科内讲座低血钾症

低钾血症,体内钾(50mmol/Kg体重),细胞内98%(150mmol/L),低钾血症的概念和特点,血钾低于3.5mmol/L称为低血钾。当体内缺乏钾500mmol以上时血钾才有下降。低血钾时大都伴有细胞内液钾的丢失，低钾性周期性麻痹除外,低钾血症病因, 摄入少：见于厌食、吞咽困难、禁食、拒食时间较长者。,低钾血症病因, .体内分布异常：碱中毒：pH每升高0.1，血清钾下降0.1 0.4mmol/l周期性麻痹（甲亢、家族性、散发性）应用胰岛素应用儿茶酚胺制剂细胞生长过速：如应用VitB12、叶酸治疗巨细胞贫血时钡中毒,1. 激素：胰岛素，儿茶酚胺2. 细胞外液的K+浓度、机体总钾量3. 酸碱平衡4. 渗透压5. 运动,影响钾在细胞内外转移的因素,低血钾病因,.丢失多1.肾外丢失：大量出汗及胃肠道丢失（呕吐、腹泻、引流、胰瘘、胆瘘）。2.肾脏丢失,钾代谢肾脏调节,肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）,分泌钾,主细胞,血K+,血Na+,Na+,K+,K+,Na+,Na-K 泵活性,膜对钾的通透性,钾的电化学梯度,闰细胞,K+,H+,H+,K+,重 吸 收,H+,K+,Na+,K+,H+（）,醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾,远曲小管和集合管：,临床表现,丢失的钾大都来自细胞内。正常细胞内钾含量很高，在缺失350mmol以下时一般不会出现症状（血钾 3.0mmol/L时多数无症状）。出现症状取决于 A缺钾的程度；B缺钾的速度；,循环系统的症状,心肌损害 易引起洋地黄中毒引起心律紊乱；早搏，阵发性心动过速，心室颤动心电图改变低血压,低钾血症-心电图表现,U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移各种心律失常：以快速性心律失常为主窦性心动过速早搏，尤其是室早交界区心动过速、 室速、 室颤,低钾血症时心电图的改变,心电图的改变,QRS波：增宽，幅小；ST段： 压低，缩短；T波： 增宽，低平；U波： 明显增高。,不同血钾水平的ECG改变,骨胳肌和平滑肌的症状,缺钾可使骨胳肌肌细胞坏死及功能紊乱，表现为肌无力或肌肉麻痹，以四肢肌肉较为突出，可有肌痛，严重者可出现呼吸肌麻痹。肌无力发生的程度与缺钾的程度有关，血钾3mmol/L时出现肌无力，血清钾2.5mmol/L时可发生软瘫缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,食欲不振，便秘, 肠麻痹,排尿困难,严重者可出现尿潴留。,中枢神经系统的症状,烦躁不安、情绪波动萎靡、倦怠，严重者嗜睡、意识不清,泌尿系统的症状,肾脏的近端小管发生空泡变性肾小管浓缩功能减退 ，引起多尿， 口渴,对酸碱平衡的影响,严重缺钾的病人常伴有代谢性碱中毒缺钾时肾小管的K+-Na+交换受到抑制，而Na+ -H +交换增加。较多的H +自尿中排出，使尿液偏酸。,体格检查,腱反射低下，肌无力，甚至麻痹肠胃胀气，肠鸣音降低原发病的表现,诊断及鉴别诊断,24小时尿钠、尿钾排出量（必要时尿氯、尿钙排出量）血钾、钠、氯、钙、镁，CO2C及尿素氮、肌酐肾素活性血管紧张素II醛固酮血pH值心电图,诊断及鉴别诊断,同时测定血钾及尿钾血钾3.5 mmol/l，尿钾30 mmol/d；血钾 3.0 mmol/l，尿钾25 mmol/d 说明缺钾可能由肾性失钾引起；尿钾1520 mmol/d，应考虑为肾外因素所致,肾脏丢失,血压正常：应用甘露醇、排钾利尿剂； Bartter综合征；药物：庆大霉素、二性霉素、氨卞青霉素、羧卞青霉素等血压升高：肾素分泌增加恶性高血压；肾动脉狭窄；肾素瘤；肾素分泌减少原发性醛固酮增多症；假性醛固酮增多症（Liddle综合征）17羟化酶缺乏；肾素分泌正常皮质醇增多症； 应用甘草制剂；,根据尿钾多少对低血钾进行鉴别,低血钾,测尿钾,20mmol/d,测定血pH,碱中毒(pH),不定,酸中毒(pH),肾小管酸中毒糖尿病酸中毒药物:乙酰唑胺,肾间质-小管病低血镁药物引起:锂盐,测尿氯,20mmol/d,测血压,正常,利尿药Bartter综合征,高血压,测血醛固酮,高醛固酮,正常或低醛固酮,低肾素 高肾素,原发醛固酮增多症,肾素瘤肾动脉狭窄,低肾素 正常或高肾素,Liddle综合征,柯兴综合征,常见肾性失钾低血钾的病因及检验结果,原醛 Liddle 急进性 失盐性 肾 素 柯兴氏 Bartter 肾小管 综合征 高血压 肾 炎 分泌瘤 综合征 综合征 酸中毒,血压 或-,肾素 ,Ang II ,醛固酮 ,尿钾 ,血PH ,低钾血症治疗,补钾原则 见尿补钾（尿量800ml/d或30-40ml/h），杜绝静推轻度低钾尽量采用口服途径外周静脉补氯化钾浓度 0.3%，最大速度3040mmol/h 严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾补钾常用氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾,低钾血症治疗,有下列情况时需立即补钾血钾2.0mmol/L伴心脏病,如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急性心肌梗死肌麻痹糖尿病酮症酸中毒肝性脑病存在促进K+进入细胞内的其它因素,如胰岛素,低钾血症治疗,补钾种类氯化钾: 每克含K+ 13.4 mmol。不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症的情况。枸橼酸钾：每克含K+ 9 mmol。经肝脏代谢生成碳酸氢根，可同时纠正酸中毒。肝功能明显受损者不宜应用谷氨酸钾：每克含K+ 4.5mmol。适用于伴肝功能衰竭者。门冬氨酸钾：每克含K+ 3.0mmol和镁3.5mmol。门冬氨酸可促进K+进入细胞内，而Mg2+和K+有协同作用。有利于纠正细胞内低钾，尤其适用于伴低镁血症时。,低钾血症治疗,缺钾量估计：血钾降低0.3mmol/L，体内钾约缺失100mmol/L轻度低钾：血钾3.03.5 mmol/l，总体缺钾约100-300 mmol；中度低钾：血钾2.53.0 mmol/l，总体缺钾约300-500 mmol；重度低钾：血钾 2.5mmol/l，总体缺钾约500-1000 mmol,低钾血症治疗,补钾总量的3、6、9原则血钾正常，不能正常进食时，每日给氯化钾3g（40 mmol/l ）血钾3.0 mmol/l ，每日给氯化钾6g（80 mmol/l ）血钾2.0 mmol/l ，每日给氯化钾9g（120 mmol/l ）血钾 2.0 mmol/l ，每日给氯化钾12g（160 mmol/l ）,低钾血症治疗,补钾浓度和速度：一般补氯化钾浓度40mmol/L（3.0g/L），多2040mmol/L（1.53.0g/L）（0.20.3%)严重低钾时尤其是补液受限制、有呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时, 心电监护下补钾浓度可提高到40-60mmol/L(3.0-4.5g /L)。补钾速度10mmol/h较安全，一般20mmol/h （ 1.5g/h )每天补钾量一般不超过200mmol(15g氯化钾),补钾注意事项,低钾严重时补钾先快后慢，一般浓度3%，每小时滴注0.75g 细胞内外液钾平衡约需15h，补钾过快可导致一过性高血钾