创作后应激反应

山东大学齐鲁医院 王可富,创伤后应激反应,定义,由于创伤所引起的一系列神经内分泌和代谢的综合反应，是一种非特异性反应。由于疼痛、精神紧张、失血、失液等刺激，致使下丘脑-垂体系统和交感神经-肾上腺髓质系统出现应激活动。,病理生理,一、神经内分泌系统的改变（一）刺激的的传入 疼 恐 出 脱 寒 缺损 感 毒 痛 惧 血 水 冷 氧伤 染 素 下丘脑 垂体（ACTH、TSH、ADH、GH等） -肾上腺素能反应甲状腺（T3、T4） 交感-肾上腺髓质系统（S-A-S）肾上腺皮质肾素-血管紧张素-醛固酮系统（R-A-A-S）代谢改变 器官功能改变 创伤应激反应病理生理示意图,应激状态下代谢改变特点,神经内分泌激素水平 细胞因子生成增加 蛋白质代谢改变 糖代谢改变 脂代谢改变 电解质及微量元素改变,神经内分泌激素水平增加,应激时，儿 茶酚胺、糖皮 质激素、胰高血糖素及甲状腺素水平明显增加，使血糖浓度增加，糖无效循环增加,神经内分泌系统改变,交感神经肾上腺髓质系统（SAS） 交感神经兴奋肾上腺髓质分泌，1儿荣酚胺，肾上腺素能反应的、活跃。 肾素 血管紧时素 醛固酮系统 应激反应时肾素-血管紧张素-醛固酮系统 也受到刺激，血液中肾上腺素浓度的增加以及导致应激反应的各种刺激（如有效循环血量减少）使肾交感神经兴奋时，通过进球细胞膜上的B1受体促进肾素的分泌,神经内分泌系统改变,垂体激素应激时ACTH、ADH和GH等分 泌肾上腺皮质激素 应激时肾上腺皮质功能显著增加，主要由于ACTH，从而影响皮质醇的大量分泌，醛固酮的分泌增加，主要作用是保钠排钾，可出现水钠的潴留。甲状腺激素 在垂体TSH刺激下，甲状腺激素分泌T3T4,代谢和脏器功能的改变,代谢变代主要包括以下几个方面：能量方面 机体能量需求明显提高，脂肪与蛋白自消耗增多，体重。蛋白质 分解多于合成，细胞减少，尿中排出含氮物质，负氮平衡体液由于ADH醛固酮肾上腺皮质释放，水钠潴留酸碱紊乱。,蛋白质代谢改变,应激时，蛋白质分解代谢较正常机体增加4050%，尤其是骨骼 肌的分解可增加70110%，分解出来的氨基酸部分经糖异生作用后供给能量。每日约需70g蛋白质,糖代谢改变,危重病患者糖代谢的特点为：糖元异生增加，血糖浓度升高。但糖的氧化直接供能却减少。糖无效循环增加。组织对糖的利用也发生障碍。应激时血糖较正常血糖量150200%。Wolfe及发现烧伤患者血糖以2-3倍于正常人的速度进行下列循环：,糖代谢改变,1、葡萄糖6磷酸葡萄糖葡萄糖。2、6磷酸果糖1，62磷酸果糖6磷酸果糖。3、丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸丙酮酸。这些循环不产生净物质生成，而消耗ATP，这称作无 效循环或能量浪费。糖的利用障碍是应激状态下糖代谢的另一个特点。虽然胰岛素的分泌量正常甚至增高，但却因胰岛素 受体的作用抑制，糖的氧化代谢发生障碍，糖的利用受限。,脂代谢改变,创伤患者在很大程度上热量的供应，依赖脂肪氧化供能。脂肪改变的特点为，脂肪动员增加，脂肪氧化加速。由于游离脂肪酸浓度增加，在肝内重新转变成甘油三酯。如果有甘油三酯转运障碍，则在肝内堆积形成脂肪肝。由于脂肪分解加速，形成酮酸血症。,电解质及微量元素改变,极易出现低血钾、低血镁、 低血磷及电解质紊乱,细胞因子生成增加,与代谢改变有关的细胞因子有TNF、 IL、PGE2、NO等,脏器功能变化,主要脏器功能变化有心血管系统：HR心缩力CO肾脏：ADH水回吸收加之肾交感N兴奋，肾脏血管收缩，尿量减少。醛固酮释放增多，Na+回吸收。K+H+排出。,肝脏：门脉血流减少，肝功能，必需氨基酸需要量。其它：呼吸系统，耗O2，儿茶酚胺肺动脉压，肺毛细血管通透性，呼吸深快，QS/QT比例失调，A-aDO2，PaO2，可发生高凝状态，导致消耗性凝血病，深静脉血栓形成机会，血栓脱落引起肺梗塞。,脏器功能变化,应激反应的临床意义,应激反应有利作用增强心血管系统的功能保证重要脏器的血液灌流增加能量供应，有利于组织修复,创伤后应激时神经内分泌改变对代谢的作用,激素名称 糖 脂肪 蛋白质肾上腺皮质醇 异生血糖 分解 合成 分解生长激素 摄取、利用 分解 合成甲状激素 分解 分解 合成肾上腺素 糖原分解BS 分解 ,应激反应的有害作用,引起肾脏、肠道以及肝脏等器官的缺血与缺氧性损害；心肌作 功及耗O2量，诱发心律失常；分解代谢，负氮平衡。代酸，进一步影响心缩力和肝脏功能；高凝状态，形成微血栓，易发生ARDS。,调整应激反应的方法,增强应激反应的方法： 当病人有神经内分泌系统疾患而使应激反应部分衰竭时，创伤后应激反应可减弱，诸如： 肾上腺皮质功能不全：垂体功能不全；甲状腺功能低下，创伤或有害刺激过强而病人应激反应能力相对不足；诸如：体外循环心内直视手术；心跳骤停心肺复苏面积广而创伤大的手术等。,调整应激反应的方法,遇到以上情况可采取适应措施提高机体应 激反应能力。如：糖皮质激素或交感胺支持治疗。禁用或少用减弱应激反应的药