肿瘤急症处理

肿瘤急症处理,概论：肿瘤急症是患者在疾病发生、发展的过程或治疗中出现的一切危象或危及生命的合并症。肿瘤急症可见于晚期患者，亦可发生于肿瘤早期，因其易误诊或突然导致死亡，因而较恶性肿瘤本身更需紧急处理，及时采取恰当的治疗措施，可明显减轻患者痛苦，改善生活质量，延长生存期，更进一步可为根治肿瘤赢得宝贵的时机。,一 上腔静脉综合征,一，概 述又称阻塞综合征或纵隔综合征。是由于流经上腔静脉的血流受阻而产生的一系列症状。主要表现为上肢、颈、颜面部瘀血水肿以及下半身浅表静脉曲张，严重者出现口唇及上肢发绀、声嘶、Horners综合征，若继发颅内压增高可出现头晕、头痛、视力障碍等中枢神经系统症状。上腔静脉由于它的管壁较薄，且受其解剖部位的影响，该部位的病变极易压迫上腔静脉，导致引流区域静脉压升高及浅表静脉扩张。文献表明，目前90以上为恶性肿瘤所致，其中支气管肺癌(最常见小细胞肺癌)引起的SVCS约占7075左右，其次为恶性淋巴瘤等。因该病有典型的临床表现，诊断较容易。,上腔静脉阻塞的三种情况：一 一侧无名静脉阻塞 临床症状 轻微 , 仅表现为颈静脉怒张,二奇静脉人口上方阻塞躯 体上半部浅表静脉 ( 包括颈静脉 .胸外 侧 静脉 ) 怒张 , 血流方向正常 ,仍由上 腔静脉回心,三奇静脉人口处阻塞躯体上半部 浅表静脉怒张 , 血流方向倒转 .由下腔 静脉回心,二，治疗 1一般处理 病人取半坐卧位或高枕卧位，抬高头部吸氧以减少心排出量，降低静脉压。限制液体量及钠盐摄入，使用利尿剂，减少液体潴留改善水肿。糖皮质激素：可改善呼吸困难减轻脑水肿以及肿瘤或放、化疗引起的肿瘤坏死等炎症反应，缓解阻塞症状，对淋巴瘤及小细胞肺癌有协同作用。止痛及镇静剂：可减轻胸痛缓解紧张焦虑反应。估计有血栓时，可以用抗凝剂：肝素或尿激酶、链激酶等(一般很少用)静脉输液必须避免注射臂静脉，尤其是不可注射右侧臂静脉。,2放射治疗 文献资料显示：源于恶性肿瘤的SVCS，一般首选放射治疗，放射治疗既可缓解SVCS的症状，又可延长无复发生存期，甚至取得根治效果，尤其是对非小细胞肺癌，放疗为主要治疗手段。通常选用高能x射线，短时间内大剂量照射，一般开始34Gy次，14次后改为1.52GY次。放疗总剂量取决于原发肿瘤病理类型及病期，对肺鳞癌和腺癌，可给予DT5060GY56W；恶性淋巴瘤DT2040GY2-4W.但对已有播散的病人，仅给予姑息性放疗。,3化学治疗 对化疗敏感的肿瘤如小细胞肺癌，非霍奇金淋巴瘤及生殖细胞瘤引起的SVCS应首选化疗，化疗联合放疗目前认为是标准模式。SVCS的首程化疗剂量应足够大，具有冲击性，同时使用大剂量肾上腺皮质激素以减轻反应，化疗方案应根据原发肿瘤选择作用快的周期非特异性药物。90的患者放射1-2次或化疗1-2周症状明显改善。,4经皮静脉支架内置术 Courtheoux等报道内置支架术是一种简单而有效的技术，能快速缓解由恶性肿瘤引起的SVCS，其缓解率可高达95，明显高于放化疗联合的治疗效果77。即使肿瘤复发，重复安置支架也可成功实施。但是，对支架置入与应用类固醇的最佳时机目前尚不能确定。,总之SVCS若原发病为小细胞肺癌和恶性淋巴瘤，一般认为联合化疗或并用放疗是标准治疗。对非小细胞肺癌，一般认为首选放疗，公认的标准方案仍在探讨中。,二 颅内压增高征,一，概 述 颅腔内容物(脑组织，脑脊液和血液)对颅腔壁产生的压力称为颅内压。颅内压是以侧脑室内脑脊液的压力为代表。正常成人的颅内压为0.781.76kPa(5.513.5mmHg)。颅内压增高亦称颅内高压症，是一种综合征，多数是由于颅内占位病变或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间平衡失调的结果。颅内肿瘤引起的颅内压增高大多呈慢性进行性发展，表现为头痛、呕吐、视觉障碍所谓的“三联症”。有时出现精神状态改变，约30病人伴癫痫发作，颅内压增高到一定阈值时会引起脑实质移位，并可在张力最薄弱的部位形成脑疝，进而危及生命。视神经盘水肿对诊断颅内压增高具有特殊重要意义。,二，处理1一般处理：卧床休息，密切观察病人意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化。体位采用头高位，床头抬高约15-30度，以利颅内静脉回流。昏迷病人最好采取侧卧或侧俯卧位，以利涎液及呕吐物流出，防止误吸而窒息。保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物、吸痰、吸氧、必要时气管切开，纠正脑缺氧，减轻脑水严格限制液体人量：脱水治疗常用20甘露醇。对症止痛、镇静、降温等处理。,2药物治疗(1)激素是首选药物，如：地塞米松和甲泼尼龙，大剂量静滴，一般推荐剂量为15mgd。对有溃疡病史，出血性及应激性疾病者应慎用。(2)脱水剂：20甘露醇按l2g(kg次)静脉注射或快速静滴1530分钟。快速静滴根据病情可每6，8或12小时给药一次。25山梨醇、30尿素、50葡萄糖均可做快速静滴用。根据文献报道，持续性静滴20甘露醇可使颅内压持续而平稳地降低，还可避免血清渗透压的剧烈变化。,3病因治疗 恶性肿瘤引起的ICP增高在及时采取一般内科处理之后应选择最有效而容易的方法，尽快降低ICP。(1)手术治疗：一般情况下，凡能切除的颅内肿瘤，应首选手术治疗，另外因脑室阻塞引起大量脑积水者，或用脱水疗法症状不能迅速改观者，均应行急症外科手术，包括脑室穿刺引流术，手术分流，开颅减压等。,(2)放射治疗：适用于各种脑胶质瘤、垂体腺瘤、胚胎性肿瘤、脊索瘤及部分转移瘤。 文献报道，有如下情况者可首选放疗： 凡颅内压增高是因弥漫性病变引起，如：白血病性脑膜炎及多发性颅内转移瘤患者。 若颅内压急剧增高，但脑瘤定位有困难，不适合手术者，也应考虑紧急放疗。 一些对放疗化疗敏感的恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌等。,(3)化疗： 化疗参与手术和放疗取得了一定疗效，应根据肿瘤的类型和性质选用有一定价值的化疗药物，宜选用小分子脂溶性可透过血脑屏障的药物，如CCNU、BCNU、VM-26、Me-CCNU、ACNU、丙卡巴肼单用或联合等。,总之，无论原发或转移性颅内肿瘤引起的颅内压增高，其治疗效果与肿瘤病理类型、治疗时机、综合治疗方案有着密切的关系，对转移性肿瘤应在控制颅压同时尽早行全颅放疗，以改善病人生活质量。,三 脊髓压迫症,一 概述 脊髓压迫症(SCC)指肿瘤或非肿瘤病变压迫脊髓、神经根或血管，从而引起脊髓水肿，变性及坏死等病理变化，最终导致脊髓功能丧失的临床综合征。恶性肿瘤引起的脊髓压迫症据国外以往尸检资料统计，约5的肿瘤病人发生硬膜外腔转移，脊髓压迫95以上发生在髓外，其中70发生在胸段，20在腰段，10在颈段脊髓。,概述 引起脊髓压迫最常见的病因依次是乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、前列腺癌、骨髓瘤等，其病理生理变化主要为机械压迫及血供障碍，不同肿瘤引起的脊髓压迫部位往往不同，乳腺癌往往造成胸段脊髓压迫，胃肠道肿瘤常转移到腰骶部，淋巴瘤所致的脊髓压迫常为肿瘤的局部直接侵犯。,概述 脊髓和神经根受压的首发症状通常为受累区域的疼痛(95患者)，变换体位或躺卧时加重。75病人有无力症状，51出现麻木及感觉异常，50有自主功能紊乱，如：大小便失禁(常提示预后不良)。少数(约15)病人就诊时已有截瘫发生，截瘫的病人一般存在下肢迟缓性麻痹和膀胱扩张。详细的神经系统检查可发现一些阳性体征包括感觉障碍、反射改变及运动障碍等。ECT、CT或MRI是最优良的检查方式。,概述 脊髓压迫症原则上是以病因为主的综合治疗，恢复和保留神经功能是主要目的。动物实验表明：持续性压迫可造成脊髓功能的持续性下降。资料显示：脊髓压迫治疗后局部疼痛缓解率81.4，运动功能改善72.1，括约肌功能恢复率50.1。因延迟治疗常产生不可逆的麻痹和括约肌失控，尤其是一旦截瘫很难再恢复功能。成功治疗的关键是早期诊断以及迅速正确去除病因的治疗。,二，治疗1内科药物治疗 对确诊有脊髓压迫的患者，应立即给予地塞米松 静脉冲入，首剂10mg，然后每6小时静脉内再给4mg。据报道，此法对 缓解疼痛及改善神经功能疗效确切。动物试验表明，高剂量的地塞米松可减轻脊索水肿及减轻神经功能的损害。放疗同时使用肾上腺皮质激素可减轻脊髓水肿。另外，镇静止痛、神经营养支持疗法、给予高蛋白、高维生素饮食及防止电解质紊乱。,2，放射治疗 硬膜外脊髓压迫最常用且最有效的力法是放射治疗。一旦确诊，应在30分钟至2小时内即给予首次照射，分次剂量以5Gydx3，休息4天后改为6gvd，总量3000Gy。实验和临床实践均支持开始用大剂量放疗。其机制为大剂量放疗可迅速使肿瘤缩小，较大规模地杀死瘤细胞。放疗同时应用激素，它不但使水肿消散，且还有溶瘤的作用。至于最佳的放射剂量和分次方案尚待探讨，原则上不能超过脊髓耐受量，据报道恶性淋巴瘤引起的脊髓压迫症，超过25Gv有34出现良好的效果其他肿瘤量效关系尚不确定，通常30、40GY。,3，手术治疗 椎板切除术常可迅速解除脊髓压迫，但往往不能全部切除肿瘤，预后不良者占多数。 研究证实：术后加放疗与单纯放疗相比无统计学差异。Nagata等报道前列腺癌合并多发骨转移手术加雄激素治疗与单用雄激素治疗结果无统计学差异。对激素依赖性恶性肿瘤合并脊髓压迫，尽管手术可作为一种缓解压迫症状的方法，但总体预后差。,4化学治疗 总的来说，化疗对脊髓压迫症的疗效不如手术和放疗但对化疗敏感的肿瘤如恶性淋巴瘤、生殖细胞瘤、神经母细胞瘤和尤文氏瘤，化疗也可取得一定疗效，尤其是儿童，由于脊髓放疗可影响生长发育，选择化疗似乎更合理。,四 急性肿瘤溶解综合征,一，概述 急性肿瘤溶解综合征(ATLS)是肿瘤细胞对细胞毒药物或放疗高度敏感，溶解破坏后产物迅速人血引起高尿酸血症、高钾血症及高磷酸盐症、低钙血症，甚至并发肾衰竭等一系列代谢紊乱综合征。 多发于高度恶性淋巴瘤、白血病及少数实体瘤如转移性乳腺癌、小细胞肺煽等，偶见有单用糖皮质激素、他莫昔芬、干扰素治疗而并发本病的报道。 其发病机制主要为肿瘤细胞大量溶解后，核酸、嘌呤的终末产物尿酸大量释放人血，超过肾脏的清除能力，随着尿酸浓度的不断提高，尿酸盐变为非溶性结晶沉积于远曲肾小管，集合管及肾实质内，从而引起急性高尿酸血症肾病。,二，预防与治疗 对肿瘤溶解综合征治疗的关键在于预防，对有发生肿瘤溶解综合征危险田索的患者，化疗时适当水化，对肾功能不良者，严格掌握化疗药物的使用剂量，必要时应加别嘌岭醇或碱性药物，监测电解质及肾功能。对高危患者，在化疗与放疗前及治疗中应采取如下措施： 1预防尿酸盐沉积 化疗前及化疗后2天口服别嘌呤醇，500mg(m2d)化疗期间200mg(m2d)，共37天。 2适当水化治疗 化疗前一天，化疗期间及化疗后2-3天内，每日给子糖盐2000 - 2500mlm2水化，使每日尿量保持在34L，可结合廿露醇及利尿剂使用。,3密切监测肾功能 注意及时复查尿酸、血钙、血磷及其他肾功能指标。 4及时纠正水电解质紊乱 对低钙者静注葡萄糖酸钙，连续应用数天。使用离子交换树脂口服或灌肠，每日4050mg及碳酸盐纠正高血钾。5碳酸氢钠60l00ml在5分钟内静脉注射，必要时可重复一次，有明显心律不齐或心电图显示QRS增宽者，可立即给予10葡萄糖酸钙1020mi加入等量的25葡萄糖溶液中静脉缓注，静注25葡萄糖液100200mL也很有效。,5血液透析 有如下指征者，可考虑血液透析： 血钾6mmolJL； 血尿酸0.6mmolL； 血磷迅速升高或 2.02mmoll 液体容量负荷过度 有明显症状的低钙血症者。 对肾功不全的病人，应减少抗肿瘤药物的用量。 总之，对化疗敏感的肿瘤，化疗前预防肿瘤溶解综征较发生后治疗更重要，碱化尿液是关键，及时给予别嘌呤醇及补液，及时复查电解质，预防高血钾，因高钾血症为其主要死亡原因。,五 代谢危象,一，概述 癌症患者可出现内分泌和代谢问题，由癌症产生的激素或激素样物质种类繁多，有称之为“异源内分泌综合征”称为“副癌综合征或伴肿瘤综合征” ，它与肿瘤相关或是抗癌治疗的并发症。 异位激素综合征是指肿瘤分泌的多肽激素分布于血循环中，并作用于远离肿瘤的靶器官，这些物质类似于或与天然激素完全相同，一些具有特征性的综合征已经认识或正在研究，但许多伴肿瘤综合征系尚未证实的肿瘤分泌生物活性物质所致。 临床比较常见的代谢危象有： 高钙血症；高尿酸血症；肿瘤溶解综合征；乳酸中毒症；低血糖症；低钠血症。,1、高钙血症,1概述 肿瘤中最常见并可危及生命的代谢急症是高钙血症，无论是有无骨转移的情况下均可发生，引起高钙血症最常见的肿瘤是乳腺癌、肾上腺肿瘤、多发性骨髓瘤、头颈部鳞癌、食管癌和甲状腺癌。 肿瘤骨转移伴破骨性骨溶解是导致高钙血症最常见的机制，发生溶骨性转移后，大量骨质破坏，释放钙至细胞外液，超过肾和肠清除钙的能力而致高钙血症。 血清高钙血症的诊断标准：血清钙正常值：2.25-2.74mmol.2.753.0mmolL为轻度升高，3.13.7mmolL为中度升高,3.7mmolL可能引起高钙血症危象。,非造血系统恶性肿瘤可分泌以下激素类溶骨冈子：(1)异源性甲状旁腺素(PTH)及甲状旁腺素相关蛋白(PTHRP)：在乳腺癌、前列腺癌的骨转移部位也分泌该蛋白。(2)生长转化因子(TGF)：由头颈鳞癌和肾癌、乳腺癌分泌，它能刺激破骨细胞分化增殖，抑制成骨细胞活性。(3)前列腺素(PG)：肺癌和肾癌常产生，早在1970年klein等就发现PG与恶性肿瘤高血钙有关。(4)肿瘤坏死因子(TNF)，也与骨的重吸收有关。(5)破骨细胞激活因子(OAF)。(6)白细胞介素(IL)及血细胞集落刺激因子CSF的重吸收有关。,2治疗 (1)首先应停止高钙饮食、VitD、A或其他维甲类药物，停用噻嗪类利尿剂及使肾血流减少的H：受体拮抗剂。 (2)水化：轻度的高钙血症常单独水化即可纠正：输注足量的盐水能迅速恢复血容量，增加肾小球滤过率并抑制肾小管对钙的重吸收，第1个24小时输注生理盐水5-8L(也有报道每日用3-4L)使尿量每日达到3-4L，水化期间经常测定血清电解质，防止电解质紊乱。,(3)补钠利尿：所有高钙血症病人都会因肾小管功能障碍引起多尿以及呕吐等而产生脱水，盐水既补充了细胞外液又竞争性抑制了钙的重吸收。补充盐水使血容量恢复正常后，应静脉给予利尿剂，首选呋塞米(速尿)。此药不仅利尿，且能阻断钙的重吸收。避免过度利尿及使用噻嗪类利尿剂，以避免增加尿钙的重吸收。 (4)降钙素：抑制破骨细胞对骨的吸收和肾小管对钙的重吸收，常与糖皮质激素与普卡霉素合用。降钙素的用法为2-8Ukg。,(5)糖皮质激素：适用于恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、乳腺癌等对本品敏感的恶性肿瘤所并发的高钙血症，可阻止OAF引起的骨重吸收，但起效慢，维持时间短。大多数病人每天需要泼尼松40100mg。 (6)注射用磷酸盐类： 帕米磷酸钠(阿可达) 伊班磷酸钠(艾本)：磷酸盐类药物主要副作用为有时出现发热，骨骼、肌肉疼痛和注射部位刺激等，勿需特殊处理。 (7)口服磷酸盐：对破骨细胞可能有直接毒性作用。每口1-3g磷酸钠敖是有效而相对安全的。,(8)昔卡霉索：属RNA合成抑制剂，能抑制骨吸收和破骨细胞活性，对骨转移或异位激素物质引起的高钙血症病人均有效，是长期以来公认最有效的降钙药。但作用不持久，毒副作用大，可致骨髓抑制、肝肾损害及胃肠道反应。 (9)血液或腹膜透析：肾功不全的病人可行血透或腹透。 (10)化疗：一旦高钙控制即应给子化疗治疗原发病，以争取好的疗效。,2、乳酸中毒症,一，概述 乳酸中毒症又称乳酸性酸中毒主要见于白血病和恶性淋巴瘤病人，起病急，死亡率可高达48-80。 最主要诱因有： 肝肾功能低下 继发性糖尿病 肿瘤栓塞 临床上轻症表现无特异性，重症可确疲乏无力，恶心、呕吐等，有时临床症状易被原发肿瘤掩盖。,1.诊断标准： 血乳酸浓度5mmolL 血浆C02结合力11.23mmolL；动脉血 pH18mmolL。,2治疗 首先治疗原发病，并纠正休克和组织缺氧，补充液体改善组织灌注，一般先给予生理盐水10002000mL，若酸中毒无明显改善则可静脉注射碱剂，5碳酸氢钠溶液静脉点滴补充等渗(125)NaHC03溶液于治疗开始12小时内，一般用量为6001500mmoLl；迅速静滴。 注意输注时监测血pH、pCO2、HC0；及血钾、钠、乳酸和血糖。病情严重者可试用美蓝(亚甲蓝)，该药为氢离子接收剂，通过促进乳酸转化为丙酮酸，从而降低血乳酸浓度。推荐剂量为1-5Mgkg，静脉注射。 总之，肿瘤病人一旦并发乳酸中毒症往往是肿瘤晚期，很难逆转。,3、低钠血症,一，概述 本病主要特征为尿钠增高和血钠降低，是肾钠排出过多及水潴留双重因素所致。 临床主要表现为精神异常、嗜睡、意识模糊、昏迷等症状。 诊断依据为： 血浆渗透压降低；血清钠低于120mmol/L； 尿渗透压大于血浆渗透压 在未用利尿剂时，尿中持续排钠大于20mmoVL； 血中肾素活性无增高； 肾功能正常； 肾上腺及甲状腺功能正常。,二，治疗： 轻度低钠，输入5葡萄糖氯化钠溶液即可纠正。 病因治疗是关键，如小细胞肺癌的放化疗联合等，随着肿瘤消退，血钠会渐升高至正常。 控制液体入量：病因不明的ADH分泌过多，应限制水摄人，每日水量控制在5001000ml内，一般7-10天即可纠正低钠血症。 地美环素 发生低钠性休克，应着重补充足够的等渗盐液和胶体溶液，监测中心静脉压，然后输血浆或其代用品。 高渗盐+速尿：对抗利尿激素分泌异常综合征合并昏迷或癫痫者，可静脉给3的高渗盐水+速尿1Mgkg，直到血钠恢复正常。,六 出血,一，概述 1肿瘤广泛侵犯骨髓，造血功能破坏，使全血减少。 2肿瘤侵犯脾脏引起脾亢也可引发出血。 3与化疗有关的医源性出血，主要为抗癌药物引起骨髓抑制因子减少及凝血功能异常。 临床上，出血部位不同可产生不同的临床表现如脑出血、鼻出血、呕血、咯血、尿血、便血及阴道大出血以及动