癫痫的诊断及预后

中国癫痫临床诊疗指南,癫痫的诊断,癫痫的诊断(基本要求),熟练掌握 癫痫发作和癫痫的定义 癫痫发作的分类和表现 癫痫综合征的基本分类 癫痫诊断的原则和要点掌握 各种辅助检查对癫痫诊断的应用价值 癫痫和神经科常见发作性疾患的鉴别诊断 癫痫常见的病因诊断, 难治性癫痫的定义和诊断了解 各种少见的癫痫发作及综合征 2001年ILAE癫痫发作和癫痫诊断方案的建议,癫痫的定义,癫痫发作（epileptic seizure）：癫痫发作是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象癫痫（epilepsy）：癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至少需要一次的癫痫发作。（2005年国际抗癫痫联盟 ）,癫痫的定义,新的癫痫定义具有三个要素：至少一次的癫痫发作反复癫痫发作的倾向及易感性有相应神经生物学认知心理及社会等方面的影响和障碍,癫痫的分类,癫痫的分类,国际抗癫痫联盟（ILAE）1981年癫痫发作分类ILAE 1989年癫痫综合征的分类2001年ILAE“癫痫发作和癫痫诊断方案的建议”,癫痫发作的分类,全面性发作（generalized seizures）部分性发作（partial seizures）难以分类的发作特殊的发作形式或者类型,全面性发作,强直-阵挛性发作（generalized tonic-clonic seizure）(发作1)失神发作（absence seizure） (发作2)强直发作(tonic seizure) (发作3)阵挛发作(clonic seizure) (发作4)肌阵挛发作（myoclonic seizure）(发作5) 痉挛发作（spasms）(发作6) 失张力发作（atonic seizure）(发作7),癫痫发作的分类,全面性发作（generalized seizures）部分性发作（partial seizures）难以分类的发作特殊的发作形式或者类型,部分性发作,简单部分性发作（simple partial seizure, SPS）复杂部分性发作（complex partial seizure, CPS）继发全面强直阵挛发作(secondarily generalized tonic-clonic seizure, SGTC),简单部分性发作,运动性发作感觉性发作自主神经性发作 精神性发作,运动性发作,仅为局灶性运动发作(发作8)杰克逊发作（Jackson seizure） 偏转性发作 (发作9)姿势性发作 (发作10) (发作11)发音性发作 抑制性运动发作 失语性发作,简单部分性发作,运动性发作感觉性发作自主神经性发作 精神性发作,感觉性发作,躯体感觉性发作视觉性发作 听觉性发作 嗅觉性发作 味觉性发作 眩晕性发作,简单部分性发作,运动性发作 感觉性发作 自主神经性发作 精神性发作,自主神经性发作,症状复杂多样 口角流涎、上腹部不适感或压迫感，“气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色苍白或潮红、出汗、竖毛等单纯自主神经性发作极为少见，常常是其他发作的伴随症状可能起源于岛叶、间脑或边缘系统等常伴有意识障碍为复杂部分性发作的伴随症状,简单部分性发作,运动性发作 感觉性发作自主神经性发作 精神性发作,精神性发作,发作性情感障碍 发作性记忆障碍 发作性认知障碍 发作性错觉发作性结构性幻觉,部分性发作,简单部分性发作（simple partial seizure, SPS）复杂部分性发作（complex partial seizure, CPS）继发全面强直阵挛发作(secondarily generalized tonic-clonic seizure, SGTC),复杂部分性发作,仅表现为意识障碍 表现为意识障碍和自动症 常见的自动症包括：口咽自动症(发作12) 、多动性自动症(发作13) (发作14) (发作15)简单部分性发作演变为复杂部分性发作 起源：海马杏仁核（颞叶内侧）、额叶、颞叶外侧皮质,部分性发作,简单部分性发作（simple partial seizure, SPS）复杂部分性发作（complex partial seizure, CPS） 继发全面强直阵挛发作(secondarily generalized tonic-clonic seizure, SGTC),继发全面强直阵挛发作,部分性发作继发全面强直阵挛发作仍属于部分性发作的范畴 (发作16)鉴别：有无先兆抽搐的表现楞神自动症 EEG,癫痫发作的分类,全面性发作（generalized seizures）部分性发作（partial seizures）难以分类的发作特殊的发作形式或类型,因资料不全而不能分类的发作以及所描述的类型迄今尚无法归类者,癫痫发作的分类,全面性发作（generalized seizures）部分性发作（partial seizures）难以分类的发作特殊的发作形式或者类型,特殊的发作形式或者类型,跌倒发作（drop attack）：表现为发作性的突发倒地，并不是一种具体的发作类型(发作17)反射性发作（reflex seizure）：每次发作均为某种特定感觉刺激所诱发。发作符合癫痫发作的临床和电生理特征，但发作形式可能多样(发作18 ),新的癫痫发作类型(ILAE 2001),肌阵挛失神(myoclonic absence seizures)：表现为失神发作，同时伴有肢体的肌阵挛动作（发作20)负性肌阵挛(negative myoclonus)：没有预先的肌阵挛而出现的强直性肌肉活动的中断，时间小于500毫秒眼睑肌阵挛(eyelid myoclonus)：眼睑肌阵挛往往是突发性，节律性的快速眼睑肌阵挛抽动，每次发作中往往有三次以上的眼睑抽动，并且可以伴有轻微的意识障碍（发作21)痴笑发作（gelastic seizures）：为发作性的发笑，内容空洞,癫痫综合征的定义,癫痫综合征：由一组类似症状和体征组成的特定的癫痫现象（根据发病年龄、发作类型、EEG及病因）,其具有独特的临床特征,病因及预后 (癫痫发作和癫痫诊断方案的建议 ILAE,2001)癫痫病或癫痫性疾病癫痫性脑病良性癫痫综合征反射性癫痫综合征特发性癫痫综合征症状性癫痫综合征可能的症状性癫痫综合征(隐源性),Acta Neurol Scand 2003: 108 (Suppl. 180): 2332,癫痫综合征,良性家族性新生儿惊厥（Benign familial neonatal convulsion, BFNC）和良性新生儿惊厥（Benign neonatal convulsion, BNC）早发性肌阵挛脑病（early myoclonic encephalopathy）大田原综合征（Ohtahara综合征）,癫痫综合征,良性婴儿肌阵挛癫痫（benign myoclonic epilepsy in infancy）婴儿严重肌阵挛癫痫（Dravet 综合征）婴儿痉挛（West综合征）Lennox-Gastaut 综合征（LGS）肌阵挛-站立不能性癫痫（epilepsy with myoclonic astatic seizures）,癫痫综合征,失神癫痫(absence epilepsy)儿童良性癫痫伴有中央颞部棘波（benign childhood epilepsy with centrotemporal spike）儿童良性枕叶癫痫（benign childhood occipital epilepsy）获得性癫痫性失语(acquired epileptic aphasia)慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫（ECSWS/ESESS）,癫痫综合征,Rasmussen 综合征青少年肌阵挛癫痫( juvenile myoclonic epilepsy )觉醒期全身强直阵挛发作的癫痫肌阵挛失神癫痫全面性癫痫伴热性惊厥附加症,癫痫综合征,颞叶癫痫额叶癫痫顶叶癫痫枕叶癫痫常染色体显性遗传夜发性额叶癫痫家族性颞叶癫痫,特殊类型的综合征,进行性肌阵挛癫痫（progressive myoclonic epilepsies）反射性癫痫(reflex epilepsies)边缘叶癫痫和新皮质癫痫 (limbic epilepsies and neocortical epilepsies) (新概念)癫痫性脑病 (epileptic encephalopathies) (新概念)热性惊厥（febrile convulsion）(不需要诊断为癫痫),癫痫的诊断原则,癫痫的诊断步骤,明确是否癫痫明确发作类型或综合征明确癫痫的病因,癫痫的诊断步骤(ILAE 2001),发作期症状学，根据标准描述性术语对发作时症状进行详细的不同程度的描述发作类型，根据发作类型表确定患者的发作类型综合征，根据已被接受的癫痫综合征表进行综合征的诊断。病因，如可能根据经常合并癫痫或癫痫综合征的疾病分类确定病因，遗传缺欠，或症状性癫痫的特殊病理基础。损伤，主要是关于癫痫造成损伤的程度。损伤的分类将根据世界卫生组织（WHO）ICIDH-2功能和残障的国际分类标准制定。,癫痫诊断流程图,病史采集、体格检查及相关检查,具有发作症状的病人,常规EEG检查,不确定须做录像脑电动态脑电长程监测或随访,非癫痫发作,癫痫发作,癫痫发作分类,癫痫综合征分类,病因,伴随状态的评估（根据条件选择性进行）,影像学检查等,病史采集,病史资料体格检查辅助检查 其他实验室检查,病史资料,发作史出生史生长发育史热性惊厥史家族史其他疾病史,首次发作的年龄 大发作前是否有“先 兆” 发作时的详细过程 有几种类型的发作 发作的频率 发作有无诱因 是否应用了抗癫痫 药物治疗及其效果,病史采集,病史资料体格检查辅助检查 其他实验室检查,病史采集,病史资料体格检查 辅助检查 其他实验室检查,辅助检查,EEG电子计算机X线体层扫描 (CT)磁共振成像(MRI)单光子发射计算机断层扫描（SPECT）正电子发射断层扫描（PET）磁共振波谱（MRS）功能核磁共振（fMRI）脑磁图(MEG),病史采集,病史资料体格检查辅助检查 其他实验室检查,其他实验室检查,血液学检查尿液检查脑脊液检查遗传学检查其它的检查,癫痫的鉴别诊断,癫痫的鉴别诊断,晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他,癫痫的鉴别诊断,晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他,短暂性脑缺血发作,一般表现为神经功能的缺失症状症状迅速达到高峰, 然后逐渐缓解老年病人同时有脑动脉硬化的基础,癫痫的鉴别诊断,晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他,癫痫的鉴别诊断,晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他,癫痫的鉴别诊断,晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他,睡眠障碍,包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊、梦游、梦魇、快速眼动期行为障碍等多发生在睡眠期间或者在睡眠清醒转换期间，发作时意识多不清醒发作包含运动、行为等内容, 较癫痫发作时间长且复杂多变,癫痫的鉴别诊断,晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状：(新生儿的反射性运动、屏气发作以及睡眠中的生理性肌阵挛等)器质性疾病引起的发作性症状其他,癫痫的鉴别诊断,晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他,器质性疾病引起的发作性症状,先天性心脏病引起的青紫发作：心脏的检查等有助于鉴别严重大脑损伤出现的脑干强直发作：表现为角弓反张样；在临床分析的基础上，EEG能够及时地排除鉴别破伤风引起的痉挛性发作：病史、发作的表现、EEG表现等均能提供鉴别的价值,癫痫的鉴别诊断,晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他,其 他,多发性抽动症：多发生于儿童和青少年，主要表现为不自主的反复快速的一个部位或者多个部位肌肉的抽动，多伴有发声（喉部肌肉抽动）。在临床上容易与肌阵挛发作相混淆发作性运动障碍（发作性肌张力障碍）：多于青少年期发病，由于突然惊吓或者过度运动诱发，多出现手足一侧肢体肌张力障碍，舞蹈样不自主运动，意识正常，持续1-2分钟缓解,癫痫的病因诊断,癫痫的病因诊断,根据引起癫痫的病因不同，可以分为：特发性癫痫：除了存在或者可疑的遗传因素意外，缺乏其他 的病因症状性癫痫：由于各种原因造成的中枢神经系统病变或者异 包括脑结构异常或者影响脑功能的各种因素隐源性癫痫：尽管临床的某些特征提示为症状性的，但是， 目前的手段难以寻找到病因,不同的年龄组常见病因,癫痫的病因诊断,遗传因素 与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病,癫痫的病因诊断,遗传因素与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病,与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病,神经皮肤综合征：源于外胚层组织的器官发育异常而导致的疾病，临床为多系统受累，癫痫发作是常见的表现。结节性硬化 (tuberous sclerosis)神经纤维瘤病 (neurofibromatosis) 脑面血管瘤病：又称Sturge-weber 综合征,与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病,线粒体病：由于线粒体功能障碍，导致的多系统病变，累及中枢神经系统则容易出现不易控制的癫痫发作。肌阵挛癫痫伴破碎红边纤维（MERRF）线粒体肌脑病伴高乳酸血症和卒中样发作及癫痫（MELAS）,癫痫诊断中应注意的一些问题,癫痫诊断中应注意的一些问题,是癫痫发作还是非癫痫发作是癫痫还是癫痫发作在病史采集时应注意的一些问题脑电图在癫痫诊断中的作用难治性癫痫的定义和诊断,是癫痫发作还是非癫痫发作,切忌把任何发作性症状均视为癫痫性发作, 而忽视了其他常见的发作性疾病在临床发作性疾病的诊断中,也要防止将一些非典型性的癫痫发作误诊为非癫痫性发作同时有癫痫发作和非癫痫发作,癫痫诊断中应注意的一些问题,是癫痫发作还是非癫痫发作是癫痫还是癫痫发作在病史采集时应注意的一些问题脑电图在癫痫诊断中的作用难治性癫痫的定义和诊断,是癫痫还是癫痫发作,不应诊断为癫痫的八种情况：良性新生儿惊厥热性惊厥反射性发作酒精戒断性发作药物或其他化学物质诱发的发作外伤后即刻或早发性发作单次/单簇的癫痫发作一般不诊断为癫痫，除非有持续再发的倾向和基础极少发生的重复性发作,癫痫诊断中应注意的一些问题,是癫痫发作还是非癫痫发作是癫痫还是癫痫发作在病史采集时应注意的一些问题脑电图在癫痫诊断中的作用难治性癫痫的定义和诊断,在病史采集时应注意的一些问题,一个完整的病史有时需多次了解同一患者随着年龄增加以及病情变化，其综合征的诊断有时需改变对于病程长，抗癫痫药物治疗效果不好的患者，均应重新询问病史，以进一步明确诊断，指导治疗小儿癫痫的病史,癫痫诊断中应注意的一些问题,是癫痫发作还是非癫痫发作是癫痫还是癫痫发作在病史采集时应注意的一些问题脑电图在癫痫诊断中的作用难治性癫痫的定义和诊断,脑电图在癫痫诊断中的作用,适当延长描图时间保证各种诱发试验, 特别是睡眠诱发必要时加作蝶骨电极描记,癫痫诊断中应注意的一些问题,是癫痫发作还是非癫痫发作是癫痫还是癫痫发作在病史采集时应注意的一些问题脑电图在癫痫诊断中的作用难治性癫痫的定义和诊断,难治性癫痫的定义和诊断,难治性癫痫的定义难治性癫痫的诊断难治性癫痫的早期识别易于成为难治性癫痫的危险因素临床上有些癫痫患者从诊断一开始就很有可能是难治性癫痫,难治性癫痫的定义,目前普遍认可的定义是“采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫”,难治性癫痫的诊断,排除是否是医源性“难治性癫痫” 由下列因素引起的：(1) 诊断错误； (2) 发作分型不确切； (3) 选药不当； (4) 用药量不足； (5) 病人依从性差等解决方法 (1) 是癫痫发作, 还是癫痫发作合并假性发作或仅为假性发作； (2) 重新判断癫痫发作的类型或癫痫综合征；(3) 是否可以找到明确的病因及诱发因素；(4) 对过去的治疗进行系统的回顾; (5) 了解患者的依从性，并对患者的智力、知识水平及心理状态 作出评价。,难治性癫痫的早期识别,有利于早期选择合适的治疗改善患者的预后,难治性癫痫的危险因素,复杂部分性发作、婴儿痉挛及LennoxGastaut 发作频繁出现过癫痫持续状态有明确的病因, 尤其是先天性代谢异常、颅内发育 障碍及脑外伤等,发病初始可能就是难治性,癫痫综合征 大田原综合征, 婴儿痉挛, LGS, Rasmussen综合征, Sturge-Weber综合征 持续性部分性癫痫, 内侧颞叶癫痫伴海马硬化特殊病因引起的症状性癫痫 皮质发育不全性癫痫、慢性肿瘤性癫痫等,癫 痫 的 预 后,首次发作后复发的危险性,复发的概率：医院病人（2758）社区人群（6782）复发的危险因素发作类型病因脑电图神经系统异常程度复发的时间：最常见于6个月内,治疗对预后的影响,新诊断的癫痫单药和多药治疗对新诊断的癫痫预后的影响新诊断的癫痫病人的预后慢性癫痫停药和复发未经治疗的癫痫的自然病史,新诊断的癫痫,无发作,无发作,“合理的”多药治疗,外科评估,第一种药物,第二种药物,“难治”,40%,47%,13%,治疗程序,Brodie MJ and Kwan P, CNS Drugs 2001;15:1-12,新诊断的癫痫,通过规范化治疗，70%80%的癫癎发作能够得到完全控制大部分病人发作缓解出现在治疗的最初25年，随着时间的推移，缓解的可能性逐渐降低对新诊断的癫痫在开始治疗的2年内能完全控制发作，则有可能预示着长期缓解。,单药和多药治疗对新诊断的癫痫预后的影响,新诊断的癫痫人应用一种或两种抗癫痫药物治疗就可缓解第一次抗癫痫治疗失败，有可能对以后的治疗反应也较差。新型抗癫痫药有效率和传统抗癫痫药相比无显著差别，但是耐受性更好，作用谱更广。,新诊断的癫痫人的预后,预后良好：在经过一段时间的发作后，即使没有经过治疗也可获得长期缓解预后一般：持续应用抗癫痫药物可控制癫痫发作预后较差：尽管正规治疗仍持续有癫痫发作,慢性癫痫,定义：发作持续存在（5年），约4/5的病人成为难治性癫痫危险因素：部分慢性癫痫病人可通过应用新型抗癫痫药物或外科手术干预，从而改善预后,具有明确病因 隐源性癫痫 部分性癫痫 在治疗前具有多种发作类型 有热性惊厥史及癫痫家族史 合并有其他障碍 发病早期频繁癫痫发作,停药和复发,发作完全缓解24年后，可以考虑停药复发大部分发生在停药后1年之内，停药早期特别是36个月内复发率高停药后复发的危险因素,在缓解前有长期癫痫发作史具有多种癫痫发作类型存在结构性脑损伤合并有异常神经系统体征或学习障碍过去有缓解复发史青少年肌阵挛癫痫,未经治疗的癫痫的自然病史,约有13的癫痫人未经任何治疗可自发缓解,癫痫综合征的预后,预后很好的癫痫综合征： 2030，属良性自限性疾病预后较好的癫痫综合征：3040，应用抗癫痫药物容易控制发作，抗癫痫药物可以成功撤停预后不确切的癫痫综合征：1020，具有长期癫痫发作的倾向，需要终身服用抗癫痫药预后不好的癫痫综合征：20，药物仅能减轻发作而不能抑制发作,预后很好的癫痫综合征,良性新生儿发作良性部分性发作婴儿良性肌阵挛癫痫一些有特殊原因促发的癫痫综合征,预后较好的癫痫综合征,儿童失神癫痫觉醒时全身性强直阵挛性发作无神经病症的全身性强直阵挛发作一些与局灶部位相关的癫痫（隐源性或症状性）,预后不确切的癫痫综合征,青少年肌阵挛癫痫大多数与局灶部位相关的癫痫,预后不好的癫痫综合征,与先天性神经功能缺陷有关的发作部分性持续性癫痫进行性肌阵挛型癫痫其他进行性神经疾病婴儿痉挛、Lennox-Gastaut综合征和以失张力/强直发作为特征的综合征有显著结构损伤的部位相关性发作以及一些与部位相关的隐源性癫痫,多种耐药的逆转/预防,初始事件：颅脑外伤、高热惊厥、卒中、感染、癫痫持续状态、基因缺陷,修复（或控制）,修复失败,无不良后果,诱发癫痫系列反应：如再次打击、多形性、敏感基因、关键调节因子,癫痫发病（神经元变形所致？）,自发痫性发作（癫痫发作）,慢性癫痫（通常耐药）,癫痫恶化,药物干预,初始损伤的处理,无恶化,抗癫痫发病,神经保护,抗惊厥,疾病控制,新诊断患者的长期预后,NGPSE研究（UK National General Practice Study of Epilepsy）起始:19841987年（N=564）平均随访时间：11-14年结果：基线期77%（433例）的患者接受AED治疗基线期仅15%单次发作者开始AED治疗，最终接受治疗者为70%,The dynamics of drug treatment in epilepsy: an observational study in an unselected population based cohort with newly diagnosed epilepsy followed up prospectively over 11-14 years. SD Lhatoo, JW Sander, SD Shorvon. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:632-7.,新诊断患者的长期预后,结果：终点随访时36%（209/564）仍接受AED治疗，30%的患者为持续治疗，7%为停药复发后再次治疗47%（98/209）达到5年无发作PHT（29%）与CBZ（27%）是最常用的一线治疗，VPA为15%31例患者在终点随访时每周仍有一次以上癫痫发作，其中29%的患者尝试第二种AED治疗，23%尝试4种以上的AEDs，11%更换新一代AED,The dynamics of drug treatment in epilepsy: an observational study in an unselected population based cohort with newly diagnosed epilepsy followed up prospectively over 11-14 years. SD Lhatoo, JW Sander, SD Shorvon. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:632-7.,癫痫治疗长期模型英国,人群癫痫发病率30,000/年(50/100,000),治疗人数=23,000(77%),12年仍接受AED治疗11,000(37%),仍有发作6,000（ 20% ）,无发作5,000（ 17% ）,经常发作（每月发作一次或以上）1,500（ 5% ）,偶尔发作（小于每月一次发作）4,500（ 15% ）,治疗无改变400（ 29% ）,治疗改变一次100（ 6% ）,治疗改变两次300（ 19% ）,治疗改变三次350（ 23% ）,治疗改变四次以上350（ 23% ）,治疗早期撤药的复发率,N=161新诊断癫痫患儿，初始治疗后6个月无发作随机进入立即撤药组（N=78）与继续治疗组6个月后撤药（N=83）结果：平均随访时间41.9个月随机后24个月无发作率，撤药组为51%，继续治疗组为52%,Randomized prospective study of early discontinuation of antiepileptic drugs in children with epilepsy. ACB Peters et al., Neurology, 1998,50:724-30.,治疗早期撤药的复发率,结果：复发的危险因素为：部分性癫痫、12岁或以上起病者、病因学明确、随机前EEG有痫样放电无论是否接受AED治疗，约60%复发者在长期随访过程中达到1年无发作随访终点时，129例（80.6%）的患者达到1年无发作，其