高血压药物治疗进展

高血压病药物治疗的进展,2007.10.10,主要内容,高血压的流行病学，治疗的历史和现况。 高血压的危害、高血压的诊断标准。高血压药物治疗的益处。各类降压药物的特点和临床。药物治疗中存在的问题和对策。降压药以外的药物治疗。小结,高血压的流行病学、高血压治疗的历史和现况。,高血压的知晓率、治疗率和控制率,中国高血压的流行病情况,二十世纪末，中国将达一亿高血压患者！,高血压的危害和高血压的 诊断标准,高血压,亚临床疾病,年龄,饮食,性别,吸烟,更年期,少动,血脂,肥胖,糖尿病,中风,外周血管病,心绞痛 心梗,猝死,心衰,遗 传,环 境,Benjamin et al.JACC2002; 40(4):579-651,内皮功能紊乱,颈动脉狭窄,冠脉钙化,临床疾病,炎症,左心室肥厚,治疗策略,2004年高血压指南,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,治疗策略,心肌梗塞与脑卒中的危险性,5年危险度（%）,心肌梗塞,脑卒中,收缩压（mmHg）,高血压与脑卒中危险性,无论收缩压和舒张压，与脑卒中的危险性有连续正相关关系。收缩压下降1012mmHg、舒张压降低 5mmHg, 可使脑卒中的危险性减低35 - 40%。 随着年龄的增长，脑卒中发生率急剧升高。血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。,Circulation. 1998;97:1837,120-129/80-84,130-139/85 - 89,140 - 159/90- 99, 160/100,冠心病10年发生率(%),男,女,血压 （SBP/DBP mmHg),血压与冠心病的关系,高血压与冠心病危险性,血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续正相关关系。这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。,高血压与心力衰竭和肾脏疾病,心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危 险性至少增加 6倍。舒张压每降低 5 mmHg, 终末期肾脏疾病的危险性至少降低 四分之一。,血压水平的定义和分类(mmHg),中国高血压防治指南(2004修订本),欧洲高血压指南:血压定义与分类（2003）,类别 收缩压mmHg 舒张压mmHg 最佳 120 180 110单纯收缩期高血压 140 90,如收缩压与舒张压进入不同类别,取高的一类 单纯性收缩期高血压还可按收缩压分级为123级,舒张压则90,各类降压药物的特点和临床,(WHO/ISH)高血压的降压药物,六类：利尿剂- 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 - 阻滞剂,利尿剂（ D）,有关利尿剂：，最常用的降压药，以噻嗪类为主，包括保钾类、袢利尿剂、抗醛固酮制剂。降压作用确切、有效。，降压机制不肯定，与减少循环血量和血钠有关。，对低肾素型降压作用尤佳。，价格低廉，与多种降压药物有协同降压作用，故在降压药中有重要地位。，可能致男性阳痿，长期较大剂量用药易有血电解质紊乱等副作用。,更 臻 完 美 的 利 尿 降 压 剂,新型降压药：降低心血管发病率和病死率方面 不比传统降压剂优越CAPPP (Cutler, Commentary, Lancet 1999) 就大多数需要药物治疗的高血压患者（包括伴随II型糖尿病病人）而言，除利尿剂和/或-阻滞剂以外，其他药物应较少使用. STOP-2 (Kendall, Commentary, Lancet 1999) 决定将利尿剂作为老年高血压治疗的首选用药的医生将进一步被STOP-2的结论所支持.,大型国际研究对利尿剂的支持 (1),更 臻 完 美 的 利 尿 降 压 剂,新型降压药：降低心血管发病率和病死率方面不比传统降压剂优越INSIGHT (Brown, Lancet 2000)硝苯地平预防全面心血管并发症方面并未超越利尿剂钙拮抗剂较利尿剂更多地出现致死性心梗和非致死性心衰因腿肿而退出研究的发生例数硝苯地平组比利尿剂 组多8% 从某一观点讲，我们的结论显示出不利影响. (Brown, Lancet 2000) NORDIL (Hansson, Lancet 2000)地尔硫卓不比传统治疗在降低心血管事件上更显著。,大型国际研究对利尿剂的支持 (2),利尿剂治疗高血压的长处,治疗单纯收缩期高血压和老年患者有 较好降压疗效 治疗高血压的价-效比最佳 同样适合合并冠心病等高危人群 能够强化几乎所有降压药物的疗效,当收缩压比目标值高20mmHg，舒张压比目标值高10mmHg时，联合药物治疗应作为一线用药（通常包括利尿剂）。 JNC- 7,噻嗪类利尿剂应被视为首选用药，可单独或与其它药物联合应用。,口服利尿抗高血压药物,受体阻断剂,在抗高血压药物中的地位,-阻断剂治疗高血压的临床研究,Prichard（BMJ1964：1：1227）明确这类药的降压作用。Collins（Lancet1990）荟萃分析14个研究37000病人。B-阻滞剂降压良好、安全。Gueyffier（Ann Int Med 1997）分析7个研究：19975男性和20802女性， B-阻断剂降压，降低心脑血管事件都有效。B-阻断剂降压机制主要是抑制肾素分泌和降低交感神经张力。,-阻断剂治疗高血压的临床研究,B-受体阻断剂有减慢心率降低心肌氧耗量作用适用于合并有冠心病的高血压病人。 根据对B-受体阻滞的选择性、有否内源交感活性不同，有多种药物。B-受体阻滞剂禁用于支气管哮喘、心脏起搏或 传导功能障碍病人。,目前国内常用的受体阻断剂,氨酰心安（阿替洛尔Atenolol）50-100mg/d（我院有）倍他乐克（美托洛尔Metoprolol）50- 200mg/d（我院有）康可（比索洛尔Bisoprolol）2.5- 10mg/d 卡维地洛（Carvedilol）25-100mg/d（我院有）心得安 （普萘洛尔Propenolol）30- 90mg/d,钙拮抗剂 （C C B ）,关于CB,CCB降压效果肯定，预防卒中有优势CCB适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、妊娠高血压、糖尿病高血压、心绞痛合并高血压、周围血管病和颈动脉硬化CCB抗动脉粥样硬化作用明确大多数高血压患者需联合用药，CCB为单独或联合用药的主要佳选,钙拮抗剂治疗高血压的长处,钙拮抗剂在东方人群中治疗达标率高 治疗单纯收缩期高血压和老年患者有 较好降压疗效 抗动脉粥样硬化有最充分的证据,CCB降低收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI, 阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBPmmHg,CCB的适合人群,老年患者单纯收缩期高血压心绞痛周围血管病颈动脉硬化妊娠ESH ESC 2003,长效CCB,降压（尤其收缩压）效果肯定安全性好（ALLHAT），有循征医学证据适用于各种人群不增加消化道出血、癌症和终末期肾病,常用钙拮抗剂,药名 商品名 常用剂量地尔硫卓片 合心爽 30-60mg / TID维拉帕米缓释片 异博定 120-240mg / QD尼群地平 （我院有） 10-20mg/BID-TID硝苯地平 心痛 定 （我院有） 10-20mg / BID-TID硝苯地平控释片 拜新同 （我院有） 10-20mg / BID 30-60mg / QD,丁,常用钙拮抗剂,药名 商品名 常用剂量拉西地平 乐息平 4-8mg / QD非洛地平 波依定（我院有） 5-10mg / QD氨氯地平 络活喜 （我院有） 5-10mg / QD,血管紧张素II转换酶抑制剂 （ACEI）,ACEI临床益处的机制(总结),抑制RAS预防内皮细胞功能不全延缓动脉粥样硬化改善血流动力学减缓左室重构降低内皮素水平减少心梗后猝死的发生阻断心梗后心肌再灌注引起的室颤缩小心梗面积,ACEI对于心血管疾病患者的益处,抗高血压作用心脏保护作用 前后负荷 左室质量 交感活性 再灌注损伤 改善心肌供氧 /需求平衡代谢方面益处不影响血脂改善糖代谢,血管保护作用增强纤溶活性抗血小板凝集 抑制平滑肌细胞增殖和移行维护和改善内皮功能改善动脉动脉顺应性和血管弹性,Eva M Lonn et al Circulation. 2001;103:919,ACEI的疗效已经被循征医学证实,心梗后收缩性LV功能减退：心力衰竭：糖尿病和非糖尿病肾脏病变：有心血管疾病高危因素的患者：, SOLVD试验 SAVE、AIRE和AIREX试验等 REIN试验等HOPE研究,除降压外的多种临床益处：,常用ACEI药物名称,Circulation.2001;104:1985-91,血管紧张素II转换酶抑制剂(ACEI)最常见的副作用是咳嗽，常使病人不能耐受。其他副作用有皮疹，血管神经性水肿。,ACE抑制剂的短处,主要不良反应：刺激性干咳（发生率约1020）血管性水肿。禁忌症：高血钾症妊娠妇女双侧肾动脉狭窄患者血肌酐超过3mg时需慎用。,血管紧张素受体结抗剂 （ARB）,血管紧张素受体拮抗剂的降压特点,起效缓慢，但持久平稳最大特点是直接与药物有关的不良反应很少，在治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同， 不仅是ACEI的替换药，更具有自身疗效特点。,血管紧张素 I,血管紧张素 II,ARB,AT1 受体血管收缩钠水潴留交感神经兴奋促生长作用,AT2 受体血管舒张抑制细胞非正常增殖,血管紧张素 II 逃逸,缓激肽无活性片断,ACE I,RAS阻断,血管紧张素受体结抗剂 （ ARB ）氯沙坦 （我院有）科素亚 50 100mg/片氯沙坦钾氢氯噻嗪 （有）海捷亚 50 /12.5mg/片缬沙坦（我院有）代文 80-160mg/片伊贝沙坦（有）伊泰青 150mg/片,a-受体阻断剂,受体阻滞剂作用特点,适用于各种不同严重程度高血压尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者；能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高对老年人高血压疗效相对较差,受体阻滞剂的不良反应,心动过缓、乏力、四肢发冷较高剂量时突然停药可导致撤药综合征。增加胰岛素抵抗，还能掩盖和延长低血糖症，禁忌症：急性心力衰竭、支气管哮喘病态窦房结综合征、房室传导阻滞外周血管病,主要代表药物是： 特拉唑嗪 多沙唑嗪,1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-862. C,Patrono, et al. European Heart Journal, Vol 25, Issue 2, Pages166-181.,权威指南推荐阿司匹林100mg长期用于心脑血管疾病防治,AHA卒中专家委员会卒中指南(1999) 欧洲卒中促进委员会卒中指南(2003) AHA心血管和卒中以及预防指南(2002) 欧洲心血管病预防指南(2003) Antithrombotic Trialists