锁定钢板的应用及注意事项

锁定钢板的应用及注意事项,定义,一种带有螺纹孔的骨折固定装置，此孔在有螺纹头的螺钉拧入后，钢板就变为一种（螺钉）角度固定装置。锁定（角度稳定）钢板可同时具有锁定及非锁定螺孔以供不同螺钉拧入（又叫结合钢板）。,历史,在大约20年前锁定钢板被首次引入，用于脊柱以及颌面部手术。在20世纪80年代末至90年代，关于不同种类的内固定装置的实验研究将锁定钢板引入了骨折治疗之中。发展出这种牢固固定方式的初衷是为避免广泛的软组织剥离。,发展,多种因素共同推进了这种钢板在临床上的使用，包括:1 随着高能量损伤患者的生存率提高以及在西欧以及北美高龄骨质疏松患者数量的日益增长，粉碎性骨折的发生率不断提高,发展,2 医生以及患者对某些关节周围骨折的治疗效果不满意。3 其它非临床的促进因素可能有：工业对于新技术及新市场的推动作用；微创外科的逐渐流行等。,特点（1）,锁定钢板与传统钢板的主要生物力学差异是后者依赖于骨-钢板界面的摩擦力来完成钢板对骨的加压。,传统钢板的生物力学缺陷：压迫骨膜、影响骨折端血液供应。所以传统的牢固固定的钢板接骨术（例如骨折块间加压和拉力螺钉）有相当高的并发症发生率，包括感染、钢板断裂、延迟愈合及不愈合。,LCP是通过锁钉与钢板板,普通板的应力传导是通过摩擦力,特点（2）,随着轴向负荷循环增加，螺钉开始松动并导致摩擦力减少，最终钢板因此松动。 如果在骨折愈合前发生钢板松动，骨折端将会不稳定，最终导致钢板断裂。在越难获得及维持牢固的螺钉固定的地方（例如干骺端以及骨质疏松的骨端），就越难维持骨折端的稳定性,锁定板与普通板比较优势,锁定螺钉的抗拔出力较普通螺钉高出很多,骨骺部锁定螺钉之间相互成角，与平行的螺钉相比，大大增加了螺钉的抗拔出力,固定原则,锁定钢板不依赖骨-钢板界面之间的摩擦力。稳定性是靠具有角度稳定的螺钉与钢板之间的界面维持。由于这种锁定内固定器具有稳定的整体性，其锁定头的螺钉的拔出力较普通螺钉高出很多。除非周围的螺钉全部被拔出或发生断裂，一颗螺钉很难单独被拔出或发生断裂。,适应症,大多数手术治疗的骨折并不需要行锁定钢板固定。只要遵循骨科手术原则，大多数骨折都能够通过传统钢板或髓内钉的手段获得愈合。,适应症,但的确有些特殊类型骨折易于发生复位丢失、钢板或螺钉断裂以及随之而来的骨不愈合。这些类型常被称为“未被解决”或“问题”骨折，包括关节内粉碎骨折、关节周围短小骨块骨折以及骨质疏松骨折。此类骨折都是锁定钢板的适应症。,应用,越来越多的生产商也在提供有锁定孔的解剖钢板。例如股骨近端及股骨远端、胫骨近端及胫骨远端、肱骨近端及肱骨远端、以及跟骨的预塑形解剖钢板。钢板的设计使得在很多情况下钢板与骨之间的接触得以大幅减少，藉以保留骨膜血运以及骨折端的灌注。,LCP（锁定加压骨板）,锁定加压钢板革新之处为一种内植物接合了两种完全不同的内固定技术LCP可作加压钢板、锁定内支架或两种结合用,微创,越来越多的锁定钢板有外部支架手柄、持具以及钝头设计，从而便于医师在肌肉下或皮下放置钢板，以达到微创的目的。,锁定板应用：,掌握“四大原则 ” 注意“九字方针”,适应症的“四大原则”：,（1）加压原则：用于骨质疏松的骨干骨折 （2）中和原则：用于骨质疏松的骨干骨折 （3）桥接原则（锁定内固定器原则）：用于粉碎的骨干或关节外干骺端骨折 （4）结合原则（混合钢板原则）：用于粉碎的关节内干骺端骨折,加压原则：,偏心钻孔动力加压，使骨折断端不易分离,所以对此类骨折，锁定钢板的使用是根据加压原则，具体是通过向心放置螺钉于动态加压孔中或是先在骨折一段拧入锁定头螺钉后再利用加压装置来进行加压。,但关键点是明白：锁定头螺钉不能提供骨折块间加压。只有使用加压装置或者在混合锁定板上的“混合孔”上向心打入普通螺钉才能获得加压（先打拉力螺钉，然后打锁定钉）。,中和原则：,通过钢板分散应力，获得更好的断端稳定性,锁定钢板固定骨折的经典和理想的适应症是桥接原则和联合原则。两种原则都适用于粉碎程度较重的骨折：年轻患者的高能量骨折或老年患者的骨质疏松骨折。,桥接原则的典型方式是经皮微创钢板固定（又被称为MIPO或MIPPO技术），这时锁定钢板被用作内夹板来桥接负荷跨过骨折端。使用这种方法时，需要通过间接复位技术纠正肢体对线、短缩、旋转畸形，而非直接暴露或复位骨折端。,与加压和中和原则提供绝对牢固固定以使骨折直接愈合比较，桥接概念提供的是相对牢固的弹性固定，其产生的骨折愈合是通过骨痂形成而产生的间接愈合。对充分的桥接钢板固定而言，应该在骨折端附近空出3-4个螺钉孔。,桥接原则：,钢板工作长度增加，应力分散增大,结合原则：,桥接原则和加压及中和原则联合应用,联合原则指在一块钢板上联合使用加压和桥接两个生物力学原则。尽管最初的锁定钢板，例如点接触钢板（PC-Fix）和微创固定系统（LISS）都是角度稳定装置（只有锁定孔，具有特有的生物力学和生物学特性），术者们还是希望能够在同一钢板上同时体现锁定和加压两种固定理念。,联合技术适用于：在骨折的一个节段是简单骨折，而在另一节段是粉碎骨折（例如干骺端、骨干粉碎骨折）。在上述情况下，钢板通过动力加压技术或通过动力加压孔打入拉力螺钉的方式对简单骨折进行加压，而同时钢板作为锁定内固定器通过桥接方式使关节内骨折块与骨干对线。只有允许同时放置锁定头螺钉以及普通螺钉的钢板才能应用联合原则,选择锁定板固定的“九字方针”,长钢板宽跨度少螺钉,钢板的长度,取决于钢板的跨度和螺钉的密度 钢板的跨度：钢板长度与骨折线的比值：简单骨折810，复杂骨折23。 螺钉的密度：置入的螺钉数与钢板螺钉孔总数比值：简单骨折0.40.3，复杂骨折0.50.4,弊端,锁定钢板较传统钢板远为昂贵。对许多骨折也不必用锁定钢板进行治疗。,弊端,很难利用锁定钢板来对骨折进行充分复位，尤其是只有锁定孔的特殊钢板。在钢板固定以前必须对先将骨折端复位。一旦锁定螺钉透过钢板打入骨端，此骨端就不能通过打入另外螺钉或使用加压装置等方式来调整位置。,弊端,为避免骨折复位不良，螺钉的放置顺序至关重要。手术医师还需要一系列复位技术，诸如：无手牵引（利用一些器械来完成牵引）、股骨牵引器、经皮骨钳等，来辅助锁定钢板的固定。,弊端,骨科医师应该时刻牢记：尽管锁定钢板技术先进、价格昂贵，但其并不能用于改善复位，因而也不能促进复位不良的骨折愈合。例如，如果骨折最终的固定过于坚固，特别是在使用桥接技术时，有可能发生骨不愈合。此时不愈合的形成原因是坚固的钢板+牢固螺钉+骨折端分离。,为什么会出现骨折不愈合？,禁忌症,尽管锁定钢板已经被广泛使用，其适应症也较宽，但我们必须认识并避免锁定钢板的几项禁忌症。如果不加选择地使用锁定钢板，就可能发生固定失败以及骨折不愈合。,禁忌症,1，需要折块间加压的简单骨折。例如使用锁定内固定技术治疗简单的前臂骨干骨折易于发生骨折不愈合。2，与此类似，采用微创技术治疗经皮放置锁定钢板治疗简单骨折也是禁忌症之一。,禁忌症,3，间接复位和锁定钢板固定也不适于移位的关节内骨折，因为此类骨折需要开放解剖复位及骨折块间加压、牢固固定。,禁忌症,由于价格昂贵，锁定钢板一项相对禁忌症是4，传统钢板就能进行满意固定的骨折。例如前臂骨干骨折使用传统钢板治疗的愈合率超过90%。,锁定板应用中的常见问题,锁定螺钉的类型：,螺钉分为自攻螺钉和自钻自攻型螺钉,自钻自攻螺钉只用于单侧皮质固定,要点、技巧和陷阱,1 成功治疗首先需要正规的术前计划。术前计划也能保证术者能提前准备在手术时所有必需的植入物。2， 螺钉放置的顺序、钢板的长度和位置以及手术入路对于手术成功都至关重要。,要点、技巧和陷阱,3， 正确摆放患者的体位也很重要，特别是计划做经皮放置内固定或微创固定时。术者应该确保各种准备或铺巾都不影响术中透视；,要点、技巧和陷阱,4 ，由于锁定螺钉不能像传统螺钉一样把钢板拉向骨端，所以锁定钢板的骨折复位具有相当挑战性。因此术者有必要在术前制定骨折复位计划。,要点、技巧和陷阱,可小心使用特殊设计的复位钳来经皮复位长骨和关节周围骨块。使用传统螺钉或把骨端拉向钢板来保持骨折端临时复位。一旦骨折复位就打入锁定螺钉以维持复位稳定。,要点、技巧和陷阱,5，有效使用锁定钢板还需要知晓使用时可能遇到的潜在陷阱。1,螺钉与锁定孔之间按有大于5度的成角就会最终导致螺钉固定失败。必须仔细操作以保证螺钉与螺钉孔的轴线保持一致。这在进行微创操作时可能相当困难。螺纹对位不良会导致螺钉松动及固定丢失。,钻孔的方向；植入锁定螺钉钻孔时应使用瞄准装置，因为钻孔方向轴向偏移大于5可导致稳定性明显受损重视扭距扳手的使用,要点、技巧和陷阱,2,动力加压孔是联合锁定钢板上最薄弱的部位。术中钢板塑形时，折弯就发生在这里；当局部应力集中增加或张力增加时，钢板断裂也发生在此。因此，当使用桥接钢板固定粉碎骨折时，至少要在骨折线周围空出3-4个螺钉孔已获得一较大的应力分散区。,要点、技巧和陷阱,3,传统钢板的断裂发生在螺钉-钢板界面而导致螺钉头断裂；与之相比，锁定钢板的螺钉-钢板锁定螺孔界面是其最坚固的部分。锁定螺钉头与螺钉杆之间的直径差异较之普通螺钉要小很多，所以在此断裂的可能性也相应变小。,要点、技巧和陷阱,然而锁定螺钉头在骨折长期不稳定以及旋转力导致的张力作用下也可发生断裂。正如图所示肱骨近端不愈合导致的断裂一样。,要点、技巧和陷阱,要点、技巧和陷阱,6， 锁定钢板可使用双皮质或单皮质螺钉。一条总原则是：在微创锁定钢板中使用的自攻或自钻螺钉（比如LISS），应该统一用单皮质方式进行固定。,要点、技巧和陷阱,主要原因是自钻螺钉尖端锋利，如果双皮质固定则可能在对侧引起神经血管或软组织损伤。 而且，自钻或自攻螺钉在钻透对侧皮质时可能同时破坏本侧骨皮质中的螺纹而使锁定螺钉的把持力下降。,要点、技巧和陷阱,单皮质自攻螺钉的一个缺点是长度不足。如果螺钉太短的话，近侧皮质中的骨螺纹不能充分拧入螺钉，这样单块锁定结构在循环负荷作用下易于发生断裂。而如果单皮质非自钻螺钉稍微长一些就会顶到对侧皮质，从而破坏本侧的骨螺纹。,要点、技巧和陷阱（16）,要点、技巧和陷阱,单皮质锁定螺钉的拔出强度几乎与同样直径的双皮质传统螺钉相同，而是等直径双皮质锁定螺钉拔出强度的70%。究竟螺钉需要多大的拔出强度？目前还没有客观评估的方法。,要点、技巧和陷阱,在决定使用单皮质或双皮质螺钉时，必须考虑两种因素：（一）、皮质骨的质量如何；（二）、作用于骨折端的旋转应力的大小。,要点、技巧和陷阱,如果在优质皮质骨内，单皮质螺钉有足够的抗拔出力（如前所述，等同同直径传统双皮质螺钉）。而在干骺端或骨质疏松骨内，由于骨皮质很薄导致单皮质螺钉的工作长度不足，螺钉的拔出强度相应降低。,当骨皮质薄弱或承受较大旋转力时候必须用双皮质固定,要点、技巧和陷阱,一般情况下建议对骨质疏松以及正常骨质量的干骺端骨折行双皮质固定。还有，对于由于解剖位置关系易于受到较大旋转应力作用的骨折，例如肱骨干骨折，也应避免使用单皮质螺钉固定。,实际上使用单皮质螺钉的唯一好处是不必穿透对侧骨皮质及骨膜，而这对于骨折愈合的促进作用如何还存在着广泛争议。另外，单皮质螺钉的刚度要弱于双皮质螺钉。单皮质螺钉适于固定关节周围骨折时螺钉朝向关节面的情况，例如肱骨近端骨折。,要点、技巧和陷阱,锁定钢板是否需要塑形？,1、作为普通加压板使用时，可以塑形2、对于干骨骺端骨折，在螺孔之间塑形可以减轻软组织的应力3、在有骨质疏松的骨折时，可以在螺孔之间轻度折弯，以改变置钉方向,要点、技巧和陷阱,7， 锁定头的螺钉与传统螺钉有特别不同之处。,在拧入锁定头螺钉时的扭矩限制扳手非常实用。其优点是：只要螺钉沿螺孔中心拧入，螺纹就不会破坏，螺钉也不会过紧。由于拧得过紧导致螺钉头变形或螺纹错扣（冷焊接）会导致拆除内固定非常困难。,要点、技巧和陷阱,要点、技巧和陷阱,这种情况更多是发生在使用微创技术固定时，由于无法在直视下判断螺钉的方向，螺钉成角时常发生。,要点、技巧和陷阱,解决这一问题的方法之一是在拧入螺钉以前先仔细地在钢板最远及最近两螺孔中各垂直打入一枚直径两毫米的克氏针。一定要通过导钻打入以保证是真正垂直。在侧位片上寻找导钻在锁定孔上留下的“牛眼征”来检查对线情况。这些克氏针将被保留并作为打其它螺钉的参照物。还有一办法是将钻头透过套筒留在原处以临时维持钢板位置，直到完成骨折复位。,要点、技巧和陷阱,8， 尽管在引入锁定钢板后，微创技术近年来有所进步，但在此过程中难以获得及维持完全复位仍然是手术缺陷以及失败的主要原因。,要点、技巧和陷阱,在肌肉下将微创钢板贴着骨端滑动是一项具有挑战性的技术。有不少办法可用来经皮放置钢板。,要点、技巧和陷阱,例如：可以在钢板的远近端各做以4-6cm的切口，然后钝性分离至骨，在直视下将钢板从一端滑至另一切口。锁定导钻被拧入钢板的最远及最近螺孔中以形成框架结构，便于在骨表面调整位置。,要点、技巧和陷阱,复位欠佳能导致固定失败，无论使用锁定还是传统钢板。常见的问题是肱骨近端和股骨远端的内翻以及骨干骨折的分离。在许多病例中，由于骨折粉碎严重，锁定钢板是当作桥接钢板使用。过于坚强的钢板或过多螺钉固定导致的坚强结构能导致骨不连，最终钢板断裂。,要点、技巧和陷阱,9，桥接钢板必须更长，螺钉更少。治疗关节周围骨折时，骨干应该使用较少的螺钉，而靠近关节面处应使用较多螺钉。对于某一骨折来说，桥接钢板的确切长度和螺钉个数仍无定论。,要点、技巧和陷阱,总之，钢板的长度应该是骨折区域长度的两倍。螺钉应该均匀分布，理想的放置方法是隔孔放置或隔一孔放置两孔。,要点、技巧和陷阱,应用桥接原