2012高血压的规..

,社区高血压规范化 诊疗与管理 （2012）,内容,中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点,我国高血压流行病学特点和危害,高血压患病率呈上升趋势，成人发病率20%（2亿）年龄越高，发病率越高北方高于南方盐和饱和脂肪摄入越高，血压水平越高血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈 连续、独立、直接的正相关关系脑卒中发病率高于冠心病高血压知晓率、治疗率和控制率偏低,2010中国高血压防治指南,我国人群高血压发病的重要危险因素,肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖： 男85cm；女80cm 高盐、低钾膳食: 吸烟、过量饮酒：缺乏身体活动、精神过度紧张等,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点,高血压诊断思维程序,一 确诊高血压 二 明确病因 三 综合评估,一 确诊高血压,（一）病史采集，体格检查，辅助检查（二）血压测量1 条件和方法 2 随测血压 3 动态血压（三）高血压定义,疑 虑 探 讨,病史体检重点该做哪些检查血压的波动性影响测压因素血压计的选择测血压的时段,高血压患者临床资料采集,病史询问：发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；既往慢性疾病史家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等了解家庭、工作、心理状况等体格检查：血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律,实验室检查,有条件的社区卫生中心可选择常规检查,2009年中国高血压基层防治指南2010年中国高血压防治指南,实验室检查（选择性）,社区卫生中心根据情况选择，一般不作要求,2010年中国高血压防治指南,血压测量目前主要有三种方式2010版指南重视ABPM,大力推荐家庭自测血压,规范化血压测量方法,中国高血压防治指南2010修订版,是评价血压水平、诊断高血压的标准方法与主要依据,是诊所血压的重要补充，具有诊所血压所不具备的特殊价值,诊室血压,动态血压,家庭自测血压,是诊所血压的补充，有助于调整治疗并提高患者依从性,如何规范化测量血压,符合标准的血压计： （汞柱或电子血压计、上臂式、需认证)合适的袖带合适测压体位，测前休息、避免影响因素选取正确的柯氏音（第V音） （但儿童、妊娠、甲亢、贫血、老年人等IV音）,2010中国高血压防治指南,家庭自测血压：可减少环境因素影响意义： 是高血压诊断与治疗的参考信息评价疗效，调整治疗的参考依据 提高患者治疗参与度与依从性测定频率： 新诊断高血压患者 血压稳定达标者 血压波动未达标 高血压诊断参考标准：135/85mmHg,家庭自测血压,动态血压相关定义,社区卫生中心根据条件，可选择性检查,血压水平的定义和分类,注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2010修订版,(三次非同日血压 140和/或90mmHg,),二 明确高血压病因,（一）高血压病因分类（二）病因筛选方法（三） 鉴别诊断思路,高血压常见病因,原发性高血压 (一) 遗传因素 (二) 环境因素 (三) 心理因素,继发性高血压 (一) 肾实质性 (二) 肾血管性 (三) 内分泌性 (四) 药源性 (五) 其他原因 (六) 少见罕见,三 高血压综合评估,确诊病因明确血压水平及高血压类型评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况心血管风险分层,高血压患者心血管风险水平分层,内容,中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗原则非药物与药物治疗高血压社区规范化管理要点,高血压治疗基本原则,高血压是一种进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预治疗包括非药物和药物治疗，需长期、终身治疗 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压高血压属于慢病范畴，需自我管理,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,治 疗 目 标,基本目标：非药物治疗基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，有效预防和治疗靶器官损害和临床疾病。,2010中国高血压防治指南,根据国情设定两种治疗目标,治 疗 目 标,标准目标：在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,（有条件的地区可按标准目标治疗）,2010中国高血压防治指南,治疗目标血压值,2010中国高血压防治指南,疑 虑 探 讨,强效降压？有效降压？ 降低血压与血压达标？ 目标血压设定个体化？ 更快达标？缓慢达标？,内容,中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗原则非药物与药物治疗高血压社区规范化管理要点,非药物疗法内容与目标,药物治疗基本原则,小剂量： 从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂： 使用每日服1次的长效药物，持续24 h平稳降压，以有效 控制夜间及晨峰血压联合用药 合理联合不同机制降压药个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力,降 压 药 物,钙拮抗剂（CCB)利尿药受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)复方制剂受体阻滞剂其他（肾素抑制剂，内皮素拮抗剂),ABCDX,二氢吡啶类CCB适应人群,老年性高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 周围血管病 妊娠 黑人 2007ESH/ESC 左室肥厚,主要适用人群： 单纯收缩期高血压（ISH） 老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药） 禁忌证：痛风,利尿药适应证与禁忌证,高血压合并 快速性心律失常 冠心病 （心绞痛、心肌梗死） 慢性心衰 高交感活性增高 高动力状态 青光眼 妊娠,-受体阻滞剂适应人群,2007ESH/ESC,不良反应： 疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常,-受体阻滞剂适应证与禁忌证,- 冠心病 心衰左室功能不全 左室肥厚 （非）糖尿病肾病/尿白尿/微量蛋白尿 代谢综合征 颈动脉粥样硬化 房颤预防 ACEI咳嗽（ARB),ACEI或ARB的优势人群,固定剂量复方降压药物,优 点：改善依从性,提高疗效配伍原则：不同机制的降压药联合 不良反应互相抵消或降低 应 用：中重度高血压或某些高危患者可作 为初始治疗,选择单药或联合降压治疗流程图,2010中国高血压防治指南,联合治疗方案推荐,2010中国高血压防治指南,特殊人群降压治疗,特殊人群降压治疗（续）,疑 虑 探 讨,原研与仿制药基药与非基药药物的性价比单药与联合用药疗效与不良反应早期与远期获益,内容,中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗原则非药物与药物治疗高血压社区规范化管理要点,高血压规范化管理主要内容,根据人群分类管理一般人群：全人群策略高血压易患人群：易患人群策略高血压人群：分级、分层管理,一般人群：全人群策略,策略与目标：以防为主，促进全人群健康健康宣教：生活方式、高血压预防等健康知识教育场所干预：医院（成人首诊测压、提供自动测压仪器）利用各类公共场所测压（活动站、医务室、居委会等）各类健康体检机会性调筛查：流病调查等,高血压易患人群的管理,策略与目标：以防为主，早期诊断、早期干预高血压易患人群：1. 正常高值血压者.超重和肥胖.酗酒.高盐饮食.有心血病家族史,加强健康宣教：同一般人群对于高血压易患人群，每半年测量血压1次定期健康体检：早期干预危险因素所有易患人群：早期诊断高血压,高血压易患人群的管理（续）,高血压人群的分级 分层管理,*常规检查：尿常规，血糖，血脂，肾功能，心电（或根据条件选择）,关 于 社区转诊,社区转诊可疑继发性高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊： （1）难治性或重度高血压； （2）发病年龄小于30岁或大于55岁； （3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作或伴自发性低血钾； （4）下肢血压低于上肢或双上肢血压不对称（差20/10mmHg）； （5）新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明确诊断； （6）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； （7）向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹或易骨折； （8）夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳； （9）妊娠合并高血压,高血压合并下列情况：血压180/110mmHg意识改变、头痛、恶心呕吐，语言或肢体活动障碍（疑似卒中或TIA）胸闷、胸痛（疑似心绞痛）突发视力异常、眼痛（高血压眼底病变？）；活动后气促或不能平卧、心悸或早搏感（疑似心功能不全，心律失常）；初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（进行性）升高,社区转诊高血压新发临床情况,高血压病例 病例讨论发言人：黄晓玮,患者，男，78岁，入院时间：2012年2月6日 主诉：突然右侧肢体活动不利3月余，加重3天。现病史：患者于2011年10月7日在无明显诱因下突然出现右侧肢体活动不利伴言语含糊，无晕厥、恶心、呕吐、四肢抽搐、口吐白沫、意识障碍、两便失禁，至新华医院急诊，测血压150/70mmHg，查头颅CT提示：左额叶软化灶，左侧基底节区脑梗塞。两侧基底节区、放射冠区及半卵圆中心腔隙灶，小脑腔隙灶。老年脑改变。头颅MRI提示：左侧基底节及放射冠区、左额叶急性脑梗塞。左额叶软化灶。双侧基底节、半卵圆中心、大脑皮层下腔隙灶，老年性脑改变。空蝶鞍。患者在新华医院急诊予溶栓治疗后收入EICU病房。治疗后患者病情稳定，肢体肌力恢复可，转至控江医院进一步康复治疗。本次入院前3天患者出现言语含糊伴右侧肢体乏力加重，无晕厥、恶心、呕吐、四肢抽搐、口吐白沫、意识障碍、两便失禁，今来我院，为进一步治疗，门诊拟“脑梗死后”收住入院。,患者有血压升高病史50余年，血压最高达200/120mmHg，平时服用氨氯地平片5mg 每日1次、缬沙坦胶囊80mg每日1次。近期血压控制不佳，波动在170-130/90-105mmHg左右。继往住院查腹部彩超、B超等提示脂肪肝、胆囊结石。否认有冠心病、糖尿病、慢性肾炎、慢性支气管炎等其他慢性器质性疾病史。有青霉素过敏史。3年前在新华医院行腹腔镜下胆囊结石取石手术，否认有其他重大手术外伤史，否认输血史。个人史：长期生活于沪，吸烟40余年，每日10支左右，已戒烟6年。饮酒40余年，每日饮黄酒2两左右，已戒酒6年。已婚，爱人有糖尿病，4女均体健。父有高血压病史，否认有其它家族性遗传性疾病史。,体 格 检 查T： 36.5（腋下） P ：86次/分 R ：17 次/分 BP：160/100mmHg生长发育正常,推入病房，被动体位，体检尚合作，理解力、计算力、记忆力均下降，不完全性运动性失语。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双眼球震颤（阴性），双侧瞳孔等大等圆，对光反存在。右侧鼻唇沟正常，伸舌居中，口唇无紫绀，口角无歪斜。颈软，颈静脉无怒张，肝-颈静脉返流征（阴性），双侧甲状腺未扪及。呼吸平稳，两肺呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心界略向左扩大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂