护理文书书写规范及要求1

,护理文书书写规范,李传红,新规范指导思想,摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补、统一,护士全面减负,把时间还给护士,把护士还给病人,内容结构,一、护理文书的概念二、护理文书的作用三、护理文书书写原则四、护理文书书写要求五、体温单的要求六、医嘱单记录要求七、护理记录单的书写内容八、手术清点记录要求,国外护理界盛行一句话：If something is recoded then is not happen。就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。提示了护理文书的重要性。,一、 概念,临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。,二、护理文书的作用,提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的病历书写基本规范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。,1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证,二、护理文书的作用,根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴体现护理工作核心制度（护理工作管理规范），护理文书管理相关制度（临床护理文书规范第二章）和临床护理技术规范的具体实施。,二、护理文书的作用,评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。反映患者病情发展和动态变化反映患者住院期间的医疗护理过程,二、护理文书的作用,在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。,二、护理文书的作用,反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。,三、基本原则,符合卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写规范的要求。符合护理工作管理规范（广东省卫生厅，2006）、临床护理技术规范（基础篇）（广东省卫生厅，2007）、临床护理文书规范（专科篇）（广东省卫生厅，2009）。,三、基本原则,有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程,明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责,基本原则,掌握“做什么写什么”的原则！,基本原则,客观、真实、准确、及时、完整,四、基本要求,四、基本要求,1. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。2. 护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。,四、基本要求,3. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,四、基本要求,5. 书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间,每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。,四、基本要求,四、基本要求,6. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间,四、基本要求,7.日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位，米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg,四、基本要求,8.为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。9.因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。,五、体温单填画要求,1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。,五、体温单填画要求,3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。,【填写说明】,1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。,（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100729）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。,（3）手术后或产后天数（用红笔填写）：手术当日开始写0次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则停写第1次手术日期，改写为-0，第三次手术以此类推，每次手术填满10日止。,3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。,（1）体温,4042之间的记录：用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40，破折号占一小格。,如“入院九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。,体温符号：口温以黑“”表示，腋温以黑“”表示，肛温以黑“”表示。 每小格为0.2，按实际测量度数，用黑色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用黑直线相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置。,体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“”表示。,患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单35以下对应时间上用黑笔书写“外出”或“拒测”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。,内外科新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(12N)。,妇产科：产前入院时常规测体重。胎儿监护一次，遵医嘱每日听胎心音4-6次。体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血压1次/日或遵医嘱。,告病重患者4次/日（ 8Am、12N、4Pm、8Pm ）告病危患者6次/日,注意,新生儿：每4小时测体温、心率、呼吸1次或遵医嘱；每周测体重2-3次。普儿：新入院患儿每天测量体温、脉搏、呼吸4次(8Am、12N、4Pm、8Pm)，连续3天，体温正常后改为每天测量2次(8Am、 12N)。,告病危患儿每天4次。发热患儿（体温37.5-38.5 ）4次/天，体温38.5 1次/4小时。,体温达到38.5及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若12MN体温在38.5以下，4Am可以不测），至体温降至38.5以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5及以上者须行物理或药物降温。,（2）脉搏,脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在黑（蓝）“”内画红点“”表示；与口温重叠时在黑（蓝）“”外画红“”表示。,脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。,（3）呼吸,以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用黑色水笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。,人工辅助呼吸的患者用黑（蓝）笔在35 以下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。,（1）血压,单位: 毫米汞柱（mmHg）。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。,记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，常规每周测量并记录一次。如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。,（2）入量,单位：毫升（ml）。记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。,（3）尿量,单位：毫升（ml）或次/日。记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。,“”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。,（4）大便,单位：克（g）或次/日。记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。,其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。,（5）其它栏,按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。,（6）体重,单位：公斤（kg）。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。,特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。,（8）空格栏,可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。,六、 医嘱单记录要求,1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。2医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。,3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。,护理记录单的适用范围,七、护理记录单书写内容,1、根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。、新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，入院介绍已做。,、各种引流的量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。、患者病情发生变化时，记录各种生命体征。,、给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。、死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。,、特殊检查。、化验阳性结果。、健康指导。、请假或未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。,楣栏：日期、时间第一次写年月日（如2011.12.7），以后只写月日。换新年度写年月日。 一日内多次记录只写时间（24h制）。0：00始为第二日时间,意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦胧、谵妄、昏迷、植物状态等。皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。静脉输液:通畅、不畅、脱落、完毕等。,管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。,安全措施：床挡、约束带、陪住等。 必要时应在“病情记录”栏内加以文字说明,表格连续使用，不必每天换页。记录频率：一般患者：一级护理每天至少一次；二、三级护理3-4天一次，当天具体记录时间不定。危重患者日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次。,记录内容可在楣栏所设项目中填写，必要时病情记录栏内加以文字说明。（病情、目前治疗、主要护理措施及效果、心电监测情况、管路情况、皮肤及患者安全等）。,病情记录要点：运用PIO思路描述PIOP-problem(问题)I-intervention(介入、干预、调停)O-outcome(结果),皮肤皮肤受损的类型、原因、部位、面积、程度及处理措施；压疮记录方法同“压疮护理记录”；记录带入压疮后，请家属签字认可。静脉输液描述输液情况，深静脉的穿刺部位、外管长度、穿刺部位情况。,管路名称、部位、外管长度、插管时间，引流液性质、量、颜色，拔管时间。意识出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。呼吸机设定模式、参数等。,造瘘口名称、部位、周围皮肤情况等。伤口敷科部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。心电监测心率、律，常见心律失常。给氧方式、氧流量。,八、手术清点记录单填写要求,1手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。,2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新