慢性心力衰竭

慢性心力衰竭课件,邵庆医院 陈云,心力衰竭定义,心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。,心衰发生发展的基本机制：心肌重构,定义：心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。特征：伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加,心肌重构临床上可见的结果,心肌肌重增加；心室容量的增加；心室形状的改变，横径增加呈球状。,心肌损伤与神经体液激活的相互作用,心肌损伤后：1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）2、交感神经系统兴奋性 3、多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；恶性循环：神经体液长期、慢性激活的后；促进心肌重构；加重心肌损伤和心功能恶化；又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。治疗心衰的关键：1、阻断神经内分泌的过度激活；2、阻断心肌重构。,心衰的治疗目标,改善症状、提高生活质量，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率 （更重要）。,心衰发生发展的各阶段和主要防治措施,一. 阶段A(前心衰阶段)防治： 如积极治疗高血压、降低血压至目标水平戒烟和限制饮酒；纠正血脂异常，有规律的运动，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用ACEI；血管紧张素受体阻滞剂（ARB）也可应用,二、阶段B（前临床心衰阶段）防治,1、所有阶段 A 的措施。2、可使用ACEI、BBD、ARB 。3、冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术。4、瓣膜狭窄或反流者：可作瓣膜置换或修补术5、ICD 可应用于MI后、LVEF30%、NYHA级心功能、预计存活时间大于一年者 。6、其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。7、不需应用地高辛；不用心肌营养药；不使用钙拮抗剂（CCB）,三阶段C（临床心衰阶段 ）防治,1、包括 NYHA、级和部分级心功能患者； 2、包括所有阶段 A 的措施；3、并常规应用利尿剂、ACEI、受体阻滞剂；4、为改善症状可加用地高辛 ；5、醛固酮受体拮抗剂、ARB、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者； 6、CRT、ICD可选择合适病例应用。,四、阶段D（难治性终末期心衰）防治,1、包括所有阶段 A、B、C 的措施，2、使用心脏移植、左室辅助装置；3、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；4、如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。5、应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等 。,心衰患者的临床评估,一临床状况评估：（一）心脏病性质及程度判断：收缩性心衰的临床表现为：1、左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%；2、有基础心脏病的病史、症状及体征；3、有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等,1病史及体格检查,可提供各种心脏病的病因线索，如CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。,2二维超声心动图及多普勒超声,可用于：诊断心包、心肌或瓣膜疾病；定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。区别舒张功能不全和收缩功能不全。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。,3核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和MI，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。4X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。5心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记录。,6冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需血管重建，或临床怀疑CHD的患者；也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心肌；7心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。,（二）心功能不全的程度判断,1NYHA心功能分级：级，日常活动无心衰症状； 级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。注：反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。,26分钟步行试验,此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后。6分钟步行距离：150m为重度心衰；150450m为中重度心衰；450m为轻度心衰。,（三）液体潴留及其严重程度判断,液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要，短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。,四）其他生理功能评价,1、有创性血流动力学检查 ；2血浆脑钠肽 (BNP) 测定； 3心脏不同步。,二 心衰治疗评估,（一）治疗效果的评估1NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。26分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。,（二）疾病进展的评估,综合评价疾病进展包括以下方面： 症状恶化（NYHA心功能分级加重）； 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗； 因心衰或其他原因需住院治疗； 死亡。猝死是心衰死亡的常见原因。,（三） 预后的评定,多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活： LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。,慢性心力衰竭的治疗,一般治疗：1、去除诱发因素 2、监测体重 3、调整生活方式1限钠 2限水 3营养和饮食 4休息和适度运动四4、心理和精神治疗,治疗中避免使用的药物,下列药物可加重心衰症状，避免使用：非甾体类抗炎药和COX2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性。 皮质激素。类抗心律失常药物。大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用。,氧气治疗,1、氧气用于治疗急性心衰；2、对CHF并无应用指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化；3、对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。,药物治疗,心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物：1、利尿剂；2、ACEI（或ARB) ；3、受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。,一利尿剂,适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段B的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。,制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类 ；起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每日20 mg，或托拉塞米每日10 mg，氢氯噻嗪每日25 mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.51.0 kg。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。,利尿剂抵抗,一、原因：1、肠管水肿或小肠的低灌注，药物吸收延迟；2、肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害 。二、方法克服：静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）；2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100250g/min。避免使用非甾体类抗炎剂吲哚美辛。,利尿剂不良反应,1电解质丢失 ；2神经内分泌的激活 ；3低血压和氮质血症 。,二血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制。ACEI有益于CHF主要通过2个机制:抑制RAAS作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用 地位：ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。,适应证,（1) 所有慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D各个阶段人群和NYHA 、心功能各级患者(LVEF40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。（2) 阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。试验都显示ACEI能降低心衰的发生率；（3) 医师和患者都应了解和坚信以下事实：应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。,禁忌证和须慎用ACEI的情况,1、对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女,绝对禁用。2、以下情况须慎用：（1）双侧肾动脉狭窄；（2）血肌酐显著升高 265.2 mol/L(3mg/dl)； （3）高钾血症（5.5 mmol/L）；（4）有症状性低血压（收缩压90 mmHg)。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。（5）左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。,治疗慢性心衰的ACEI及其剂量表,起始剂量 目标剂量卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培哚普利 2 mg/d 48 mg/d喹那普利 5 mg，bid 20 mg，bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/d西拉普利 0.5 mg/d 12.5 mg/d苯那普利 2.5 mg/d 510 mg，bid,关于剂量,根据临床试验的结果，高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。因此：1、在临床实践中可根据每例患者的具体情况，采用临床试验中所规定的目标剂量；2、如不能耐受，也可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。3、更重要的是，切勿因为不能达到ACEI的目标剂量而推迟受体阻滞剂的使用。4、ACEI和受体阻滞剂合用以后，还可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。5、另一方面，临床上较常见的错误是剂量偏小，即给予起始剂量后，就不再递增。,应用方法,（1)起始剂量和递增方法： ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量,一般每隔12周剂量倍增一次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。ACEI的耐受性约90%。（2)维持应用: 一旦调整到合适剂量应终身维持使用，避免突然撤除ACEI（可能导致临床状况恶化）。（3) 目前或以往有液体潴留者，ACEI必须与利尿剂合用；从无液体潴留者亦可单独应用。（4）ACEI一般与受体阻滞剂合用，因有协同作用。（5）ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用 ，CHD所致心衰患者中联合使用ACEI和阿司匹林总的获益远远超过单独使用其中一种药物。,不良反应,ACEI有两方面的不良反应：与Ang抑制有关的不良反应包括:低血压、肾功能恶化、钾潴留；与缓激肽积聚有关的不良反应,如咳嗽和血管性水肿。,1低血压:,很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。防止方法：调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、CCB和其他扩血管药物；如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症患者（血钠130 mmol/L)，可酌情增加食盐摄入； 减小ACEI剂量；首剂给药如果出现症状性低血压,重复给予同样剂量时不一定也会出现症状。,2肾功能恶化:,心衰患者肾功能受损发生率高(29%63%)，且死亡率相应增加1.52.3倍，因而起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。处理： ACEI治疗初期：肌酐增高30%，为预期反应，不需特殊处理，加强监测；肌酐增高30%50%，为异常反应，应减量或停用，待肌酐正常后再用。停用肾毒性药物，钾盐和保钾利尿剂停用。肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。,3高血钾：,机制：1、ACEI阻止RAAS而减少钾的丢失，2、肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症。处理：ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。用药后1周应复查血钾，并定期监测，如血钾5.5 mmol/L，应停用ACEI。,4咳嗽,咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的几个月内，要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失，再用干咳重现，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受者，应鼓励继续用ACEI，如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用ARB。,5血管性水肿：,较为罕见(1%)，但可出现声带甚至喉头水肿等严重状况，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初24 h内。疑为严重血管性水肿的患者应终身避免应用所有的ACEI。,受体阻滞剂,1、适应症：所有慢性收缩性心衰，、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或心功级的患者(LVEF40%)，均必需应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。2、级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。3、在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂4、起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量,禁忌症,禁用于：支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率低于60次/分）；度及以上房室阻滞，除非已按装起搏器；有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。,推荐药物及用法,推荐琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。 必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5 mg/d、比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg每日2次）。每24周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片, 从6.25 mg每日3次开始。清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。,受体阻滞剂应用时的监测与处理, 低血压：一般在首剂或加量的2448 h内发生。处理：首先停用不必要的扩血管剂。 液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认已达到干体重状态。如在3天内体重增加2 kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将受体阻滞剂暂时减量或停用 。但应避免突然撤药 。减量过程也应缓慢，每24天减一次量，2周内减完 。病情稳定后，必需再加量或继续应用受体阻滞剂，否则将增加死亡率 。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂更为合适。 心动过缓和房室阻滞：如心率 55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现、度房室阻滞，应将受体阻滞剂减量。,四地高辛,1患者的选择 适用于已在应用ACEI或ARB 、受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用。若先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，应用地高辛。如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用ACEI和受体阻滞剂。地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于NYHA级心功能的患者。急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。,2禁忌证和慎用的情况,伴窦房传导阻滞、度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用，除非已安置永久性心脏起搏器。急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎,此时地高辛宜减量。,3应用方法,1、目前多采用维持量疗法（0.1250.25 mg/d）,即自开始便使用固定的剂量,并继续维持；2、对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量0.125 mg每日1次或隔日1次。3、如为了控制AF的心室率，可采用较大剂量0.3750.50 mg/d,但这一剂量不适用于心衰伴窦性心率患者。,5、不良反应,主要不良反应包括：心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度2.0ng/ml时，但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。,五醛固酮受体拮抗剂,1病例选择：（1）、适用于中、重度心衰，NYHA 、级患者；（2）、AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。（3）、血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性)mol/L(2.02.5mg/dl)以下，且近期无恶化；血钾低于5.0 mmol/L且近期无严重高血钾症；老年或肌肉量较少的血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，后者或肌酐清除率应大于0.5 ml/s。,2禁忌和慎用的情况：,（1）、禁忌：高钾血症、肾功能异常；（2）、慎用：有发生高钾血症、肾功能异常潜在危险的。,应用方法,螺内酯：起始剂量10 mg/d，最大剂量20 mg/d，有时也可隔日给与。依普利酮（我国目前暂缺）国外推荐起始剂量为25 mg/d，逐渐加量至50 mg/d。注意事项：开始治疗后一般停止使用补钾制剂，除非有明确的低钾血症，并让患者避免食用高钾食物。必需同时应用襻利尿剂。同时使用大剂量的ACEI，可增加高钾血症的危险。因此，卡托普利应75 mg/d，依那普利或赖诺普利10 mg/d。,应用方法,避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂，尤其是老年人，因为可以引起肾功能恶化和高血钾。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。如血钾5.5 mmol/L , 即应停用或减量。及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。,六血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,一、临床应用1适应证（1）对心衰高发危险的人群(阶段A)ARB有助于预防心衰的发生。（2) 已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者（阶段B） MI后LVEF低、但无心衰症状患者，如不能耐受ACEI可用ARB 对有高血压伴有心肌肥厚者ARB有益。 对LVEF下降无心衰症状的患者如不能耐受ACEI可用ARB 。,（3) 已有心衰症状的患者(阶段C)： ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以减低死亡率和并发症。 对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗。 常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。,应用方法,小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量 表2 治疗慢性心衰的ARB及其剂量 药物* 起始剂量 推荐剂量坎地沙坦 48 mg/d 32 mg/d缬沙坦 2040 mg/d 160 mg，bid氯沙坦 2550 mg/d 50100 mg/d厄贝沙坦 150 mg/d 300 mg/d替米沙坦 40 mg/d 80 mg/d奥美沙坦 1020 mg/d 2040 mg/d*所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降低CHF患者死亡率、病残率有益,（2) ARB应用的注意事项,与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；在开始应用ARB及改变剂量的12周内，应监测血压（包括体位性血压）、肾功能和血钾。,七神经内分泌抑制剂的联合应用,1ACEI和受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。2. ACEI 与醛固酮受体拮抗剂合用： 醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率,3ACEI加用ARB：现有临床试验的结论并不一致。ARB是否能与ACEI合用以治疗心衰，目前仍有争论，ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为a类和b类推荐，B级证据3,15。根据VALIANT试验，AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。4ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用不能推荐。因而ACEI只能与ARB或醛固酮受体拮抗剂合用，必须二者取其一。ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。5ACEI、ARB与b受体阻滞剂三药合用：不论是ARB与受体阻滞剂合用，或ARB+ACEI与b受体阻滞剂合用，目前并无证据表明，对心衰或MI后患者不利。,八其他药物,（一）血管扩张剂直接作用的血管扩张剂在CHF的治疗中并无特殊作用。也没有证据支持应用a受体阻滞剂治疗心衰患者。硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，至于治疗心衰，则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药，应至少间隔10 h。,（二）钙拮抗剂,CCB是一类特殊的血管扩张剂，具有扩张全身和冠脉循环阻力型动脉血管的作用。这些作用在理论上应可改善心脏作功和缓解心肌缺血，但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。临床上应用CCB未能改善收缩性心衰患者的症状或提高其运动耐量。很多CCB短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用则使心衰患者心功能恶化和死亡的危险性增加 。,现有的临床试验仅证实氨氯地平和非洛地平长期治疗心衰具有较好的安全性，有令人信服的证据表明氨氯地平对生存率无不利影响，但不能提高生存率。,2临床应用,（1）这类药物不宜用于治疗慢性收缩性心衰，这也包括氨氯地平和非洛地平，有较好的安全性，对生存率无不利影响，但不能提高生存率。（2）心衰患者即使并发高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的CCB包括维拉帕米、地尔硫卓，以及短效二氢吡啶类药物，特别是维拉帕米和地尔硫卓还具有负性肌力作用，应避免与受体阻滞剂合用。如需要应用CCB，可选择有较好安全性的氨氯地平和非洛地平。（3）具有负性肌力作用的CCB对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者，可能有害，不宜应用。,（三）正性肌力药物的静脉应用,这类药物系指环腺甘酸(cAMP) 依赖性正性肌力药，包括：1、肾上腺素能激动剂如多巴胺；2、多巴酚丁胺；3、及磷酸二酯酶抑制剂如米力农。,临床应用建议,1、 由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对CHF患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用35天。2、应用方法 多巴酚丁胺剂量为100250g/min；多巴胺剂量：250500g/min；米力农负荷量为2.53 mg，继以 2040g/min，均静脉给予。,抗凝和抗血小板药物,心衰时抗凝和抗血小板药物的应用建议如下：1、心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林。其剂量应在每天75150 mg之间。2、心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在23之间；3、有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗；4、窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗。5、不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者。6、单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。7、大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。,难治性终末期心衰的治疗,定义：心衰患者虽经优化内科治疗，但休息时仍有症状、极度无力，常有心源性恶病质，且须反复长期住院者，即为难治性心衰的终末阶段。 1控制液体潴留：可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析，患者有可能恢复对利尿剂的反应。2神经内分泌抑制剂的应用：对ACEI和受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压、肾功能不全；受体阻滞剂易引起心衰恶化。如收缩压80 mmHg, 则二药均不宜应用。如有显著液体潴留，近期内曾应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用受体阻滞剂。ARB是否与ACEI同样有效尚不清楚，但也容易引起低血压和肾功能不全。醛固酮受体拮抗剂对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症。,3静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 ：静脉滴注正性肌力药如多巴酚丁胺、米力农和血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠，可作为姑息疗法，短期（35天）应用以缓解症状。一旦情况稳定，即应改换为口服方案。能成功中断静脉应用正性肌力药的患者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药。某些患者，实在无法中断静脉治疗时，可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。4机械和外科治疗：心脏移植适用于有严重心功能损害，或依赖静脉正性肌力药的患者。左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期一年存活率50%，且不适于心脏移植的患者,舒张性心衰,舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）,导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF。舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在31。单纯性舒张性心衰约占心衰患者的2060，其预后优于收缩性心衰。,一舒张性心衰的诊断,符合下列条件者可作出诊断：有典型心衰的症状和体征；LVEF正常(45%)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病,二辅助检查,超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为：早期松弛受损型（轻度）：表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小；晚期限制型充盈异常（重度） ：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大；中期假性正常化充盈（中度） ：界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常。,治疗要点,1积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压130 mmHg，舒张压80 mmHg（类，A级）。2控制AF心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：慢性AF应控制心室率；AF转复并维持窦性心律,可能有益。3应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压。4血运重建治疗：心肌缺血可以损害心室的舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建。5逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、受体阻滞剂等；维拉帕米有益于肥厚型心肌病。6地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰。7如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。,心衰并发心律失常,心衰患者可并发不同类型心律失常。室上性心律失常中以AF最多见且与预后密切相关；室性心律失常中可包括频发室早、非持续性及持续性VT。心衰心律失常处理首先要治疗基本疾病、改善心功能、纠正神经内分泌过度激活，如应用受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等，同时积极纠正其伴同或促发因素如感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症等。,一室性心律失常,诊治要点：1、 受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率，单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常；2、抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT，胺碘酮可作为首选药物；3、无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续VT）不建议常规或预防性使用除 受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）。3、类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用。4、胺碘酮可用于安装ICD患者以减少器械放电。,并发AF诊治要点,1、心衰伴AF患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确，因而，目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症。2、 受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如b受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮。应用洋地黄控制心室率也是合理的。3、胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物，如有条件也可用多非力特。4、 心衰伴阵发或持续性AF，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗。,慢性心衰急性加重的治疗,一积极控制引起心衰恶化的原因：慢性心衰患者出现心衰的急性加重是急性心衰的一种表现形式，与首次发作的急性失代偿性心衰不同。此种类型的患者常常伴有引起心衰恶化的原因，治疗首先要针对诱发心衰恶化的原因进行处理。常见引起心衰恶化的原因如 ：,引起心衰恶化的原因,一非心源性：1、不遵从医嘱（盐、液体、药物摄入不当）。2、最近的伴随用药（除胺碘酮以外的抗心律失常药、 受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、维拉帕米、地尔硫卓）。3、感染。4、酗酒5、肾功能不全（过量应用利尿剂）。5、肺栓塞。7、高血压。8、甲状腺功能不全（例如应用胺碘酮）。9贫血。二心源性：1、AF。2、其他室上性或室性心律失常。3、心动过缓。4、心肌缺血（通常无症状），包括MI。5、新出现的或恶化的二尖瓣或三尖瓣反流。6、过度的前负荷降低，例如利尿剂+ACEI和（或）硝酸酯类。,二氧疗与通气支持：首先可通过增加吸氧浓度的方法，如效果不佳可考虑应用无创性通气或气管插管机械通气 。三加强利尿剂的应用：在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留，因此对于CHF患者应加强自我管理，监测体重变化，如3天内体重增加2 kg以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者经过上述相应处置症状会迅