耳石功能检查法及其临床意义

1,耳石功能检查法及其临床意义,第四军医大学西京医院神经内科粟秀初,2,3,头昏、眩晕和头晕的鉴别,1、头昏 头脑昏昏沉沉不清醒感，由神经官能症或/和全身其它疾病等引起。 2、眩晕 自身和/外物按一定方向旋转、起伏、翻滚、飘移感（ 运动性幻觉），由半规管神经系统功能受损所致。 3、头晕 自身摇晃及行立不稳感，由视觉、深感觉、小脑和耳石系统等病变引起。,4,头晕的病因鉴别,1、眼性头晕 由视力障碍、眼肌麻痹等眼部疾病引起。 2、深感觉性头晕 由深感觉障碍引起。 3、小脑性 由小脑系统疾病引起。 4、耳石性 由内耳迷路耳石系统病变引起。,5,内耳迷路的解剖,右侧内耳膜迷路图,内耳或迷路的构造可分为骨迷路和膜迷路，二者呈套管状和互不相通。管内均充满淋巴液。在胎儿时膜迷路为一膜囊，向前发育成耳蜗（发生最迟，司听觉）；向后发育成三个半规管（发生居中，司角加、减速运动中的动态平衡）；中间部分发育成前庭的椭圆囊和球囊（发生最早，司直线加、减速运动和静态中的平衡）,6,内耳迷路的解剖,右侧内耳膜迷路图,两个囊之间有椭圆囊球囊管相连。椭圆囊位于前庭的后上外方，较大呈椭圆形，其后上壁与其后的半规管相通。球囊位于椭圆囊的前下内侧，较小呈球形，通过联合小管与其前方的蜗管相连。,7,耳石系统的解剖,一、外周部分(囊斑）：囊斑为耳石系统的外周感受器 1、椭圆囊斑，从椭圆囊前外侧底部内壁向上隆起的小肉芽。由支柱细胞和神经细胞纤毛组成，左右各一。其顶端有一胶状膜，膜表面散有碳酸或磷酸钙盐晶体（耳石），二者合称为耳石膜，它与颅底平行和平置于神经细胞纤毛之上。,8,耳石系统的解剖,2、球囊斑 由体和角2部分组成，其结构与椭圆囊相同，左右各一。 球囊体斑系从球囊内壁内侧向外隆起， 球囊角斑系从球囊前壁内侧向后隆起。 耳石膜分别悬挂在其神经纤毛末端的矢状面和额面上，相互垂直，且均与颅底垂直。,1、椭圆囊，2、球囊体，3、球囊角,9,二、传导部分：由耳石膜位移产生的神经冲动沿前庭神经、前庭神经核及其各自相应的传导束与小脑、脑干内的眼动和自主神经核，以及大脑和脊髓前柱等发生广泛联系，引起各自相应的神经反射活动。 三、中枢部分：大脑接受来自耳石各方面的神经冲动，经大脑皮质分析综合后调节眼球、头、颈、躯干和四肢各肌群的肌张力，协调机体在静态以及头位、体位改变运动中的平衡功能和自主神经功能。,耳石系统的解剖,10,一、神经冲动的形成耳石的适宜刺激是静态中的重力作用，以及头颈 或/和躯干在空间的直线匀速、加或减速运动。耳石膜比其周围的淋巴液为重，当头或躯干运动时引起耳石膜位移或静态中的重力作用，压迫或牵引膜下的神经纤毛而产生神经冲动。,耳石系统的生理,11,耳石系统的生理,依照Quix学说：1、对椭圆囊耳石最大刺激时的头位为前倾30，此时耳石所受压力最大和刺激最大，引起头颈、躯干及四肢的屈肌张力增高，头颈、躯干前屈，膝肘关节屈曲；后仰头105时，耳石牵引力最大但刺激最小，头颈、躯干及四肢伸肌张力增高，头颈、躯干和膝肘关节伸直。两侧椭圆囊位于同一水平平面上，其作用是协同的。,12,2、对球囊体耳石产生最大刺激的头位为向对（如右）侧肩部侧歪125。此时侧歪对侧（左侧）的球囊体耳石在上，压力最大和刺激最大，该侧上下肢和躯干的内收、伸肌张力增高；侧歪侧（右侧）的耳石在下，牵引力最大但刺激最小，该侧上下肢和躯干的外展、屈肌张力增高。两侧球囊体位于矢状平面的相反位置上，其作用是相反的。,耳石系统的生理,13,3、对球囊角耳石产生最大刺激时的头位为前倾120，此时耳石压力和刺激最大，头颈及躯干屈肌张力增高；头后仰60对球囊角耳石牵引力最大但刺激最小，躯干及头颈伸肌张力增高，双侧球囊角耳石位于同一额面平面上，其作用是协同的。,耳石系统的生理,14,二、维持躯干和肢体的平衡 人们坐立行走而不倾倒，系因双侧耳石向大脑、脑干、小脑及脊髓发出的神经冲动相等和协调，颈、躯干和四肢的伸屈、内收和外展肌群的张力相互协调和不断平衡所致。,耳石系统的生理,15,三、眼球运动的协调 人正位时，双侧耳石向大脑及脑干眼动神经核发出的神经冲动相等，眼球的伸屈、外展、内收肌肌张力相互对抗和不断平衡，以保证头位变动中眼球的正视位置和视物清晰。如头向一侧（如右侧）转头时，因堕性作用右侧球囊体耳石压力增大和刺激增大，引起生理性的双眼做反向（向左）偏转运动；当头前倾（或后仰）时，因惰性作用双侧球囊角耳石的牵引力（或压力）增大但刺激减弱（或增大），双眼屈肌张力减弱（或增强），双眼球上翻（或下转）。上述眼球反向偏转运动至一定限度（正常为812）或视物不清时，通过大脑皮质的协调作用眼球反射性地急速返回至正视位，以利看清前方景物。,耳石系统的生理,16,耳石系统的病理生理,一、头晕 在头位变更或/和躯干活动中，因耳石系统受损，双侧传至大脑的神经冲动不一致且超出了机体的代偿功能，引起人体在直线运动中的空间平衡障碍所致。,17,耳石系统的病理生理,二、倾倒 因两侧头颈躯干肌张力 不协调所致，并恒定地倒向功能低下侧。,18,耳石系统的病理生理,三、眼球反向运动障碍,一旦耳石功能受损，生理性双眼球同向反向运动将减弱、缺如或过强（重症者可出现眼球震颤）。,19,耳石系统的病理生理,四、自主神经系统症状 耳石产生的过强神经冲动还可经前庭-迷走神经通路，至延脑内脏神经核，引起恶心、呕吐等自主神经系统症状。,20,耳石平衡功能检查法及其临床意义,受检者须先除外瘫痪、深感觉障碍、小脑和锥体外路受损情况。检查者需先示范一次，让受检者充分了解检查的具体作法和要求，以求得到充分合作和提高检查效果。,21,一、静态平衡试验,（一）、伸臂试验 检查方法：受检者取坐位或立位，闭眼，头前倾30，双臂水平前伸60秒。观察伸臂有无偏斜、上抬、下落及其程度和潜伏期。 临床意义：（l）、功能正常时双臂无偏斜或上扬下落。（2）、椭圆囊耳石功能低下侧伸臂上扬（屈肌张力下降），功能增高侧伸臂下落（屈肌张力增高）。（3）球囊体耳石功能低下侧伸臂偏向同侧（内收肌张力下降），功能增高侧伸臂偏向对侧（内收肌张力增高）。,22,一、静态平衡试验,（二 ）、直立试验 检查方法：受检者直立闭眼，面向检查者，头前倾30 ，在下列不同 体位分别进行，观察躯干有无倾倒及其方向、程度和潜伏期： l、Romberg试验 先面向检查者，双足并拢直立60秒，然后在原地转身90 、180、270体位分别重复检查一次。 2、Mann试验 一足足跟置于另一足足趾之前呈直线直立60秒。 3、左右单足分别直立试验 两足分别直立30秒。 临床意义： 1、功能正常时，不管体位和转身角度如何，仅有躯干轻微摇晃； 2、一侧椭圆囊功能低下时躯干倒向病侧后方（伸肌张力增高），功能增高时倒向病侧前方（屈肌张力增高）； 3、球囊体耳石功能低下或增高时，躯体恒定地倒向功能低下侧（屈肌、内收肌张力增高）。,23,二、动态平衡试验,（一）、步行试验 1、直线步行试验 检查方法： 受检者闭眼直立，直线前走后退各5-10步，观察步行 有无偏斜及其方向和程度。 临床意义：（1）功能正常时无步行偏斜；（2）球囊体耳石功能低下或增高时，步行恒定地偏向功能低下侧（屈肌、内收肌张力增高） 2、直线交叉步行试验 检查方法和临床意义同上，仅将直线步行改为双腿交叉直行，此法较上法更敏感和易于暴露轻症病人。,24,二、动态平衡试验,3、直线星形步迹试验 检查方法： 受检者闭眼直立，直线先前走然后后退各5 步，观察步迹有无偏斜及其方向和程度。 临床意义：（1）功能正常时无或轻微（10-15）步迹偏斜；（2）球囊体耳石功能低下或增高时，步行恒定地偏向功能低下侧（屈肌、内收肌张力增高）。其异常程度以偏斜度数为准，如临床记录向左、偏为 70 等。,25,二、动态平衡试验,（二）、指鼻试验 检查方法：受检者取坐位、闭眼、头前倾30，上肢前伸，用食指尖指向自身鼻尖数次（两侧分别进行），观察指鼻动作的准确性及其程度。 临床意义：（l）功能正常时指鼻动作准确；（2）椭圆囊耳石功能增高侧食指指向鼻尖下方（屈肌张力增高），低下时指向鼻尖上方（屈肌张力下降）；（3）球囊体耳石功能增高侧食指偏向鼻尖对侧（内收肌张力增高），低下侧偏向鼻尖同侧（内收肌张力降低）。,26,二、动态平衡试验,（三）、过指试验 1、椭圆囊耳石 检查方法：受检者取坐位，闭眼，头前倾30 , 上肢水平外展过肩，食指在水平平面上由外向内用食指尖触碰置于其身前相同水平位置上检查者的食指尖（或曲尺中点）数次，两侧分别进行。观察动作的准确性及其程度。 临床意义：功能正常时，指指动作准确；椭圆囊耳石功能增高侧食指指向检查者食指（或曲尺中点）的下方（屈肌张力增高），低下侧指向上方（屈肌张力降低）。,27,二、动态平衡试验,2、球囊体耳石 检查方法：受检者取坐位，闭眼，头往一例（如向右）偏歪125，对侧（左侧）上肢前伸上抬过肩，食指在矢状面平面上由上向下触碰置于其身前相应位置上检查者的食指尖（或曲尺中点）数次，两侧分别进行，观察动作的准确性及其程度。 临床意义：功能正常时动作准确；球囊体耳石功能增高侧食指指向检查者食指（或曲尺中点）的内侧（内收肌张力增高），低下侧食指指向其外侧（内收肌张力下降），如一侧球囊体耳石功能完全丧失，则只有当健侧在上时方出现过指现象。,28,二、动态平衡试验,（四）、眼球反向偏转试验 检查方法： 受检者取坐位，睁眼进行转头、歪头和低头、仰头运动数次分别进行球囊和椭圆囊耳石功能检查。观察眼球有无出现与头动方向相反的偏转动作及其偏转角度。 临床意义： 1、功能正常时眼球反向偏转角度在812；2、功能低下时偏转角度减小甚至不出现眼球偏转动作，功能增高时偏转角度增大（20或以上），严重者尚可伴发眼球震颤、视力模糊、头晕和恶心等不适，3、如一侧球囊体耳石功能完全丧失，仅只有向健侧转歪头时才出现眼球反向偏转。,29,二、动态平衡试验,（五）Dandy试验 检查方法： 受检者直立，双眼注视正前方景物，嘱向前行走观察受检者在行进中有无外物模糊感，停步后是否立即转清晰。如将步行改为原地小跑步，症状更为突出且更易暴露轻症病人。 临床意义：l、功能正常时前方景物始终清晰，或仅有极轻微的晃动感；2、椭圆囊耳石功能增高或双侧不等时，可于行进中出现前方景物模糊不清感，重症者还可伴有眩晕、恶心、眼震，甚至站立不稳和向功能增高侧倾倒。,30,二、动态平衡试验,（六）眼球震颤试验 检查方法： 受检者仰卧位，分别向左右转头（检查球囊体耳石功能）、屈颈和头向背侧垂下（检查球囊角耳石功能），观察有无眼震出现及其方向和程度，如出现眼震还应加行不转头而只转动躯干的试验，此时不应出现眼震，以排除椎动脉源性眼震的可能性。 临床意义：l、功能正常时任何头位改变均不出现眼震：2、球囊体或角耳石功能增高或双侧不对称时将分别出现水平任或垂直性眼震。这种耳石性眼震仅在一定头位时出现，持续至头位纠正时为止，有一较短的潜伏期和一定的方向性，病程久后因中枢性代偿而逐渐消失为其特点。,31,二、动态平衡试验,（七）、体位变动试验检查法： 受检者分别做蹲立（椭圆囊）、起