外科护理之多器官功能障碍综合征MODS

第 四 章,多器官功能障碍综合征 MODS,第一节 概 述,MODS)是指急性疾病过程中，同时或序贯发生两个或两个以上重要器官或系统的急性功能障碍。 最常见的是肺脏，其次是肾、肝、心，中枢神经系统，胃肠，免疫系统以及凝血系统。MODS可继发于下列急症:严重的损伤、心脏骤停复苏后、严重的急腹症、脓毒血症等。 治疗严重创伤、烧伤、感染、休克以及大手术后的病人时，应警惕MODS的出现，应及时采取预防措施:,第二节 急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）,ARDS是急性呼吸衰竭的类型之一，多指在严重创伤、感染、休克、大手术等严重疾病的过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。病理生理由于各种损伤和疾病 肺表面活性物质缺失 通气/血流比例失调换气功能严重受损的低氧血症。临床表现 ：临床上以进行性呼吸困难为其特征，但在早期体格检查时除呼吸音稍弱外，肺内常无哆音，X线检查也无显著变化。根据其病变程度分为以下三期: 初期、进展期、末期辅助检查 ：X线片 、动脉血气分析,治疗原则 ：1迅速纠正低氯血症，改善肺泡换气功能 主要治疗方法 是机械通气，选用呼气终末正压通气(PEEP) ，PEEP应从 3-5cmH2O开始逐步增加，以5-15cmH2O为宜。 2 维持有效循环，防止液体过量及肺水肿发生 3治疗感染：全身严重感染及肺部感染不但会诱发ARDS， 而且会使已发生的ARDS病情加重，故不论治疗原发疾病 或治疗ARDS，抗感染措施始终是非常重要的 4营养支持 ：防止在治疗过程中出现负氮平衡,预防：对重症创伤、严重感染等病人治疗中除对原发疾病积极抢救和治疗外，要控制液体输人速度，并避免高浓度氧气的长期吸人。因大量库存血的输人可能诱发DIC发生，故不宜多输。 护理措施 ： 1呼吸道管理 ：(1)人工气道的护理 (2)保持呼吸道通畅 2 维护循环功能;持续监测病人的心率、血压变化，监测尿量，合理补液，监测中心静脉压的变化。 3预防感染：操作前后注意洗手。经常更换并消毒呼吸机的管路及接触呼吸道的设备。气管插管应每日更换位置。气管切开处每日严格换药一次。 4营养支持 5心理护理,第三节 急性肾衰竭 （ARF ）,ARF是指某些原因造成的使肾脏泌尿功能急剧下降，代谢产物在体内潴留，水分和电解质不能正常排出，发生体内酸碱平衡失调和氮质血症。其主要临床表现为少尿或无尿、氮质血症和代谢性酸中毒以及后期的多尿。 (一)病因、病埋 ：肾前性 、肾性 、肾后性 (二)临床表现 ：1、少尿或无尿期 ：临床出现少尿或无尿 ，尿比重低，一般在10101.014之间，尿中常含有蛋白质、红细胞、白细胞和管型等成分，高钾血症 （本期最主要和最危险的并发症，也是引起病人死亡的最常见原因 ）、水潴留导致水中毒（最常见的是肺水肿和脑水肿 ，水中毒是肾衰竭早期死亡最常见的原因 ）、代谢性酸中毒及其他电解质紊乱 （血镁升高、低血钙、高血磷等，可出现嗜睡及神经肌肉症状。 ）、尿毒症（血中尿素氮、肌酥上升，临床上出现头痛、呕吐、烦躁、意识障碍或昏迷抽搐等症状，称为尿毒症。 ） 、出血倾向,2多尿期 多尿期常表示急性肾衰竭向好转的方向发展，如每日尿量超过400ml，则表示进入多尿期，最多可达300Oml以上，有时会高达000700Oml。此期虽然尿暴多但肾功能仍未能恢复，氮质血症仍持续存在。多尿期后期扩可因大量水分和电解质排出而出现脱水及低钾血症、低钠血症。一般持续时间12周。此期病人体重减轻、营养失调、内环境紊乱、抵抗力低下，容易继发感染。 3恢复期部分病人较长时间不能恢复而转人慢性肾衰竭。,(三)治疗和护理要点 ; 1少尿期或无尿期 (1)密切观察病人的神志、生命体征的变化。 (2)严格限制人量:补液原则是“量出为人，宁少勿多”。每日 补充液量=显性失水十隐性失水-内生水。理想控制标准是 每日减轻体重05kg，血钠维持在13Ommol/L，中心静脉 压基本正常，无肺水肿、脑水肿、心力衰竭等并发症。(3)肾功能监测 1)留置尿管，准确记录每小时尿量及尿比 重。 2)监测肾功能各项指标，尿素值下降、尿钠上升、 尿渗透压下降，血尿素氮、肌酐等上升。 3)监测血清电解 质 含量，分析电解质失衡情况。 (4)控制饮食:在少尿期3天以内，不宜摄人蛋白质，严禁含钾 食物，不输库存血，待少尿期34天之后，可适当摄入少 量蛋白质，如此期病人进行透析治疗，可适当补充蛋白， 但仍应严格禁止输入钾或摄人含钾的食物或药物等。,(5)调整电解质平衡，纠正高钾血症及酸中毒: 1)高钾血症:可引起严重心律失常，禁用含钾食物及含钾药物，不输库存血。密切注意血钾情况，如血钾超过55mmol/L，应及时处理。 2)血钠降低:限制水的摄人，出现水申毒时补充高渗盐水，予碳酸氢钠或乳酸钠溶液。 3)酸中毒:输人足够热量，监测CO，CP及血pH，如血pH低于7.25或CO2CP低于13mmol/L时，应补充碱性药物。 (6)预防感染:病人除原有感染外，可继发肺部、泌尿系感染，加重肾衰竭程度，故应合理使用抗生素，做好呼吸通护理及 尿管护理。 (7)透析方法，常用透析方法包括血液透析和腹膜透析两种。 血液透析护理要点：1保持水电解质平衡:总结每小时出入量，量出为人，监测电解质，调 整每小时的置换液量。2监测凝血时间，调整肝素用量，避免出现凝血。当病人血压低、血液 黏稠度高、肝素用量小时易发生凝血。主要表现为滤过液减少、血路色暗、温度下降、管内分层 等。3动静脉置管护理，预防感 染:置管处每日换药，各项操作应严格遵守无菌原则。,2多尿期 (1)记出入量，合理补液，多尿期主要是排出体内潴留液体，但此期也要补充生理需要量，初期补液是补充排出水分的1/2或1/3, (2)密切监测血钾、血钠的浓度，防止因大量利尿造成电解质失衡“， (3)给予营养支持，预防感染发生。 3恢复期 此期时间较长，应指导病人饮食治疗，摄人易于消化和吸收的高蛋白饮食，避免与各种有害肾脏的物质接触，特别提醒病人防止疲劳和定期复查。,第四节 弥散性血管内凝血（DIC ）,DIC是某些致病因子所致的凝血功能障碍综合征。其病理 特征是微循环内广泛性的微血栓形成，全身皮肤黏膜和内 脏出血，受累器官发生栓塞与梗死。在临床上主要表现为 全身广泛性出血休克，甚或多器官衰竭。(一)病因 ：感染 、严重创伤和恶性肿瘤 、 休克 (二)病理 ：高凝期 、消耗性低凝期 、继发性纤溶期 。 急性DIC时，以上分期常不明显。,(三)治疗和护理要点 ： 1 抗凝疗法护理 对DIC病人应及早进行抗凝治疗，常用药 物有肝素、双嘧达莫(潘生丁)、右旋糖酐和阿司匹林。肝素 能抑制凝血机制，阻止DIC进展，使用越早效果越好。在 DIC后期，纤溶亢进时再单独使用肝素，则有加重出血的危险 2抗纤溶疗法护理 对DIC后期，因继发纤溶亢进而引起 出血，必须使用抗纤维蛋白溶解剂氨甲苯酸、氨基己酸等。 由于两个阶段在临床上很难分开，故也有人主张在肝素治疗 的基础上加用抗纤溶药物，然后再输血或补充凝血因子治疗。 3密切监视有无MODF的表现。 4预防 DIC的关键在于预防， (1)积极地治疗原发病，消除 DIC的各种诱发因素。 (2)及早采用预防性抗凝治疗，纠正 血液的高凝状态。 (3)严密观察，适时进行有关实验室检 查，以便早期确诊。,第 五 章 麻醉病人的护理,第一节 概 述 第二节 全 身 麻 醉 ：按给药途径的不同，全身麻醉 可分为吸人麻醉、静脉麻醉和静脉复合麻醉 。,全 身 麻 醉护理,(一)麻醉前护理 ： l 禁食 、2局麻药过敏试验 、3术前用药 (二)麻醉后护理 ： 1一般护理 ： 1)体位:常规去枕平卧6-8小时。 (2)生命体征:密切监测血压、脉搏、呼吸，防止麻醉后并发症的发生。 (3)保持呼吸道通畅:因全麻后即使病人清醒，残留的药物对机体的影响仍将持续一段时间，因此在药物未完全代谢之前，随时可出现循环、呼吸等方面的异常，特别是苏醒前病人易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道黏液堵塞、呕吐物窒息等，引起呼吸道梗阻。各种呼吸道梗阻均需紧急处理。 (4)防止意外发生:病人苏醒过程申常出现躁动不安和幻觉，应加以保护，必要时加以约束，防止病人不自觉地拔除静脉输液管和各种引流导管造成意外。,2常见并发症的防治及护理 ：(1)呼吸系统: 占麻醉总并发症的70% （呼吸暂停 、上呼吸道梗阻 、急性 支气管痉挛 、肺不张 、肺梗死 、肺脂肪栓塞 ）；（2）循环系统 ：（高血压 、低血压 、室性心律失常 、心搏停 止 、） (3)术后恶心、呕吐，为最常见的并发症 ，发生率自 26-70%不等 ，多见于上消化道手术、年轻女性、吸人麻 醉及术后以吗啡为主要镇痛药物的病人。全麻术后发生的恶 心、呕吐，可用昂丹司琼、甲氧氯普胺或丙泊酚治疗。预 防，术前经肌内或静脉注射甲氧氮普胺、氛派利多、昂丹司 琼、咪挫地西洋等均有一定效果。,第三节 椎管内麻醉,椎管内麻醉时，病人神志清醒，镇痛效果确切，肌松 弛良好，但对生理功能有一定的扰乱，也不能完全消除内 脏牵拉反应。硬膜外腔阻滞作用的节段性及其对病人重要 生理功能的影响较蛛网膜下腔阻滞为轻微。 蛛网膜下腔阻滞 硬脊膜外阻滞,椎管内麻醉的护理,蛛网膜下腔阻滞的护理1.一般护理 ： (1)麻醉前:禁食、禁水同术前准备。局 麻药过敏试验，检查脊柱有无畸形及穿刺部位有无皮肤 感染灶。 (2)麻醉后:常规去枕平卧6-8小时;监测生命 体征直到平稳;吸氧；防止麻醉后并发症的出现。 2常见并发症的护理 ：低血压 、恶心、呕吐 、呼 吸抑制 、头痛、尿潴留,硬脊膜外阻滞的护理：1一般护理：(1)硬膜外麻醉穿刺时不穿透蛛网膜，不会 引起头痛，但因交感神经阻滞后，血压多受影响，故术 后需要平卧4-6小时，但不必去枕，麻醉后血压、脉搏 平稳后即可按手术本身需要采取适当卧位。 (2)监测生 命体征直到平稳;吸氧;防止麻醉后并发症的出现。 2 常见并发症的护理 ： (1)全脊麻:全部脊神经受 阻滞称全脊麻，是硬膜外麻醉最危险的并发症。系硬膜 外阻滞时穿刺针或导管误人蛛网膜下腔而未及时发现，并 将超量局麻药注入蛛网膜下腔而产生异常广泛的阻滞。临 床主要表现为注药后迅速出现低血压、意识丧失、呼吸、 循环停止，全部脊神经支配区域无痛觉。 (2)其他:穿刺 部位感染、导管折断、血肿等。,第四节 局部麻醉,局部麻醉药物中毒 ：1原因 ：一次用药超过最大安全剂量;局部药物误注入血 管内;注射部位血管丰富或有炎性反应，或局麻药中未 加肾上腺素，因而局麻药吸收加速;病人体质衰弱，病情严重，对局麻药耐受性差，或者有严重肝功能障碍致局麻药代谢障碍，血中浓度升高。 2临床表现 ：中枢神经系、统循环系统、呼吸系统 3 治疗 ： 立即停止局麻药注人，尽早吸氧、补液、维 持呼吸、稳定循环，地西洋静脉或肌内注射，抽搐或惊 厥加用硫喷妥钠，若效果不佳，可行气管插管控制呼 吸，必要时给予呼吸循环支持。,第五节 围麻醉期护理,麻醉前准备 ：1 成人术前禁食8-12小时，禁饮4-6小时，以防止麻醉后呼吸道误吸或呕吐。 2 麻醉前应改善病人的全身状况，纠正生理功能的紊乱和治疗身体其他系统的疾病，以增加身体对麻醉和手术的耐受力。 3 病人精神方面，应着重消除病人对麻醉和手术的顾虑。术前用药 ：合理的术前用药可以减轻病人的精神负担、完善麻醉效果。1)镇静催眠药 ；巴比妥类 如苯巴比妥术前晚或术前2小时应用。 2地西洋类 ，此类药物出于有抗焦虑及遗忘作用而优于巴比妥类，在治疗局麻药中毒反应时也属首选。 2)镇疼药 :与全身麻醉药起协同作用，增强麻醉效某，减少麻醉药用量。 -吗啡、派替啶 、其他镇痛药3）抗胆碱能药 ：主要作用为抑制涎腺、呼吸道腺体分泌;利于保持呼吸道通畅。如阿托品、东丧若碱麻醉前皮下或肌内注射。4)抗组胺药,麻醉后苏醒期的护理 (一)气管插管的拔管条件 1意识及肌力恢复，根 据指令可睁眼、开口、舌外伸、握手等，上肢可抬高10秒以 上。 2自主呼吸恢复良好，无呼吸困难的表现。 3咽喉反 射恢复。 4，鼻腔、口腔及气管内无分泌物 (二)麻醉恢复室的工作 1 观察和评价生命体征。 2 苏醒过程的管理和病人的转迭 体位变化对循环影响很大，尤其在血容量不足时，故在转运前应补足容量，轻柔、缓慢地搬动病人。转送过程中确保静脉、动脉、气管中各种管道的妥善固定，防止脱出。有呕吐可能者应将其头侧倾。,(三)病人回普通病房的条件 ： 1、神经系统 ：意识恢复、肌力恢复 可根据指令睁眼、 开口、握手 2、呼吸系统 ：己拔除气管内插管、通气量足够、呼吸频 率正常、无呼吸道梗阻(如舌后坠、分泌物等)、肺听 诊无异常、根据指令可以深呼吸、咳嗽。 3、循环系统 ：血压、心率正常、稳定)，心电图示无 心肌缺血、心律失常表现。 4、其他 ：无明显血容量不足的表现，血气分析结果正 常，体温在正常范围内,第六节 本 后 镇 痛,(一)方法 ： 1传统方法 2现代方法 （持续镇痛 、病人自控镇痛 ）（二）并发症及处理： 1 呼吸抑制： 2 内脏活动减弱,第 六 章 心肺脑复苏,第一节 概 述 使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施称为复苏，或称心、肺，脑复苏(CPCR)。 (一)心跳、呼吸骤停的类型 ： 1、心脏停搏 心脏完全停止跳动，心电图呈直线。 2、心室颤动 心室肌快速、无序、不协调地连续颤动，心电图呈现高大或细微的室颤波。 3、心电机械分离 心脏弱而缓慢的跳动，有微弱的心搏图形。 (二)心跳、呼吸骤停的诊断,第二节 心 肺 复 苏,复苏过程大致分为3期:初期复苏即现场抢救，最为紧迫，包括气道通畅、人工呼吸和心脏按压以支持基础的生命活动；二期复苏即药物及器械复苏，是在初期复苏的基础上的进一步支持;后期复苏即脑复苏和复苏后处理，主要是保护脑细胞和治疗因缺氧而引起的大脑细胞损害，进一步对呼吸、循环的支持。以上3期不能截然分开。 (一)初期复苏 ：1气道开放（A）、人工呼吸（B）、 人 工循环（C）,2 注意事项：(1)成年病人人工循环与人工呼吸同时 进行时，不论单人抢救还是双人抢救，人工循环与人工呼吸的比例为30:2，即心脏按压30次，吹气2次。(2)心脏按压操作时用力要适当，避免用力过大引起肋骨骨折。 (3)对小儿心肺复苏，心脏按压用单手掌根按压胸骨中 段，每次下压2-3cm;对新生儿，双手环抱胸廓，两 拇指按压胸骨中点，下压1-2cm，按压频率每分钟100-120次。 (4)复苏操作不可轻易间断，要组织好人力，并积极准 备二期复苏。 3 现场复苏的程序 ：1)判断神志是否消失:怀疑有心跳呼吸停止时，可轻摇病人肩部并提出简单问题，如无反应，则认为神志己经消失(摇病人肩部，二提简单问题)。 (2)设法呼救，使其他人员迅速前来协助抢救。 (3)病人仰卧，采取头颈过伸位。 (4)清除异物，畅通呼吸道。 (5)判断有无呼吸，在保持呼吸道通畅的前提下，以耳靠近病人的口鼻，感觉或听有无气流，同时看其胸廓是否有起伏。如果胸廓无起伏、元气流，表示呼吸已停止(一听呼气