,少尿期纠正可逆病因，预防额外损伤营养疗法 根据病情决定患者摄入含必须氨基酸的高生物效价蛋白质量,非透析疗法患者的蛋白质摄入量为0.5g1.0/kg/d,腹透患者和高分解型ARF患者蛋白质可适当增加至1.0g1.2g/kg/d。热卡供应量147kJ/kg/d。,治疗原则,维持体液平衡 应以“量出为入”的原则控制液体入量。每日液体入量应前一日排尿量大便、呕吐、引流液量及伤口的渗出量500ml（为不显性失水量内生水量）,治疗原则,防治高血钾 严格限制食物及药物中钾的摄入量 高钾血症的紧急处理：予以10葡萄糖酸钙1020ml缓慢推注5碳酸氢钠或11.2乳酸钠静脉点滴50葡萄糖50ml胰岛素10u静脉注射口服降钾树脂透析治疗,治疗原则,纠正代谢性酸中毒。（6）积极控制感染。（7）急性心衰的处理：强心，利尿，扩血 管，透析治疗（8）透析疗法,治疗原则,多尿期要防止脱水及电解质紊乱（低血钾症、低血钠症、低血钙症、低血镁症），应根据患者的体重、电解质的测定结果及液体排出量，补充水及电解质。,治疗原则,恢复期一般无需特殊处理，定期复查肾功能，避免使用对肾脏有毒性的药物。,护理诊断,营养失调：低于机体需要恐惧有皮肤完整性受损的危险有感染的危险潜在并发症：水，电解质及酸碱平衡失调,护理诊断,营养失调：低于机体需要 与患者食欲减退，限制蛋白质摄入有关,少尿期饮食,控制患者的入液量。低盐饮食 食盐摄入为12g/d,忌食腌制品，如酱菜、火腿、咸肉等。,少尿期饮食,少尿期尽量避免食用含钾较多的食物,如蘑菇、马铃薯、榨菜、瓜子、橘子、西瓜等。多尿期和恢复期可适当补充。选择高效价蛋白质，主要指动物蛋白，如鸡、鸭、鱼、肉等。避免植物蛋白的摄入，如豆制品。摄入量为1.01.2g/d,护 理,多尿期饮食 供给足够的热量和维生素，蛋白质可逐步增加，保证组织的需要。恢复期饮食 高热量，高蛋白质（1.21.3g/kg/d）饮食，并逐渐恢复活动，防止出现肌肉无力现象。对症护理 口腔护理，静脉及鼻饲护理监测营养状况,护理诊断,有感染的危险： 与机体抵抗力低及侵入性操作有关口腔护理 保持口腔清洁，每次饭后及睡前刷牙、漱口。皮肤护理 经常洗澡、更衣保持皮肤清洁。如长期卧床者应定时翻身，保持皮肤干燥，防止褥疮的发生。,护 理,泌尿道护理 每天清洗会阴部并更换内裤，保持会阴部清洁。呼吸道护理 注意保暖，外出检查时可适当添加衣物。病房每天消毒，并经常开窗通风。减少家属探视。（5）严格遵循无菌操作的原则，减少医源性感染,护 理,潜在并发症：水，电解质及酸碱平衡失调（1）休息 绝对卧床休息（2）维持水，电解质及酸碱平衡 A 水的监测 坚持“量入为出”的原则，严格记录24 小时尿量。 观察有无体液过多的表现：水肿，体重增加，低钠，中心静脉压偏高，急性肺水肿的表现,护 理,B监测血电解质高钾：脉率不齐，肌无力，心电图改变。限制高钾饮食，积极纠正代谢性酸中毒，禁用库血。低钙：抽搐，手指麻痹，易激惹，腱反射亢进。给予高钙的饮食,护理诊断,恐惧 与肾功能急剧下降，病情较重有关 患者可有恐惧感，护理人员应告知患者疾病发展过程以减轻其不安情绪，并告诉患者及家属早期透析的重要性，以取得他们的支持与理解。有皮肤完整性受损的危险 与体液过多有关,健康指导,避免使用肾毒性药物恢复期加强营养，增强体质，适当锻炼注意个人卫生，注意保暖避免妊娠，手术，外伤定时 随访监测肾功能,慢性肾功能衰竭的护理,教学目标,掌握慢性肾衰主要的护理诊断和护理措施熟悉慢性肾衰临床表现熟悉慢性肾衰诊断要点了解慢性肾衰的病因和发病机制,定 义,慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF)是各种慢性肾脏疾病（包括原发性和继发性）的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。,病 因,常见病因：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病,发病机制,健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高压力、高灌注、高滤过学说肾小管高代谢学说其它：脂代谢紊乱、肾内凝血异常、细胞因子,慢性肾脏病（CKD）的定义 K/DOQI,标准1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2. GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据,CKD分期及临床行动计划,分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2) 采取措施 1 肾损害 90 诊断和治疗 GFR正常或升高 合并症的治疗，延缓 肾病进展，控制CVD 发生危险因素 2 肾损害，GFR轻度 6089 估计肾病进展的快慢 3 肾损害，GFR中度 3059 评估和治疗并发症 4 GFR严重下降 1529 为肾脏替代治疗作准 备 5 肾功能衰竭 15或透析 如果存在尿毒症，则 进行肾脏替代治疗,Am J Kidney Dis 39(suppl 1): s1-s266,2002,肾小球滤过率,CG公式： （140-年龄）体重kg88.4男 肌酐72女： 以上公式*0.85,举例,男性25岁,体重90kg，血肌酐150mmol/L. CG=84.87男性65岁，体重50Kg，血肌酐150mmol/L CG=30.75,临床表现,消化系统 最早症状为食欲不振、厌食，继而出现恶心、呕吐，口中有尿味。心血管系统 主要表现为心包炎、充血性心力衰竭、高血压、动脉粥样硬化。呼吸系统 肺活量减低或肺过度换气。胸片示肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影，即尿毒症肺。,临床表现,血液系统 贫血、血小板功能异常而致出血、白细胞减少。中枢神经系统 头痛、记忆力减退、注意力不能集中，甚至嗜睡、意识丧失。,临床表现,皮肤症状 由于尿毒症毒素、血钙磷乘积增高，导致钙沉积在皮肤，引起皮肤瘙痒。骨骼系统 可引起肾性骨营养不良症，表现为骨酸痛，自发性骨折。水、电解质、酸碱平衡紊乱 表现为脱水或水肿、高血钾或低血钾、高血钠或低血钠、低血钙、高血磷、代谢性酸中毒。,临床表现,内分泌系统功能障碍 由于肾脏产生的激素分泌不足，如促红细胞生成素减少导致贫血。1,25(OH)2D3缺乏导致肾性骨病。还有些患者有甲状腺功能减退症感染 机体免疫功能低下，白细胞功能异常代谢失调 高尿酸血症、脂代谢异常,实验室检查,血常规：血红蛋白、红细胞计数下降尿液检查：夜尿增多，尿渗透压下降肾功能检查：肌酐、尿素氮升高、内生肌酐清除率下降血生化检查：钾、钠、氯、钙、磷、代谢性酸中毒B超X片：双肾缩小,诊断要点,基础疾病的诊断 主要根据病史及特殊检查加以确定。实验室检查 主要根据肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率的指标进行临床分期。B超示双肾缩小,治疗原则,治疗基础疾病，防止肾功能进一步恶化。延缓慢性肾衰竭的发展（1）饮食治疗 详见饮食护理。（2）必需氨基酸疗法 由于长期低蛋白质饮食，则会发生营养不良，故必须给予必需氨基酸疗法，使尿毒症患者长期维持较好的营养状态。（3）控制高血压和肾小球内高压（ACEI ARB),治疗原则,对症治疗 降压、降血脂、控制感染、抗贫血，纠正水、电解质酸碱平衡失调。透析疗法 可代替失去功能的肾脏排泄体内毒物，减轻症状，维持生命。肾移植,护理评估,病史患病及治疗经过目前病情与一般情况心理社会状况身体评估实验室及其它检查,护理诊断,营养失调：低于机体需要潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调皮肤完整性受损的危险 活动无耐力有感染的危险,护 理,营养失调：低于机体需要 与长期限制蛋白质摄入，消化吸收紊乱有关目标：患者能保持足够的营养物质的摄入，营养状况有所改善,护 理,护理措施：（1）饮食护理：低蛋白 每天摄入0.6g/kg/d,控制蛋白质的摄入量有利于降低血磷和减轻酸中毒。优质蛋白 必须富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、瘦肉和牛奶。尽可能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆等。,护 理,高热量 摄入足量碳水化合物和脂肪，可减少蛋白质为提供热量而分解，从而减少体内蛋白质的消耗。热量125.5kJ/kg/d。低盐 除有水肿、高血压和少尿患者要低盐饮食3/d,一般不宜过严限制。,护 理,低钾 限制钾离子的摄入,如桔子、香蕉、蘑菇、土豆、等。 如每日尿量超过1000ml，一般无需限制饮食中的含钾量。低磷 每日磷不可超过600mg。,护 理,（2）改善患者的食欲：加强口腔护理、少量多餐（3）必需氨基酸疗法的护理：静脉滴注是要缓慢（4）监测营养状况,护 理,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调目标：保持水、电解质、酸碱平衡措施：饮水 有少尿、水肿、心衰患者应 根据尿量严格控制入水量。（详见急性肾衰的护理）,护 理,皮肤完整性受损的危险 与体液过多，皮肤瘙痒，凝血机制异常，机体抵抗力下降有关目标：水肿减退，皮肤完整,护 理,措施：评估皮肤情况：颜色、弹性、温湿度、水肿、瘙痒、感染用温和的沐浴露清洁，洗后涂润肤霜，经常剪指甲水肿护理,护 理,活动无耐力 与贫血、心血管并发症有关目标：活动耐力增强,护 理,措施：评估活动耐受情况休息与活动（1）病情较重或心力衰竭：绝对卧床休息（2）贫血：动作缓慢（3）长期卧床：床上活动（4）能活动的不宜劳累,护 理,贫血护理 （1）经常观察眼睑、指甲的颜色，进行初步判断。 给予含丰富铁、叶酸的食物，如新鲜蔬菜、