腹膜透析患者丢失综合征的评价与治疗初稿2

,PD患者丢失综合症,的评价与治疗,肾内科,丢失综合症定义,由于CAPD患者每日腹透液丢失蛋白质、氨基酸、维生素、微量元素等导致营养不良、低蛋白血症、贫血、免疫力低下及频发感染甚至严重神经病变的一组临床症候群，严重者被迫终止CAPD治疗。,PD,腹透丢失导致营养不良的特点,摄入不足突出：腹腔容积、胃肠道症状等；蛋白丢失突出：每天腹透液丢失；体液失平衡突出：特别残肾功能丢失后；自我约束差突出：居家治疗时方案依从性差；,PD管理过程中要充分认识上述特点,腹透丢失综合症,丢失综合症,低蛋白血症低钾血症低钠血症,常 见 导 致,丢失综合征可导致严重的营养不良,收集了我科62例CAPD 患者，行腹透前,行CAPD后,低蛋白血症,评价指标影响因素预防与治疗,低蛋白血症是腹透患者营养不良的重要表现,低蛋白血症致营养不良的评估指标与方法,血清白蛋白、前白蛋白浓度测定；标准化蛋白质呈现率；主观综合营养评估；,血清白蛋白、前白蛋白浓度测定,测定周期：每6个月测定1次；目标值：血清白蛋白35g/L，前白蛋白300mg/L；,前白蛋白代谢半衰期是1.9d，反映营养变化较白蛋白敏感；白蛋白半衰期20d，反映营养状态变化不敏感；而且受多种因素影响如感染、脱水或水肿、PD 液丢失、酸中毒等。它反映体内蛋白质储存水平，可预测患者死亡风险。,Mehrotra 研究显示， 血清白蛋白浓度在30 35 g / L的腹膜透析患者较40 45 g /L 者有更高的死亡风险,Mehrotra R, Duong U, Jiwakanon S, et al. Serum albumin as a predictor of mortality in peritoneal dialysis: comparisons with hemodialysis J . Am J Kidney Dis, 2011, 58 (3) : 418-428.,标准化蛋白质呈现率（nPNA）,测定周期：每3-6个月测定1次 目标值：nPNA1.0g/(kg.d),反映PD患者蛋白质摄入、分解情况的指标。PNA与蛋白质分解代谢率相同，可反映稳定PD 患者蛋白质摄入情况，经常采用一些参数进行标准化如实际体重、校正体重、标准体重、或尿素分布容积衍生出的体重校正，形成标准化蛋白质呈现率。,主观综合营养评估（SGA）,测定周期：每6个月测定1次,基于病史、体格检查、可重复、简单的主观性评价方法。缺点是过于强调营养物质摄入与身体组分的评估，对内脏蛋白质储存水平涉及不足。,蛋白丢失量,蛋白质、氨基酸丢失：腹透过程中丢失：每日约5-15g蛋白质、1.2-4g氨基酸丢失 合并腹膜炎：腹膜通透性增加50-100%倍，丢失明显增加 残肾功能较好合并大量蛋白尿时，如糖尿病肾病、LN、膜性肾病，丢失多,微炎症状态加重蛋白质丢失,微炎症状态：肠道内毒素、糖基化终末产物、透析液成份导致炎症产物潴留 PD液中增塑剂诱发腹膜的炎症反应 肠道内毒素的吸收 机体免疫力低下而合并感染如隧道感染、出口感染等,低蛋白血症的预防与治疗,加强对PD患者的宣传与教育：透析前、透析过程中 提高蛋白质、热量摄入 复方酮酸制剂的应用 充分透析 改善微炎症状态 纠正酸中毒,加强PD者的宣传教育：PD的特点：居家治疗 PD者对治疗依从性、理解性、执行水平、居家生活方式，个体差异大，而且决定着患者的质理与生存 透析前、治疗过程中的指导、培训与再培训，是改进与不断提高PD质量的关键 每月定进行一次电话或门诊访视,低蛋白血症的预防与治疗,提高蛋白质、热量摄入：定期测定PD者的摄入水平，采用连续3天饮食记录，计算每天摄入的热量、蛋白质量，从而指导与调整患者饮食结构与水平 标准：热量：35kcal/(kg.d)；年龄超过60岁则降至30kcal/(kg.d)蛋白质：1.0-1.2g/(kg.d) 热量低于标准的80%、或蛋白质低于标准的90%为摄入不足,低蛋白血症的预防与治疗,充分透析：要求达到体内容量平衡、有效清除毒素、消除症状、纠正酸中毒 标准：无毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、不安腿等 无水潴留症状：无高血压、心衰、水肿等 营养好：ALB35g/L、SGA正常、无贫血、饮食好等 酸硷平衡好：无酸中毒、电解质紊乱，钙磷平衡 总KT/V应1.7,低蛋白血症的预防与治疗,复方-酮酸制剂的应用：PD治疗过程中加用酮酸制剂，可达到上列目的：补偿透析液中丢失的氨基酸、减轻蛋白质分解代谢，维持氮平衡 所含钙可结合磷，有利于血磷、甲状旁腺机能亢过的控制,低蛋白血症的预防与治疗,纠正酸中毒：酸中毒诱导或加重体内负氮平衡，恶化营养不良状态 良好纠正酸中毒可改善蛋白质代谢、氨基酸代谢、骨骼代谢、以及营养水平 标准：维持体内碳酸氢根浓度在22mmol/L以上,低蛋白血症的预防与治疗,低钾血症,腹透患者低钾血症不但发生率高达10%58%；且对腹膜透析患者的危害也是多方面的,Szeto CC, Chow KM, Kwan BC, et al. Hypokalemia in Chinese peritoneal dialysis patients：prevalence and prognostic implicationJ. Am J Kidney Dis, 2005, 1：128-l35.,收集了19972003 年1 月间41 例CAPD 患者结果：（1）低钾血症组的血钾浓度明显低于非低钾血症组 （2）CAPD 患者低钾血症的发生与入院前蛋白质摄入不足、尿量较多 、高腹透出超量关系密切。结论：（1）门诊CAPD患者入院时低钾血症的发生率较高（41.1%）； （2）低钾血症可以作为CAPD 患者营养不良的指标之一; （3）及时发现与纠正低钾血症有助于提高CAPD 患者的生活质量与长期存活率。,低钾血症,低钾血症原因低钾血症危害低钾血症防治,低钾血症应引起更多的重视,腹膜透析患者低钾血症的原因,1、1 腹膜透析患者饮食钾的摄入减少 中国CAPD患者的食谱分析结果表明CAPD患者平均每日饮食钾摄入量 2g/d，这些饮食钾的摄入结果远低于中国居民膳食营养素参考摄入量的推荐量(51mmol/d)，也低于“美国营养师协会”有关CAPD 患者饮食钾摄入的推荐量34g/d，或817mg/(kgd)。 由于腹透液所致膈肌抬高、毒素潴留所致恶心、呕吐等原因导致了食欲下降从而使钾的摄入较健康居民进一步减少。,中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量J.营养学报,2001,23：193-196.,Judith AB,Vinod KB. Medical nutrition therapy in chronic kidney failure: Integrating clinical practice guidelinesJ. J Am Diebetic Assoc, 2004,3:404-409.,1.2 腹膜透析患者钾的排出增多,腹膜透析液中不含钾，传统的CAPD治疗导致每日丢失约3040mmol/L的钾离子，腹透液失钾是腹膜透析患者低钾血症的原因之一。有文献报道，正常人肠道排钾只占10%，当肾小球滤过率 10ml/min 时，肠道排钾可达摄入钾的30%50%。,Nolph KD, Sorkin MI, Moor H.Autoregulation of sodium and potassium removal during continuous ambulatory peritoneal dialysisJ. Trans Am Soc Artif Intern Organs, 1980, 1:334-338.,1.3 腹膜透析患者钾向细胞内转移增加,Effie Tziciskou等用低钾血症腹膜透析患者饮食中摄入的钾减去腹透液及尿液丢失的钾，同时评估了粪便钾在透析中的价值，发现结果仍为钾的正平衡，认为摄入减少和排泄增多均不足够来解释腹膜透析患者低钾血症趋势，提出腹透液中葡萄糖注入刺激胰岛素的分泌从而导致钾重新分配到细胞内导致低钾血症。,Effie Tziviskou, Carlos Musso, Vincenzo Bellizzi, et al.Prevalence and pathogenesis of hypokalemia in patients on chronic peritoneal dialysis: One centers experience and review of the literatureJ. Int Urol Nephrol, 2003,3:429-434.,2 低钾血症对腹膜透析患者的危害,2.1 低钾血症增加腹膜透析患者营养不良的发生率,JiaN Chin JMod Drug App ,l M ar 2011, Vo.l 5, N o. 6,2.2 低钾血症导致腹膜炎的发生率高、预后差,国外报道,国内报道,Chuang YW, Shu KH, YU TM, et al.Hypokalemia: an independent risk factor of enterobacteriaceae peritonitis in CAPD patientsJ. Nephrol Dial Transplant, 2009, 24 :1603-1608.,Clinical Focus，January 20，2011，Vol 26，No2,3 腹膜透析患者低钾血症的防治,3.1 提高意识3.2 膳食补钾3.3 静脉补钾3.4 腹膜透析液补钾,是否可以对腹膜透析患者进行常规口服补钾以预防腹膜透析患者低钾血症的发生，有待进一步探讨,低钠血症,国外报道, 低钠血症在腹膜透析病人中的发生率为12% 16%,低钠血症一直未引起重视,Cherney DZ, Zevallos G, Oreopoulos D, Halperin ML. A physiological analysis of hyponatremia: implicat ions f or pat ient s on peritoneal dialysis. PeritDial Int , 2001, 21( 1) : 7- 13,Waikar SS，Mount DB，Curhan GCMortality after hospitalization with mild，medemte，and severe hyponatremiaJ)Am J Med，2009；122(9)： 857-65,低钠血症,Szeto CC, Chow KM, Kwan BC, et al. Hypokalemia in Chinese peritoneal dialysis patients：prevalence and prognostic implicationJ. Am J Kidney Dis, 2005, 1：128-l35.,低钠血症分为假性低钠血症和真性低钠血症,血钠浓度的改变主要包括以下生理过程: 水的跨膜转运以维持渗透压的平衡；渗透物质的跨膜转运以维持细胞内外的溶质平衡和电荷平衡；,假性低钠血症,假性低钠血症是指因血浆中的一些固体物质增加, 使单位体积中水的含量减少, 而钠只能溶解在水中, 故血钠浓度降低。假性低钠血症又可分为两种: 不溶性( 高血脂、高球蛋白血症) 和可溶性物质( 高血糖)增加。如血脂每升高4. 63g/ L, 血钠下降1mmol/L; 血糖每升高5mmol/ L, 血钠可下降1 3mmol/ L。,Szeto CC, Chow KM, Kwan BC, et al. Hypokalemia in Chinese peritoneal dialysis patients：prevalence and prognostic implicationJ. Am J Kidney Dis, 2005, 1：128-l35.,真性低钠血症,引起真性低钠血症最常见的原因是水负荷过多临床表现为实际体重明显高于干体重。这些病人经限制水钠摄入, 体重下降后, 血钠常可恢复正常,Szeto CC, Chow KM, Kwan BC, et al. Hypokalemia in Chinese peritoneal dialysis patients：prevalence and prognostic implicationJ. Am J Kidney Dis, 2005, 1：128-l35.,低钠血症的治疗,钠的最大纠正速度应控制在24h10-12mmol/l，48h18mmol/l，72小时20mmol/l；建议血钠24 h内纠正68 mmol/l，48 h内纠正12-14 mmol/l，72 h内纠正14-16 mmol/l，针对营养不良、进展性肝病、糖尿病等患者，因其发生渗透性脱髓鞘的风险高，纠正速度应更慢一些；对伴