病生理——重点

1.概念(concept),低容量性高钠血症 (hypovolemic hypernatremia),(一) 高渗性脱水(hypertonic dehydration),water losssodium loss serumNa+ 150 mmol/L plasma osmotic pressure 310 mmol/L,2.原因 (causes),(1)入量不足(decrease of intake),(2)丢失过多(lost from ECF),水源断绝 丧失口渴感 进食困难,大量出汗尿崩症和渗透性利尿呼吸道蒸发,失水失Na+,3. 影响(effects),4防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment),及时补水,适当补钠,1.概念(concept),低容量性低钠血症 (hypovolemic hyponatremia),(二) 低渗性脱水(Hypotonic dehydration),sodium loss water loss serumNa+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 失水,水移入 细胞,3. 影响(effects),交感神经兴奋,脱水征：因组织间液量减少，临床 上出现皮肤弹性减退、眼 窝下陷，婴幼儿囟门凹陷 等体征。,4防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment),轻、中度补生理盐水 (机体排水量大于排Na+量),重度补少量高渗盐水 (减轻细胞水肿),1.概念(concept),(三) 等渗性脱水(Isotonic dehydration),sodium loss water loss serumNa+ 130150 mmol/L plasma osmotic pressure 280310 mmol/L,2.原因 (causes),丢失等渗液(lost isotonic fluid),胃肠道丢失(gastrointestinal losses) 肾性失钠(renal losses)皮肤丢失(skin losses)液体积聚在第三间隙(accumulate in third space),3. 影响(effects),ECF渗透压正常，血Na+正常,(1)血浆渗透压和血钠的变化？,(2)容量的变化？脱水的主要部位？,(3)激素水平的变化？,4防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment),补水量多于补Na+量,二、水过多(Water excess),体液容量增多。Excess of body water.,1.概念(concept),高容量性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia),(一)水中毒(water intoxication),低渗性液体在体内潴留的病理过程 serumNa+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L,水潴留,3. 影响(effects),(二) 水肿(Edema),1概念(concept) 过多的液体积聚在组织间隙。Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces.,过多的液体在体腔内积聚又称为积水 (hydrops)。,机制,右心功能,Questions,引起血钾浓度改变的常见原因是什么？ 高钾血症对人体最主要的危害是什么？ 为什么低钾血症和高钾血症在临床上 都会出现肌肉无力、软瘫的表现？ 为什么酸中毒患者常伴有高血钾，碱 中毒患者常伴有低血钾？,体内钾(50mmol/Kg体重),Distribution and content of potassium within body,6. 钾平衡的调节(Regulation of potassium balance),跨细胞转移,肾调节,1. 激素：胰岛素，儿茶酚胺2. 细胞外液的K+浓度3. 酸碱平衡,影响钾在细胞内外转移的因素,醛固酮: Na- K+泵活性细胞外液的K+浓度酸碱平衡: H使Na-K泵活性远曲小管液流速加快,影响肾排钾的因素,二、低钾血症(Hypokalemia),概念 (concept) Serum K+ 5.5mmol/L,(二)对机体的影响(Effects),1. 对神经肌肉兴奋性的影响 (effects on neuromuscular excitability),神经肌肉兴奋性先后,2.对心脏的影响(effects on the heart),心肌兴奋性先后,3.对酸碱平衡的影响(effects on acid-base balance),（二）动脉血CO2分压（Partial pressure of CO2, PaCO2） 动脉血CO2分压是指动脉血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力。 3346mmHg(40mmHg) 反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标,（三）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐（Standard bicarbonate,S.B.）是指动脉血液标本在38和血红蛋白完全氧合的条件下，用Pco2为40mmHg的气体平衡后所测得的血浆HCO3-。为判断代谢性酸碱中毒的指标。实际碳酸氢盐（Actual bicarbonate,A.B.）是指隔绝空气的血液标本，在保持其原有Pco2和血氧饱和度不变的条件下测得的血浆碳酸氢盐浓度。因此A.B.受代谢和呼吸两方面因素的影响。,正常人，A.B.S.B.=2227(24mmol/L)A.BS.B.=正常,指示呼吸性酸中毒A.B.S.B.正常，指示呼吸性碱中毒两者数值均高于正常指示有代谢性碱中毒（或慢性呼吸性酸中毒有代偿变化）。两者数值均低于正常指示有代谢性酸中毒（或慢性呼吸性碱中毒有代偿变化）,（四）缓冲碱缓冲碱（buffer base,B.B）是指动脉血液中具有缓冲作用的碱性物质的总和。也就是人体血液中具有缓冲作用的负离子的总和。HCO3-, HPO42-, Hb-, HbO2-, Pr-4552mmol/L(48mmol/L)反映代谢性因素的指标,（五）碱过剩和碱缺失碱过剩（base excess, B.E.）是指在标准条件下，即在38,Pco25.33kPa,Hb为15g%,100%氧饱和的情况下，用酸或碱将人体1升全血或血浆滴定至正常pH7.4时所用的酸或碱的mmol数 03mmol/L反映代谢性因素的指标,课堂测试题,填空题： 1在众多的酸碱平衡指标中3个基本指标是 、 、 。 2HCO3原发性降低的称为 。 3血浆内最主要的缓冲系统是 。名词解释： 阴离子间隙（anion gap，AG） 反常性碱性尿（paradoxial alkaline urine）思考题： 单纯性酸中毒时各酸碱指标有什么变化？,4.低钾血症 代谢性碱中毒经常伴有低钾血症。其机制是离子转移造成的。,K+H,K+,K+,H,H,各型酸碱平衡紊乱指标的变化,代酸,呼酸,代碱,呼碱,小结,第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理学基础,一、单纯型酸碱平衡紊乱的判断1、根据pH 的变化,pH 7.45酸中毒 正常或 碱中毒 代偿型 混合型,pH,碱中毒,酸中毒,正常或代偿型或混合型,呼碱（ PaCO2 ）观HCO3,代碱（ HCO3 ） 观PaCO2,呼酸（PaCO2 ） 观HCO3,代酸（HCO3 ） 观PaCO2,二者变化方向不一致，是混合型；二者变化方向一致，观测代偿范围，在代偿范围是单纯型，否则是混合型,K+代谢与酸碱平衡障碍之间的关系,碱中毒,H,K,K,K,H,H,酸中毒,H,K,K,K,H,H,高钾血症,低钾血症,血液,细胞肾小管上皮,尿液,原发性H变化,H,K,K,K,H,H,低钾血症,H,K,K,K,H,H,碱中毒,酸中毒,血液,细胞肾小管上皮,尿液,原发性K变化,高钾血症,由于组织氧的供应减少或对氧的利用障碍，而引起细胞代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧（hypoxia） 氧的获得和利用是个复杂的过程。 临床上常用血氧指标反映组织的供氧和耗氧量的变化。,缺 氧 的 概 念,缺氧的类型、原因和发病机制,低张性缺氧的特点,（发绀）,血液性缺氧的特点,*皮肤、粘膜颜色 ：乏氧性缺氧 紫绀高铁血红蛋白血症咖啡色碳氧血红蛋白血症樱桃红色,严重贫血病人？,红细胞增多症？,循环性缺氧的特点 （失血性休克时皮肤苍白）,组织性缺氧的特点,由于氧合Hb含量高，皮肤粘膜呈鲜红或玫瑰红,内毒素血症,肺淤血、水肿,循环障碍,失血 Hb,临床上常为混合性缺氧,失血性休克,损伤性变化,高原肺水肿（high altitude pulmonary edema, HAPE）进入4000m高原后14d内出现发病率：5.717.7临床表现：胸闷，咳嗽，发绀，呼吸困难，血性泡沫痰体征：肺部湿罗音,发病机制,肺动脉收缩不均一引起超灌注非炎性漏出；肺毛细血管壁通透性增加；肺水肿氧弥散障碍 PaO2；,发热的时相,发热时的体温调节机制,体温上升期,症状：发冷恶寒、鸡皮、寒战和皮肤苍白关系：体温调定点上移，中心温度散热，体温上升,体温上升期,高峰期,症状：皮肤发红、干燥，自觉酷热关系：中心体温与上升的调定点水平相适应特点：产热与散热在较高水平保持相对平衡,高峰期,退热期,症状：皮肤血管舒张、出汗关系：体温调定点回降，中心温度调定点特点：散热产热，体温下降,退热期,二、休克的分类,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,二、休克的分类,按血流动力血特点分类,暖休克,冷休克,一、休克期,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚,105/85mmHg,血压略降脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,二、休克期,主要临床表现,心灌流不足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,80/50mmHg,主要临床表现,二、休克期,循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象（no-reflow） 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC重要器官功能障碍或衰竭,第五节 多器官功能障碍综合征,【定义】严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等急性损伤24小时后，机体同时或相继出现2个以上的器官损害以至衰竭，称为多器官功能障碍综合征( Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS )。 重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭 ( Multiple System Organ Failure, MSOF )。,第七节 防治的病理生理学基础,及早预防积极治疗 1.改善微循环,提高组织灌流量 2.改善细胞代谢,防治细胞损害 3.应用体液因子拮抗剂和抑制剂 4.防止器官功能衰竭,心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍,心力衰竭的概念,（Concept of heart failure）,心功能不全:各种原因导致心脏泵血功能降低。 包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。,心力衰竭 患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。,（二）心脏负荷过度,压力负荷过度 左：高血