十九章胃12指肠病

西藏大学医学院外科教研室,外科学,第十九章 胃十二指肠疾病,第一节 解剖生理概要,胃的解剖,位于食管和十二指肠之间胃上端(贲门)距门齿约40cm幽门部浆膜面有一环形浅沟,幽门前静脉沿此沟的腹侧下行,是术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志分为贲门胃底、胃体、幽门三个区域,位置和分区,胃的解剖,胃肠韧带（胃后动脉）肝胃韧带脾胃韧带（胃短动脉胃结肠韧带胃胰韧带（胃左动脉）,韧带,胃的解剖,胃左右动脉胃网膜左、右动脉胃短动脉,胃的血管,胃的解剖,16组淋巴结,胃的淋巴引流,胃的解剖,来自腹腔神经丛的节后纤维，抑制 分泌和运动，并传出痛觉。 来自迷走神经，促进分泌和运动，左迷走神经分出肝胆支和胃前支(Latarjet前神经)，右迷走神经分出腹腔支和胃后支（ Latarjet后神经）， “鸦爪”神经支：胃前后支的终末支，分布到胃窦，管理幽门的排空功能,胃的神经,交感神经：副交感神经：,胃的生理,胃的运动胃液的分泌,十二指肠的解剖和生理,十二指肠的解剖： 分：球部、降部、水平部和升部十二指肠的生理：,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,Surgical treatment of gastroduodenal ulcer,一、概述,病理和发病机制幽门螺杆菌感染（HP）胃酸分泌过多 No acid no ulcer非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害其他致病因素,十二指肠溃疡与胃溃疡 在十二指肠溃疡的发病机制中,胃酸分泌过多起着重要的作用; 在胃溃疡病人平均胃酸分泌比正常人低,胃排空延缓、十二指肠液反流是导致胃粘膜屏障破坏形成溃疡的重要原因。溃疡病的诊断 病史+临床表现+辅助检查（X线造影或胃镜）,二、十二指肠溃疡的外科治疗,临床表现多见于中青年男性周期性发作：秋冬、冬春季节好发腹部或剑突下疼痛节律性饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状,十二指肠溃疡的外科治疗,适应症：出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻经正规内科治疗无效者（即顽固性溃疡）病程漫长，出现下列情况之一者：,十二指肠溃疡的外科治疗,病程长、发作频繁、症状严重胃镜：溃疡深大、溃疡底可见血管或附有凝血块X线钡餐：球部严重变形，龛影大有穿透至肠外影缘者既往有严重并发症，而溃疡仍反复活动者。,治疗减少胃酸分泌、阻断迷走神经对壁细胞的刺激、降低胃窦部胃泌素的分泌以及减少壁细胞的数量手术方法：胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术,十二指肠溃疡的外科治疗,胃溃疡的外科治疗,临床特点高发年龄为4060岁、多见与A型血人基础胃酸低 平均1.2mmol/h与十二指肠溃疡相比胃溃疡的病灶大、对内科治疗发应差可恶变,胃溃疡的外科治疗,临床表现腹痛 餐后痛经抗酸治疗缓解后常易复发除可发生大出血、急性穿孔等严重并发症外，约5%发生恶变根据溃疡部位及胃酸分泌量分四型：,严格内科治疗（包括抗HP），8-12周， 不愈或短期复发者发生出血、瘢痕性幽门梗阻、穿孔及溃疡 穿透至胃壁外者溃疡巨大（直径2.5cm)或高位溃疡胃十二指肠复合性溃疡溃疡不能除外恶变或已经恶变者,胃溃疡的外科治疗,适应症：,胃溃疡的外科治疗,治疗常用胃大部切除术BillrothBillrothRoux-Y,是胃十二指肠溃疡严重并发症，若诊治不 当可危及生命。,急性胃十二指肠溃疡穿孔,既往有溃疡病史； 夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部 刀割样剧痛，迅速波及全腹，可减轻再加重。体检：腹式呼吸减弱或消失； 全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板样”强直 肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音 肠鸣音减弱或消失立位腹片：80%可见膈下新月状游离气体影,临床表现,诊断和鉴别诊断,诊断：,溃疡病史突发上腹剧烈疼痛并迅速扩展为全腹部腹膜刺激征X线检查腹部发现膈下游离气体诊断性腹腔穿刺,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断：,急性胆囊炎急性胰腺炎急性阑尾炎,一般情况良好、症状体征较轻的空腹小穿孔穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者造影检查证实穿孔业已封闭,不适应：伴出血、幽门梗阻、疑有癌变,治疗非手术治疗和手术治疗,非手术治疗适应症：,持续胃肠减压输液以维持水电解质平衡并给予营养支持全身应用抗生素控制感染应用H2受体阻断剂质子泵拮抗剂等制酸药物严密观察6-8小时后病情仍继续加重，应立即行 手术治疗痊愈后应胃镜检查排除胃癌,非手术治疗措施,手术治疗仍为胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要疗法，根据病人情况结合手术条件选择单纯穿孔修补术或彻底性溃疡手术。,所有胃溃疡穿孔，需作活检或术中快速病理 检查，除外胃癌后方可进行修补或为恶性病变，应行根治性手术术后溃疡侧需内科治疗，部分仍需行彻底性,单纯穿孔缝合术：常用，操作简便，手术时间短，安全性高,注 意：,一般情况良好，穿孔8小时，腹腔污染不严重慢性溃疡病，特别是胃溃疡，曾行内科治疗或 治疗期间穿孔十二指肠穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者。,彻底性溃疡手术：,方法：胃大部切除常用 穿孔缝合术+迷走神经切断术,概念,胃十二指肠溃疡大出血,胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞压容明显下降，脉率加快、血压下降、出现休克前期症状或休克状态。 是上消化道大出血中最常见的原因，约占50%。其中510%需外科手术治疗。,急诊手术止血,出血速度快，短期内发生休克，或短时内需输入较大量血液（800ml）方能维持血压和血细胞压容。60岁，伴动脉硬化症近期发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻正在进行药物治疗的溃疡发生大出血。胃溃疡发生再出血的机会等，应争取及早手术。胃镜检查发现动脉搏动性出血。,胃十二指肠的溃疡瘢痕性幽门梗阻,溃疡引起的梗阻有痉挛、炎症水肿和瘢痕三种，前两种是暂时的、可逆的，瘢痕引起的梗阻是永久性的，需手术方能解除。,鉴别：痉挛水肿性幽门梗阻：经胃肠减压和应用解痉制酸药 疼痛和梗阻症状可缓解。肿瘤：十二指肠肿瘤、胰头癌、胃窦与幽门的癌肿、 胃镜、钡餐检查可助检查。十二指肠淤滞症：钡餐表现为“笔杆症” 近端十二指肠及胃扩张 远端肠镜瘪陷,手术目的：永久性地减少胃分泌胃酸和 胃蛋白酶的能力,手术方式及注意事项,途径：胃切除术：切除胃远端2/3-3/4，减少胃 酸和胃泌素分泌迷走神经切断术：阻断支配胃壁细胞的主细 胞分泌胃酸和胃蛋白酶的传入冲动迷走神经切断+胃窦切除术：同时清除神经、 体液性胃酸分泌,1、胃切除可分为全胃切除、近端胃切除和远端胃切除胃远端切除及胃大部切除，在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式。,包括胃切除及胃肠道重建两大部分,胃切除术：,注意：切除范围：胃远侧2/3-3/4溃疡病灶的处理：胃溃疡病灶应尽量予以切除十二指肠溃疡如切除困难可使用溃疡旷置术 （Bancroft术式）,胃肠道重建有多种方式和方法，基本方法是胃十二指肠吻合和胃空肠吻合,毕（Billroth）式胃大部切除术， 即胃大部切除胃十二指肠吻合术， 多适用于胃溃疡优点：接近正常解剖生理状态，减少返流，并发症少。,毕（Billroth）式胃大部切除术，即切除远端胃后，缝闭十二指肠残端，残胃与上端空肠端侧吻合。优点：胃切除较多，吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率低。缺点：改变了正常解剖生理关系，术后并发症、后遗症较多。,胃空肠Roux-en-Y吻合，即远端胃大部切除后，缝闭十二指肠残端，距敢屈氏韧带10-15cm切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45-60cm空肠与空肠近侧断端吻合。优点：吻合口张力小，防止术后胆胰液进入残胃。,注意点： 吻合大小：3-4cm（2横指） 毕式近端空肠的长度：结肠前：8-10cm 结肠后：6-8cm 毕式近端空肠位置必须高于远端空肠,胃出血：24h，术中止血不彻底 4-6天，吻合口粘膜坏死脱落 10-20天，吻合口处缝线感染，粘 膜下脓肿腐蚀血管。胃排空障碍胃壁缺血坏