小儿输尿管结石的输尿管镜

小儿输尿管结石的输尿管镜 和ESWL治疗,广州医学院一附院微创外科中心 吴开俊 李 逊 陆 伟 袁 坚 单炽昌 曾国华,小儿输尿管结石不常见。输尿管上段结石的首选ESWL ，但中、下输尿管结石治疗仍较棘手。我们对1988年11月2003年3月我院65例小儿输尿管结石的微创治疗进行回顾性分析，总结输尿管镜（Ureteroscopy ,URS）和ESWL治疗效果。,临床资料,本组65例，年龄314岁，平均9岁；其中男38例，女27例。左侧35例，右侧30例；结石大小515mm ，平均7.5mm 。上段输尿管结石22例，中段13例，下段28例，2例ESWL 术后下段石街，均合并程度不同的肾积液。输尿管结石合并同侧肾结石9例，对侧肾结石6例；既往肾或输尿管切开取石术7例。所有患儿均常规检查和静脉尿路造影。,42例输尿管结石分析（例）,65例患儿尿液检查显示22例（33.8%）合并尿路感染。血生化显示：高血钙5例；低血钾2例,血清碱性磷酸酶增高58例（89.2%）。本组合并对侧肾萎缩及肾功能严重损害5例，IVU和同位素肾图示患肾低功能。伴有慢性肾功能不全者2例。,ESWL治疗,上段输尿管结石采用ESWL原位治疗。患儿一般采用仰卧位。如患儿小于12岁行静脉全麻术，否则可用镇静剂加止痛药物。结石较大或结石梗阻等上尿路引流不畅者则ESWL前停留双J管。,工作电压控制在611KV，次数1 000-2 000次，治疗过程中无需停机及变更体位。如重复治疗，二次治疗间隔1-2周。术后摄腹部平片判定治疗效果，结石碎末完全消失或残留结石碎块4mm 为碎石完全成功。如碎石存在则每个月复诊1次。,输尿管镜治疗,中、下段输尿管结石和ESWL术后石街采用输尿管镜取石。患儿取截石位，如患儿小于12岁行静脉全麻术，其余应用硬膜外麻醉。选用7.5 Fr或8.0 Fr的输尿管硬镜，在输尿管镜直视或电视监视下，用3 Fr输尿管导管作引导，利用窥镜灌注泵扩张输尿管口，一般多能顺利进入输尿管，入镜因难者用10-12Fr球囊扩张器扩张输尿管口。,小结石用取石钳取石，较大结石用气压弹道碎石或钬激光破碎后取石，灌注液保持体温水平。取完结石后逆行放置4.8 Fr双J 管。术后12d 摄腹部平片，了解双J管位置和结石清除情况。术后14周拨除双J管。ESWL碎石失败的输尿管上段嵌顿结石，或部分中段输尿管结石，APL弹道碎石后，将碎石冲回肾盂内，停留支架管，如碎石较大，可以再行ESWL。,结 果,22例输尿管上段结石经过29次ESWL治疗，1次ESWL15例（68.2%）,2次ESWL7例（31.8%）。静脉全麻者17例（77.3%）,应用镇静加止痛剂者5例（22.7%）。ESWL后轻度血尿9例；绞痛8例；发热5例。ESWL前停留双J管者7例(31.8%)。辅以中成药促进排石，随访3个月，结石完全排空16例,完全排空率为72.7%。16例术后随访6个月2年，未见肾功能损害和输尿管狭窄等并发症。,43例输尿管中、下段结石(2例下段石街)和5例上段嵌顿结石ESWL失败者进行了48次输尿管镜治疗，静脉全麻41例（85.4%）,需输尿管球囊扩张者8例（16.7%），47例进镜治疗成功。30例下段结石及石街URS治疗均成功；10例（10/13）URS取石成功；3例中段结石和4例上段结石联合ESWL均碎石成功。,术后停留双J管45例（93.8%），随访3个月，总的结石清除率为97.9%（47/48）。1例上段结石进镜失败改行开放手术取石。45例术后随访3个月1年，1例输尿管扩张患儿术后出现排尿时患侧腰痛，排泄性膀胱造影显示患侧轻度VUR，术后4个月症状消失。未见输尿管狭窄等并发症。,讨 论,1986年Newman 等首次报道ESWL 成功治疗小儿尿路结石。 一般认为ESWL特别适合于小儿尿路结石。但不能排除冲击波和X 线对卵巢生殖细胞或睾丸的损害。 5例上段结石ESWL失败者在URS治疗和开放手术中发现均系结石嵌顿、息肉包裹。,1988年Ritchey 等首先报道应用输尿管镜技术治疗小儿输尿管结石，开始因器械限制发展较慢。随着微型输尿管镜发展和技术的提高，目前国外应用输尿管镜治疗小儿输尿管结石已较常见。输尿管镜技术（URS ）主要适用于小儿下段输尿管结石和ESWL术后石街。一般认为小儿输尿管结石4mm自然排出的可能性很小，应采取外科干预。,是否常规扩张,虽微型输尿管镜可不扩张而进入输尿管，但工作通道较小，如F6镜仅能通过较细的激光纤。软性输尿管镜工作通道也小，仅能通过取石篮或钳取出直径2.5mm 的结石。国外有二组报告其应用6.9、7.2Fr 输尿管镜28例患儿仅2例（7.14%）需行输尿管口扩张；另一组报告使用F8.511.5硬性输尿管镜需球囊扩张占1；Thomas 报告5例采用11.5Fr 镜均需扩张，11例用7.2Fr 或8.5Fr 镜仅3例需扩张。,本组48例应用F7.5或F8.0输尿管镜需输尿管球囊扩张者8例（16.7%），47例（97.9%）进镜治疗成功。可见小儿URS进镜前是否扩张主要依赖于输尿管镜直径大小。我们认为小儿URS技术要求虽高，但选用合适的小直径输尿管镜由经验丰富的高年资医师操作，在静脉全麻及灌注扩张下很少需机械扩张。,放置输尿管引流管的问题,Hollenbeck 等建议术后是否放置引流管要根据手术持续时间和输尿管损伤程度，不必常规放置；但最近多组报告显示小儿输尿管镜取石术后常规放置双J 管。作者认为小儿URS术后放置双J 管可防止粘膜水肿导致的继发性梗阻、尿源性发热和尿路狭窄，也有利于输尿管膀胱壁间段损伤的修复。,治疗成功率,URS治疗成功率高低与结石的位置有关。Al-Busaidy等报道43例患儿50次取石操作治疗原发输尿管结石和ESWL术后结石碎块，上段、中段和下段输尿管结石清除率分别为78%、100%和97%，总成功率为93%。本组30例下段结石和石街、13例中段结石URS取石成功分别为100%(30/30)和76.9%(10/13)。3例中段结石和4例上段结石联合ESWL均碎石成功，随访3个月，总的结石清除率为97.9%。,上段结石和部分中段结石被震碎散开后易被液压冲入肾盂内，我们不强求将结石全部取出，停留支架管再行ESWL，减少输尿管镜进出尿路的次数，尽可能减少对输尿管的损伤。综合国外221例小儿URS治疗，输尿管穿孔发生率仅1.4%且治愈后没有晚期并发症；术后膀胱输尿管返流（VUR）的发生率为3.6%。本组术后发生VUR仅1例。,结 论,ESWL是输尿