脊髓损伤后痉挛的处理(燕)

中山大学附属第二医院 Dr.Y,1,脊髓损伤后痉挛：评定与处理,燕铁斌教授博士生导师中山大学附属第二医院康复医学科,中山大学附属第二医院 Dr.Y,2,痉挛的定义,痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性的肌肉张力增高并伴有腱反射亢进为特征的运动障碍，属于上运动神经元综合症的表现之一。 临床上所指的痉挛检查者被动活动肢体，牵拉肌群，诱发肌张力增加的主观感受,目前国际上普遍采用的痉挛定义（ Lance，1980）A motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyper-excitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndromeLance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR, Koella WP (eds): Spasticity:Disordered Motor Control. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1980,上运动神经元综合症表现,阳性症状(positive symptom)肌张力增高腱反射增强阵挛（重复性牵张反射释放）屈曲反射释放(病理反射)Babinski 征共同(协同)运动模式（mass synergy patterns）,上运动神经元综合症表现,阴性症状(negative symptom)手指的精细动作减少肌肉无力运动缓慢肌肉和肢体的选择性活动能力减弱痉挛肌群的远期变化僵硬（stiffness）挛缩(contracture)纤维化(fibrosis)肌肉萎缩(atrophy)对患者来说，阴性症状的改善更为重要,中山大学附属第二医院 Dr.Y,6,中山大学附属第二医院 Dr.Y,7,痉挛的临床观察,Ashworth痉挛量表 (Ashworth Spasticity Scale, ASS),0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分范围内均有阻力，但仍可以活动3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均有阻力，活动比较困难4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，活动十分困难 Bohannon RW, Smith MB. Inter rater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticdity. Phys Ther 1987, 67:206-207.,改良Ashworth痉挛量表 （Modified Ashworth Scale， MAS）,综合痉挛量表（Composite Spasticity Scale，CSS）,腱反射0分：无反射1分：反射减弱2分：反射正常3分：反射活跃4分：反射亢进,肌张力0分：无阻力2分：阻力降低4分：正常阻力6分：阻力轻到中度增加8分：阻力重度增加,阵挛1分：无阵挛2分：阵挛1-2次3分：阵挛2次以上4分：阵挛持续超过30秒,结果判断 0-6分:无痉挛; 7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛,1.燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2002，17，263-265.2. 燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定.现代康复，2000，4：88-91.,中山大学附属第二医院 Dr.Y,10,Penn痉挛频率量表 （ Spasm Frequency Scale）,0分 没有痉挛1分 刺激时引起轻度痉挛2分 每小时痉挛出现1次3分 每小时痉挛出现1次以上4分 每小时痉挛出现10次以上,Penn RD,Savoy SM, Corcos, D, Latash M, et al. Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity. N Engl J Ned, 1989,320:1517-1554.,适应于脊髓损伤患者,中山大学附属第二医院 Dr.Y,11,髋内收肌群肌张力评定 （Adductor Tone Rating),0. 肌张力不增加1. 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到452. 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到453. 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到454. 需要2个人才能将髋关节外展到45Snow BJ,Tsui JKC, Bhart MH, et al. Treatment of spasticity with botulimum toxin: a double blind study. Ann Neurol, 1990,28:512-515.,中山大学附属第二医院 Dr.Y,12,痉挛的实验室评定,神经电生理检查肌电图技术表面肌电图生物力学技术钟摆试验步态分析,中山大学附属第二医院 Dr.Y,13,痉挛的神经电生理检查,H-反射：1918，Hoffman介绍亚极量刺激，记录到与踝和膝反射有关的肌肉动作电位 （H-reflex）短潜伏期动作电位（M response）,痉挛患者H波潜伏期缩短H反射波幅增强 Hmax/Mmax 比：明显增加牵张反射阈值：明显降低,中山大学附属第二医院 Dr.Y,14,表面肌电图评定痉挛,痉挛的生物力学评定,钟摆试验 （Pendulum test）1951年Wartenberg提出，主要用于下肢痉挛评定,方法受试者坐在床边，小腿自然下垂测试时，检查者用手抬起受试测小腿至完全伸直，然后松手，让小腿在重力和惯性作用下摆动,正常,肌张力降低,中山大学附属第二医院 Dr.Y,16,体表肌电图,摄像机,测力板（台）,标记物（球）,痉挛的步态分析（gait analysis）利用表面电极及步态分析仪，收集下肢肌肉的生物力学和肌电图的数据，分析痉挛对肌肉控制和步态的影响,步态周期中的关节活动,步态周期中的关节活动,中山大学附属第二医院 Dr.Y,18,痉挛评定中的注意事项,使用通用的量表统一标准不要随意修改了解量表的应用范畴适应对象效度(validity)信度(reliability)同时注重功能及ADL的评定处理时与患者的功能相结合,痉挛并非都是不利的（negative effect）痉挛的有利方面利用痉挛完成体位转移有助于维持肌张力具有一定的预防作用（？）骨质疏松深静脉栓塞静脉回流,中山大学附属第二医院 Dr.Y,19,中山大学附属第二医院 Dr.Y,20,痉挛治疗原则,早期介入预防为主综合治疗单一的治疗未必有效因人而异以病人功能状态为指导单从痉挛不能决定治疗以小组工作方式神经科医师，康复医师，骨科医师，物理治疗师，作业治疗师，支具矫形器师之间的协作,中山大学附属第二医院 Dr.Y,21,治疗方法,无需治疗减少外部痉挛诱因非药物治疗物理治疗支具、夹板中医治疗药物治疗口服药物神经阻滞/BTX注射鞘内注射手术治疗,中山大学附属第二医院 Dr.Y,22,减少外部痉挛诱因,压疮便秘泌尿道感染各种原因引起的疼痛合并骨折足嵌甲关节疼痛,中山大学附属第二医院 Dr.Y,23,中山大学附属第二医院 Dr.Y,24,压疮的预防,“一平”、“二翻身”、“三清洁”、“四按摩”、“五减压”一平经常保持床铺平整、干燥、无皱帮二翻身每2小时翻身一次，防止局部受压，发生褥疮三清洁经常用温水抹洗患处皮肤四按摩经常按摩受压部位皮肤五减压坐轮椅时每隔2030分钟用手臂力撑起身体一次，使臀部离开坐垫，每次坚持510秒或更长时间,中山大学附属第二医院 Dr.Y,25,床上正确姿势的摆放,仰卧位,抗痉挛体位,抗痉挛支具,中山大学附属第二医院 Dr.Y,26,物理治疗体位放置支具仪器及设备,中医治疗按摩（抑制性）缓慢、柔和向心性针灸双向调节双侧取穴,中山大学附属第二医院 Dr.Y,27,中山大学附属第二医院 Dr.Y,28,器械及设备,卧位双下肢主动、被动、抗阻力活动,持续性被动活动（CPM）,中山大学附属第二医院 Dr.Y,29,主机,手托,手指感应器,电极,神经肌肉电刺激：改善手功能,中山大学附属第二医院 Dr.Y,30,神经肌肉电刺激：治疗足下垂,电极,主机,腳踏开关,中山大学附属第二医院 Dr.Y,31,药物治疗,口服药物妙纳、 脊舒、安定、复方氯唑沙宗神经阻滞/BTX注射鞘内注射,何时使用轻度痉挛：是否需要用药?严重痉挛：药物可能无效（局部治疗） 中度痉挛：最有可能受益治疗作用和副作用之间权衡,中山大学附属第二医院 Dr.Y,32,妙纳,脊舒（郝智）,中山大学附属第二医院 Dr.Y,33,局部注射药,口服药的副作用肉毒毒素A (BTXA)适应证其他方法无效中重度痉挛(Ashorth分级2级或以上)影响疗效的因素部位：定位剂量：足量位点：适度,中山大学附属第二医院 Dr.Y,34,肉毒素肉毒杆菌产生的一种高分子蛋白的神经毒素二硫键联结的双链分子：轻（L）链和重（H）链L链：毒素的活性部分，锌肽链内切酶，活性集中于氨基末端H链：具有胆碱能特异性，能促进L链运转，通过核内体膜,正常肌肉收缩及肉毒素作用机制,运动神经元,乙酰胆碱（Ach）释放,动作电位,肌肉收缩,突触后膜(运动终板),神经冲动,突触前膜,肉毒素局部注射,胞饮,抑制,肌肉放松,L链脱落,中山大学附属第二医院 Dr.Y,38,中山大学附属第二医院 Dr.Y,39,中山大学附属第二医院 Dr.Y,40,垂直定位,盲打：分层注射,Stim plus垂直定位:神经肌肉接头,注射后治疗：时间窗,牵伸注射的肌群系列夹板增强痉挛拮抗肌的控制功能训练重新评定,中山大学附属第二医院 Dr.Y,42,中山大学附属第二医院 Dr.Y,43,中山大学附属第二医院 Dr.Y,44,中山大学附属第二医院 Dr.Y,45,痉挛处理程序,脊髓损伤脑外伤脑瘫脑卒中多发性硬化神