腓总神经损伤

腓总神经损伤,段森,腓总神经是坐骨神经的分支，由于腓总神经在胫骨颈部，位置表浅，并在骨的表面，周围软组织少，移动性差，易在该处受损，如夹板、石膏压伤及手术误伤，膝关节韧带损伤合并腓总神经亦非罕见，危重患者长期卧床，下肢在外旋位也可压伤。,应用解剖：自坐骨神经分出后，沿股二头肌内侧缘斜向外下，穿过腘窝外上方，到达股二头肌腱和腓肠肌外侧头之间，经腓骨长肌深面绕过 腓骨颈，分为腓深神经及腓浅神经二终支。支配腓骨长短肌、胫前肌、踇长伸肌、趾长伸肌、踇短深肌、趾短伸肌及小退外侧和足背皮肤感觉。,临床表现及诊断1.运动 由于小腿伸肌群的胫前肌、踇长短伸肌、趾长短伸肌和腓骨长短肌瘫痪，出现患足下垂内翻2.感觉 腓总神经感觉支分布于小腿外侧和足背，故该区感觉消失。3.营养 足背部易受外伤、冻伤和烫伤，影响功能4.电生理检查 患侧腓总神经传导速度减慢，波幅下降，F波或H反射潜伏期延长；SEP潜伏期延长，波幅下降，波间期延长；腓总神经支配肌肉的肌电图检查多为失神经电位，而健侧正常。 超声检查能确切显示外周神经特别是腓总神经，能为临床提供腓总神经病理状况的形态学资料，可为手术治疗方案提供参考依据。,治疗 注意预防，如上石膏或夹板前在腓骨头后加用衬垫保护，腘窝或腓骨头处手术时应防止腓总神经损伤。腓总神经损伤应尽早治疗，多数可通过神经直接吻合进行修复，如果缺损过大，可考虑选用自体腓肠神经移植修复。临床治疗表明，伤后3个月以内手术的效果最好。闭合性腓总神经尽管有自行恢复的可能，但也应尽早手术探查，行松解术、吻合术或神经移植术，如无恢复，可转移胫后肌或行三关节荣融合术，以改善功能。感觉障碍不在负重区，可不处理。,腓总神经卡压综合征,腓总神经起自L4-S2神经根沿股二头肌内侧缘斜向下外，发出股二头肌短头支、膝关节支和腓肠外侧皮神经后，绕过腓骨颈，于腓骨长肌深面分为腓浅神经和腓深神经。绕腓骨颈时最易受到卡压损伤，如消瘦、长期卧床、小腿石膏、外力撞击、腓骨颈骨折、腓骨长肌形成纤维束带等。卡压损伤一般对腓深神经影像较重，表现为小腿无力，伸踇、伸趾力量弱，甚至，前、外侧肌群萎缩引起足下垂。一般保守疗法可痊愈，无效时可手术松解。,小腿筋膜间隔,小腿借小腿深筋膜、胫腓骨、小腿骨间膜和肌间隔诸结构围成四个筋膜鞘（间隔）胫前间隔：中部最宽，由四壁围成。内为胫骨，外为小腿前肌间隔，前为小腿深筋膜，后为小腿骨间膜。上下部腔隙较小。胫前间隔中存在有内侧的胫骨前肌，外侧的趾长伸肌和第三腓骨肌，中间的踇长伸肌。胫前动静脉经骨间膜上缘进入胫前间隔，并沿骨间膜在肌肉中间下降，腓深神经绕过腓骨颈亦进入胫前间隔，发支支配小腿前肌群。小腿深筋膜上部坚韧，附着于胫骨髁、胫骨粗隆及腓骨头。胫骨前肌和趾长伸肌还始于深筋膜深面。,小腿外侧间隔 较窄，亦由四壁组成。前为小腿前肌，后为小腿后肌间隔，外为小腿深筋膜，内为腓骨。小腿外侧间隔中有腓骨长肌和腓骨短肌，腓浅神经行于肌肉中间，并支配该二肌。,小腿后间隔 小腿后间隔的界限，后为小腿深筋膜，前为胫腓骨和小腿骨间膜，外侧为小腿后间隔。小腿后间隔进一步被小腿横隔分成浅、深区。浅区在小腿上中部较大，其中存在着腓肠肌和比目鱼肌肌腹。在小腿下1/3部，间隙变窄，仅围有肌腱。后深区前界胫腓骨和小腿骨间膜，后界小腿横隔，比目鱼肌的广泛起点围绕着此区的近端，并提供了胫后血管和胫神经的通道。后深区中包含有上方的腘肌，内侧的趾长屈肌、外侧的踇长屈肌和中间的胫骨后肌。趾长屈肌和踇长屈肌行于后深区的浅层中，胫后动静脉和胫神经经过比目鱼肌腱弓深面亦进入此层。腘肌和胫后肌位于后深区的深层，紧贴小腿骨间膜。,小腿内侧皮瓣,小腿内侧皮瓣又称小腿后下部皮瓣，是以胫后动脉为血供的肌间隔血管皮瓣，供应小腿内侧中下部皮肤。皮瓣顺行或逆行转移可修复由膝到足的创面，游离移植可修复颈、面及四肢的创面。但此皮瓣要牺牲胫后血管，故需严格掌握其用途。胫后动脉上部为比目鱼肌所掩，位置较深，称掩盖部，长13-14cm，下部走行表浅，仅居深筋膜下，称显露部，长12-13cm胫后动脉发出2-7支皮支，多从比目鱼肌与趾长屈肌间隙浅出，上部发1-2支，长25-50mm，下部发3-4支，长度仅2-11mm，外径0.7-0.8mm，供应小腿内侧中下部皮肤。皮支伴有一或二条皮静脉，回流至胫后静脉或大隐静脉。皮瓣感觉神经为隐神经。,以胫后动脉体表投影（自胫骨内侧髁后缘至内踝与跟腱中点的连线）为轴，确定皮瓣切取范围。从皮瓣前后缘切开皮肤及深筋膜，找到皮支血管，并从比目鱼肌和趾长屈肌间隙循皮血管追寻到胫后动静脉。依需要切断胫后血管，与供区血管吻接或形成岛状皮瓣。,胫前皮瓣,胫前皮瓣是以胫前动脉皮支为血供的皮瓣，属动脉干网型血管皮瓣。皮质较好，血管位置恒定，口径较粗。用逆行转移修复足部软组织缺损为最佳选择。胫前动脉初行于胫骨前肌与趾长伸肌之间沿骨间膜下降，下段行于胫骨前肌与踇长伸肌之间，在踝上方经趾长伸肌于踇长深肌之间移行至足背。平均长29cm，发出1-5皮支，以3支最多（37.5%），皮支外径1.2mm，（1.0-1.6mm），多从小腿上部发出（73.7%），大部分经趾长伸肌和腓骨长肌的间隙潜出（64.9%）,穿深筋膜，分布小腿中上部皮肤、皮支伴有1-2条静脉，胫前动脉伴有2条静脉（应与动脉一并剥离），并有腓深神经与之伴行，腓深神经主要发出肌支，勿损伤。皮瓣切取范围上平腓骨头，下至髁上方，内至胫骨前嵴外可达腓骨头至外踝的连线。,足背动脉,足背动脉于两踝中间伸肌上支持带下缘延续于胫前动脉。与腓深神经伴行，越过距骨、舟骨及中间楔骨，至第一跖骨间隙近侧，穿至足底以终。足背动脉起始处外径，左侧平均3.2mm，右侧3.3mm，中部外径平均2.5mm，发出跗外侧动脉后，外径平均1.8mm。足背动脉伴以两条足背静脉，血管浅面覆盖以皮肤、浅深筋膜和伸肌下支持带，接近终端处还覆盖以踇短伸肌腱。动脉内界踇长伸肌腱，外界趾长伸肌至第二趾的腱和腓深神经内侧终支。从内、外踝中点至第一跖骨间隙近端，可摸及足背动脉的搏动。,发出分支： 1.外踝前动脉 2.内踝前动脉3.跗外侧动脉4.跗内侧动脉5.弓状动脉,足背动脉分型,一型：为正常型，足背动脉为胫前动脉的延续，在两踝之间下降，经距骨、舟骨及中间楔骨的前方，达第一跖骨间隙，于此分成第一跖背动脉和足底深支。占82.82%二型：足背动脉细小或缺如，跗外侧动脉