中国型糖尿病防治指南解读

2010年中国 2型糖尿病防治指南解读,血糖控制篇,2010 年11 月在苏州举行的中华医学会糖尿病分会上，公布了最新的中国2 型糖尿病防治指南讨论稿，在新版指南中，将以往2 型糖尿病的控制目标进行了调整(表1)。可以看出，新版指南血糖控制目标的范围较宽。,糖尿病控制与并发症试验(DCCT) 以及英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)均提示强化血糖控制可以明显降低并发症发生的风险。分析发现，血糖控制(以HbA1c表示) 与并发症的发生风险呈对数性关系，该相关性延伸到正常HbA1c水平(6%)，没有下限，即预防糖尿病微血管并发症HbA1c控制得越低越好。DCCT后续9年随访研究发现，与常规治疗组相比，接受强化控制血糖的患者心血管疾病(CVD)相关终点的发生风险降低42%(P=0.02)，非致死性心肌梗死(MI)、卒中及心血管死亡的发病风险降57%(P=0.02)。,而UKPDS 的流行病学研究也发现，HbA1c每降低1%，CVD 发生率降低18%。基于这两个大型的循证医学研究以及其他一些稍小规模的临床研究结果，不少组织制定了HbA1c控制目标，如美国糖尿病协会推荐糖尿病成人的HbA1c控制目标为7%；而国际糖尿病联盟推荐的控制目标为6.5%,近年来，一系列有关强化降糖治疗是否可降低糖尿病并发症尤其是大血管并发症的研究结果先后出炉，其中最著名的是ADVANCE、VADT 以及ACCORD3 项研究，然而令人遗憾的是，这3 项研究均未显示出强化降糖治疗具有降低心血管事件发生率的效果，尤其是ACCORD 研究更由于强化降糖组心血管事件增加而提前终止。回顾这三大研究，ACCORD 研究和VADT 研究均将强化降糖组的HbA1c目标值定于6.0% ，ADVANCE 研究定于6.5%。进一步分析发现，ACCORD 研究中，强化降糖组血糖下降过快(4 个月内HbA1c下降1.4%)，更多使用胰岛素及多种药物联合治疗使部分患者体重增加明显以及更多的低血糖事件可能是导致其心血管事件增加的原因。,这3 项研究的受试者均具有长期的糖尿病病史，合并CVD或有多种CVD 的危险因素，提示患者已经存在动脉粥样硬化。3项研究的亚组分析提示，对于病程短、入组HbA1c较低、合并或未合并CVD 的糖尿病患者，可以从强化血糖控制中获得明显CVD 益处。,专家解读,新诊断的糖尿病患者，早期强化血糖控制，可以得到长期的获益；而对于糖尿病病史较长，已出现心脑血管并发症或合并多种危险因素的患者，降糖应以稳妥为主，尽量保持平稳降糖，避免低血糖反应所造成的不良影响更重要。2010 年版的指南指出，在一般情况下，HbA1c的控制目标应7%。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2 型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。但是应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中，可将HbA1c7%作为2 型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根据自我血糖监测( SMBG) 的结果以及HbA1c水平综合判断。,由此可见，降糖治疗目标宜个体化，降糖速度不宜过快。降糖药物的选择上，既要注意患者使用后降糖幅度不宜过大，也要注意其可能出现的不良反应。用药前全面评估患者的自身情况，用药后注意监测血糖，及时调整治疗方案。,降糖药物篇,2007 版中国2 型糖尿病指南(以下简称为“2007 版指南”) 在降糖治疗方面，将2型糖尿病患者分为两类，即超重及肥胖患者和正常体重者。指南中建议：对于超重及肥胖的患者，在合理饮食、运动以及控制体重的基础上，直接加用二甲双胍，如果3 个月后血糖不达标，则使用2 种降糖药物联用；如3 个月后血糖仍不达标，则考虑加用胰岛素治疗。对于正常体重的2 型糖尿病患者，在合理饮食、运动及控制体重的基础上，选用二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、- 糖苷酶抑制剂降糖药物中的1 种，如3 个月后血糖不达标，则尽早加用胰岛素治疗。,2010 版中国2 型糖尿病指南(以下简称为“2010 版指南”) 在降糖治疗方面，强调生活方式干预是2 型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。药物治疗按照时间顺序依次分为一线至四线药物，每一线药物又分为主要治疗途径和备选治疗途径(图1)。降糖药物的选择上，不再将2 型糖尿病患者分类，而是认为二甲双胍是所有2 型糖尿病患者治疗的首选。如果没有二甲双胍的禁忌证，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。,不适合二甲双胍治疗者，可选择胰岛素促分泌剂或糖苷酶抑制剂。如单独使用二甲双胍治疗血糖控制仍不达标，则可加用胰岛素促分泌剂或糖苷酶抑制剂(二线治疗)。不适合使用胰岛素促分泌剂者或糖苷酶抑制剂者可选用噻唑烷二酮类药物或DPP- IV 抑制剂。不适合二甲双胍者可采用其他口服药物间的联合治疗。2 种口服药物联合治疗控制血糖不达标者可加用胰岛素治疗(1 次/ 日基础胰岛素或12 次/ 日预混胰岛素)或采用3 种口服药物间的联合治疗。GLP- 1 受体激动剂也可以被用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗控制血糖不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或3 次/ 日预混胰岛素类似物)。多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂(图1)。,专家解读,对比这两版的指南，不难看出，2010 版指南更加强调了二甲双胍这一降糖药物的地位。2 型糖尿病的发病机制主要包括胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。而双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%2%并可使体重下降。在UKPDS 试验二甲双胍还被显示可减少肥胖2 型糖尿病患者心血管事件和死亡。UKPDS 的10 年随访研究还证实，二甲双胍治疗显示出其心血管保护具有后续效应。其他一些大型循证医学研究亦均证实了二甲双胍的心血管保护作用。如HOME研究表明，二甲双胍联合强化胰岛素治疗可以在不增加低血糖发生和体重的前提下，全面控制血糖，同时改善血脂谱和血管内皮功能。2007 年的数据显示，二甲双胍联合胰岛素治疗可使大血管并发症风险进一步降低30%。本次2010 版指南之所以取消超重肥胖患者与正常体重患者的降糖药物选择各自有别的问题，主要考虑到无论是哪类体重的患者，心血管病变都是其主要风险。且从二甲双胍降糖的疗效来看，并没有证据支持其只对肥胖超重患者有效。,噻唑烷二酮类药物由原来的一线降糖药物退至二线备选及三线药物。噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的噻唑烷二酮类药物主要有罗格列酮和吡格列酮。临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1%1. 5%。噻唑烷二酮类药物的常见不良反应有体重增加和水肿，这种不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。另外，噻唑烷二酮类药物的使用还与骨折和心衰风险增加相关。在有心衰( 纽约心衰分级以上) 的患者、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2. 5 倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药物。由于2 型糖尿病患者合并脂肪肝肝酶升高者、老年2 型糖尿病患者合并骨质疏松者人数较多，这类药物的使用在患者选择上受到一定的限制。另外，近几年来，罗格列酮的安全性问题存在很多争议，其使用在我国也受到了较严格的限制。2010 版指南建议，对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。,增加了二肽基酶- IV抑制剂(DPP- IV抑制剂) 和GLP- 1 受体激动剂两类降糖药物。这两类降糖药物均为近几年来在我国新上市的降糖药物，因上市时间较短，缺乏足够循证医学证据，且价格较高，故2010 版指南中将其列为备选药物或三线药物。相比2007 版指南中建议尽早使用胰岛素治疗的观点，2010版指南在胰岛素起始治疗的时机选择上，建议在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合