小儿腹泻曾瑞峰

小儿腹泻,发病情况,年龄：6个月2岁 ， 1岁者约占50%；季节：四季均可发病 病毒性秋末、春初 细菌性夏季 非感染性腹泻 季节不明显我国婴幼儿最常见的疾病之一,定义,亦称腹泻病，是一组由多病原、多因素所致的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病。 临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。,分类,按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等；非感染性：饮食性、气候性、其他因素；,按病程分： 急性：2周 迁延性：2周2个月 慢性：2个月,按病情分： 轻：仅有大便次数、大便性状改变， 无脱水及水电解质改变或全身症状 重：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或 全身感染中毒症状,消化功能发育不成熟：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；婴儿生长发育快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良,与儿童发育不成熟有关,易感因素,免疫系统发育不成熟：,消化道有三个防御系统,肠道菌群,肠道黏膜上皮,肠道免疫系统,婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）和特异性肠道免疫（ IgG，IgM，SIgASIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。,生后3个月内婴儿喂养与感染的关系,（Howie et al 1990）,人工喂养婴儿易肠道感染,According to Harmsen et al., 2000,易肠道菌群失调；,感染性：肠道内感染 肠道外感染非感染性：,病 因,肠道内感染：病原经粪口途径,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布,病原体,病毒： 轮状病毒（Rotavirus ） 诺沃克病毒（Norwalk virus，又称Norovirus） 其它病毒：如柯萨奇病毒（Coxsackie）、杯状病毒(calicivirus) 、 巨细胞病毒 （CMV）、 腺病毒（enteric adenovirus ）、星状病毒 ( astrovirus)、冠状病毒( corona-like viruses）、小圆病毒( small round viruses）、ECHO病毒等；,细菌：致腹泻大肠杆菌； 致病性 E. coli EPEC 产毒性 E. coli ETEC 侵袭性 E. coli EIEC 出血性 E. coli EHEC 粘附-集聚性 E. coli EAEC,空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuni）；耶尔森氏菌（ Yersinia enterocolitica）；其他：沙门氏菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等；,真菌（ Fungi ）：白色念珠菌原虫（ Protozoa ）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫,肠道外感染：(症状性腹泻） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道,降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平；肠道菌群调，引起药物较难控制的肠炎；,肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）,长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD）,饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。气候因素：冷-肠蠕动增强热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,非感染性：,“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质；“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多；“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出；“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常；,腹泻常有多种机制共同作用,发病机制,病毒性肠炎发病机理,侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制,饮食不当引起腹泻发生机理,按病程分类： 急性腹泻：连续病程2 周迁延性腹泻：2周2个月慢性腹泻：2个月,据腹泻的严重程度分： 轻型腹泻 重型腹泻,临床表现,轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便， 黄色或黄绿色，味酸；呕吐少 见，腹痛轻微； 便检有大量脂肪球；全身中毒症状：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便； 呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀；明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安，意识朦胧甚至昏迷；,脱水 Dehydration,不同程度脱水：呕吐、腹泻丢失体液与摄入量 不足，使体液总量尤其细胞外液减少不同性质脱水：水、电解质丢失比例不同，造 成体液渗透压变化，分低渗性、等渗 性、高渗性脱水不同程度脱水：轻、中、重度脱水,儿童体液平衡特点：,不同年龄的体液分布（占体重的%） 总量 细胞外液 细胞内液年龄 血浆 间质液 新生儿 78 6 37 351岁 70 5 25 40214岁 65 5 20 40成人 5560 5 1015 4045,儿童水代谢的特点：水的需要量相对大，交换率高；小儿体表面积相对大，呼吸频率快；不显性失水多，对缺水的耐受力差；体液平衡调节功能不成熟；,儿童脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、 体温、尿量,眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg （占体重） 5% 5-10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,不同病原腹泻病临床特点,临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查：白细胞：病毒降低 细菌升高便常规、便培养血气：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测,诊断,无菌性腹泻（生理性）年龄：多为6个月以内母乳喂养婴儿特点： 治疗无效，无脱水，生长正常 （主诉与体征不符合） 引入其他食物后，大便转为正常原因：不清 （近年发现可能糖不耐受的一种特殊类型）处理 ：无,鉴别诊断,细菌性痢疾：流行病学特点大便培养：痢疾杆菌生长,阿米巴痢疾：大便特点：暗红色果酱样便，可查到阿米巴滋养体,急性坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀， 频繁呕吐； 大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样 暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间 壁增宽，肠壁积气；,原则： 调整饮食，不主张禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症,治疗,饮食疗法：减少营养不良发生不限制饮水；母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间，人工喂养：可用腹泻奶粉（去乳糖） *继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏,药物,抗生素治疗： 病毒性肠炎：不需抗生素治疗； 细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等 微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群 宜间隔2小时使用抗生素助消化性药物：非感染性因素引起的腹泻,黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏