外科感染(二)

外 科 感 染Surgical Infection,骨一科 徐卫东,第二节 浅部组织急性化脓性感染,2,一、疖（furuncle),（一）病因和病理：疖（furuncle ）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌致病。感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征。,（二）临床表现,4,面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高。不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁且常受擦伤相关。,（三）预防 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲 （四）治疗 早期热敷、外敷鱼石脂软膏 化脓后有波动感时可切开引流 口服抗菌素,（一）病因和病理 痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。 致病菌以金黄葡萄球菌为主。,二、痈(carbuncle),病人年龄一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称“对口疔”和“搭背”）局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如“火山口” 状全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数,（二）临床表现,全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素,（三）治疗,局部治疗：早期热敷，鱼石脂软膏外敷 出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开改善引流。在静脉麻醉下作“十”或“+ + ”形切口切开引流，深达筋膜，切断皮下纤维小梁，清除坏死组织，充分引流，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞,（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限,三、急性蜂窝织炎（acute cellulitis),11,局部：一般皮下蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感,（三）临床表现,12,全身： 高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数 口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔,13,（四）治疗,全身及局部早期治疗同一般原则。患部休息、早期热敷理疗；抗菌素治疗严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开对有捻发音者要早期切开,四、丹毒（erysipelas),（一）病因病理：致病菌为乙型溶血型链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死（二）临床表现：好发于面部和下肢， 局部片状红疹， 颜色鲜红，中间较淡， 边缘清楚、略隆起，指压可退色，红 肿区皮肤可有张力性水疱，引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发 热等全身症状 足癣和丝虫病可引起 下肢丹毒反复发作,（三）治疗,休息、抬高患肢50%硫酸镁湿热敷静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类下肢丹毒有足癣者应同时治疗,17,五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,（一）病理和临床表现 急性淋巴结炎（acute lymphadenitis) 早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常 晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿 急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区,18,急性淋巴管炎“皮肤红线”,（二）治疗,1、局部理疗、热敷2、处理原发病灶3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流4、应用抗菌素,20,第三节 手部化脓性感染,手部小的损伤：擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可致急性化脓性感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。,手的解剖特点决定了手部感染的特殊性,1. 手的掌面皮肤表皮层厚，角化明显。因此，皮下脓肿穿入皮内层，一般难从表面溃破，而可形成哑铃状脓肿,23,2. 手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂直，一端连接真皮层，另一端固定在骨膜(在末节手指部位)、腱鞘(在近节、中节手指部位)或掌筋膜(在掌心部位) 这些纤维将掌面皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔。感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延，引起腱鞘炎 在手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎,24,3.掌面组织较致密，手背部皮下组织较松弛，淋巴引流大部分从手掌到手背，故手掌面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染。4.手部尤其是手指，组织结构致密，感染后组织内张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈。5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后常可蔓延全手，累及前臂。,25,一、甲沟炎、甲周围炎、甲下脓肿 甲沟炎：甲沟或其周围组织的急性化脓性感染甲周围炎：围绕指甲根部两侧组织的急性化脓性感染。指甲下脓肿形成称甲下脓肿 病因：甲沟周围组织的损伤、异物、血肿感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌临床表现：指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。脓肿向指甲下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下可见黄白色脓液蓄积，指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎,26,甲沟炎,治疗早期：浸泡、理疗皮下脓肿：两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，创口用无菌凡士林纱布复盖引流甲下脓肿：沿甲沟两侧作纵行切口，拔除指甲，创面用无菌凡士林纱布复盖包扎慢性甲沟炎：在指甲患侧作纵形切口，拔除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组织切除拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后34月能重新生长,28,二、脓 性 指 头 炎手指末节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称“蛇头疔” 病因：指头刺伤+金葡菌感染解剖病理：手指末节指腹部皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索使指腹分成许多小腔，感染时小腔内形成高压，压迫神经末稍，引起剧痛，压迫血管造成末节指骨缺血性坏死临床表现：突然发病，针刺样疼痛，指动脉受压出现搏动性疼痛，疼痛难忍。多伴有全身症状 晚期，末指节大部组织因缺血坏死，神经末稍麻痹，疼痛反而减轻，此时常伴有末指节骨坏死并出现慢性骨髓炎。末节指头溃烂、露骨,29,治疗初期：肿痛不明显时，浸泡患指或外敷中药金黄散中期：指头肿胀，呈搏动性跳痛，指压增高时，应切开减压引流，减轻痛苦和避免末节指骨发生缺血性坏死。不能等待出现波动后才手术切开引流：应在患指侧面作纵形切口，切断指腹内的纤维间隔，引流畅通，必要时行对口引流，如有死骨形成，尽量将死骨取出术后全身治疗给予抗生素,30,病因：手掌或手指掌面深部刺伤+金葡菌感染解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与挠侧滑液囊相通。食指、中指及无名指的腱鞘感染则局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊，但有时可扩散到手掌深部间隙,三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎,31,患指疼痛剧烈，活动受限患指除末节指外均出现肿胀，皮肤极度紧张患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲状患指任何轻微的被动伸直，患者疼痛难忍患指沿腱鞘部位均有明显压痛常伴有全身症状,临床表现急性化脓性腱鞘炎,32,手部急性化脓性腱鞘炎,无名指基节肿胀,屈肌腱内可见脓液,尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由小指和拇指腱鞘炎引起桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛,临床表现化脓性滑囊炎,切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端与近端各作一纵形小切口，分别插入一根细塑料管作对口引流，切口应当避开手指、掌的横纹。从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持续引流，伤口覆以湿敷料桡侧滑液囊感染时在拇指中节侧面以及大鱼际掌面各作约1 cm 的切口，尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面各作两个小切口，排出脓液后，用两根细塑料分别插入腱鞘与滑囊，术后的引流与灌洗方法同前所述。病人痛苦小，疗效比较满意,治 疗,化脓性腱鞘炎和滑囊炎的切口线,四、手掌深部间隙感染,病因：掌深间隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺伤而引发。致病菌多为金黄葡萄球菌,36,临床症状,掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同时手背部明显肿胀，压痛明显。中指、无名指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和虎口处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌常伴有全身症状，高热，白细胞计数明显增高,37,治疗早期：非手术治疗，全身应用抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中药等,手术：切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返支，排脓后置橡皮片引流，手固定在功能位置，术后抬高患肢,38,第四节 全身性外科感染,39,菌血症(bacteremia) ： 细菌进入血液循环，血细菌培养阳性脓毒症（sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎症反应（infection+SIRS）, 体温、循环、呼吸有明显的改变者 , 用以区别一般非侵入性的局部感染全身炎性反应综合症（SIRS） ：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放,Definition,40,病因 细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下静脉导管感染：静脉留置导管、尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很易成为病原菌直接侵入血液的途径肠源性感染：肠道是人体中最大的“储菌所”和“内毒素库”。健康情况下，肠粘膜有严密的屏障功能。在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染,41,脓毒症的临床表现,起病急、发展快、高热4041。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）， 呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克,42,革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的鉴别,43,诊 断,根据临床表现作出初步诊断根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果，判断为哪一类细菌引起的脓毒症血培养（多次、最好在发生寒战、发热时）、脓液培养药敏试验,治 疗,原发感染灶的处理：治疗的关键，要尽早、彻底充分引流。静脉导管感染和肠源性感染的防治。 抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合 用药。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗 生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。,45,支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力 对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡 紊乱等 脏器功能支持治疗,46,第五节 有芽胞厌氧菌感染,47,一、破伤风 (tetanus),破伤风由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染。无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达20一40，如能及时妥善处理死亡率可降低至10,病因 主要致病菌是破伤风梭菌,49,破伤风梭菌的特点： G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境,外 伤缺氧环境,破伤风,病因： 破伤风梭菌 三大条件 伤口 缺氧环境,发病机理,51,潜伏期：通常是7 天左右，个别病人可在伤后12日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高前驱期：前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前驱症状，一般持续1224小时,52,临床表现,症状期： 典型的肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。病程一般34周,53,颈、背、腹、四肢肌,临床表现,轻微的刺激，如声、光、触碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可诱发强烈的阵发性痉挛、抽搐少数患者表现为局限型发作，以受伤部位或邻近肌肉持续性强直痉挛为主，可持续数周后消退，但亦可发展为全身型破伤风病程通常在34周左右，重症在6周以上。自第二周起痉挛发作频度下降，症状逐渐减轻。但在痊愈后的一段时间内，某些肌群仍有肌紧张与反射亢进现象,“苦笑”面容,56,特点： 每次发作持续数秒至数分 声光、震动和触摸均能诱发 发作间期肌肉不能完全松弛 病人神志始终清楚，一般无高热,破伤风的并发症,骨折尿潴留：膀胱括约肌痉挛窒息：喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致，是患者死亡的主要原因肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物淤积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因循环衰竭酸中毒（代谢增加、呼吸不畅）,57,破伤风的鉴别诊断,1 化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞，脑脊液检查异常2 狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎3 颞下颌关节炎、子痫、癔病等4 “士的宁”中毒 症状与破伤风相似。但抽搐间歇期肌肉松弛，而破伤风的痉挛发作间期肌紧张仍持续,58,预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法,1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗） 第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮下注射（间隔 4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持 5-10年，以后5-10年强化注射一次 2、正确处理伤口：创伤后早期彻底清创，改善局部循环，3%双氧水冲洗,3、被动免疫： TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法）,人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注,治疗原则,破伤风是极为严重的疾病，一经确诊，应送入监护病房。采取积极的综合措施，包括：清创消除毒素来源给予免疫制剂中和游离毒素控制与解除痉挛确保呼吸道通畅防治并发症等,破伤风的治疗,1、消除毒素来源 彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素 早期应用 TAT首次2-5万u iv ，以后1-2万u/日iv， 持续3-5日 人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv,3、控制和解除痉挛,单人病室，环境安静，避免声光刺激较轻者使用镇静剂、安眠药：安定 5mg 口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠 3次/日较重者: 氯丙嗪 50mg 非那根 50mg + 5%GS 250ml 度冷丁 100mg 抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等,4、防治并发症, 保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱 营养支持 抗生素：大剂量青霉素、甲硝唑,病因及病理： G+厌氧杆菌,主要产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。 原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭,二、气性坏疽(gas gangrene)厌氧菌感染的一种，即梭状芽孢杆菌性所致的肌坏死或肌炎,65,临床表现潜伏期一般14天，常在伤后3日发病，亦可短至68小时全身症状：严重的毒血症，迅速出现中毒性休克局部：局部组织肿胀和胀裂样剧痛，发展迅速，皮肤苍白-暗红-紫黑，皮下捻发音，分泌液混有气泡、恶臭伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状，无弹性，切割时不流血,66,气性坏疽局部表现,诊断,CT检查伤口肌群中有气在,诊断：早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键1伤口剧痛，肿胀迅速2皮肤苍白，捻发音3严重毒血症状及进行性贫血4分泌物涂片检查有大量G+杆菌5X线检查伤口肌群间有气体预防：1早期彻底清创2大剂量抗生素,69,气性坏疽,气性坏疽的肌坏死,气性坏疽, 预防： 彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法,治 疗 1、紧急手术清创： 病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉， 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。2、高压氧舱疗法：3