癌痛讲义

癌痛治疗,癌痛的现状,据WHO统计:全球每天至少有500万癌症病人在遭受着疼痛的折磨 新诊断的病人约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症病人有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛我国每年新增癌症患者200万，61.6%肿瘤患者伴有癌痛，50为中重度癌痛患者,中国目前癌痛治疗吗啡用量情况,目前我国每年的吗啡用量约为253千克，人均消耗量为0.203毫克，在123个向联合国国际麻醉品管制局报送吗啡医疗消耗量的国家中，中国排名第107位，处于中下水平如果因为害怕患者成瘾或担心麻醉药流入非法渠道而减少吗啡的临床用量，甚至是避而不用，这是对癌痛患者的不人道做法实际上，以镇痛为目的使用吗啡的成瘾发生率只有万分之一左右，我国的药典中已补充了癌症患者使用吗啡不受极量限制的条款,病因学,肿瘤浸润、化疗、放疗、外科手术均可引起疼痛骨受累骨转移引起疼痛的原因有-骨直接受累和局部感受器的直接刺激； 肿瘤发生骨质浸润时PGE1、PGE2在引起成骨和溶骨作用的同时也有强烈的致痛作用。骨侵润疼痛为机械性，容易定位神经受累包括外周神经单发、多发受累，神经丛受累,癌痛的种类,疼痛有许多类型，尤其是癌症所引起的疼痛，包括躯体的、内脏的、牵涉性和神经性的疼痛躯体性疼痛常因定位准确而较易判断内脏疼痛的诊断则比较困难，常为胀痛或痉挛痛而难以定位70-80%的癌痛是神经性疼痛，诊断更为困难，常表现为烧灼感或电击感，还有感觉异常,治疗癌痛的目标,早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量,医务人员因素： 不掌握癌痛知识和及其治疗，缺乏对癌症可以完全控制的认识 对癌痛评估不足，顾虑对控制药物的处方管理 担心药物的副作用，担心药物成瘾，担心患者对止痛药物产生耐药性 患者因素： 不愿如实报告疼痛；认为疼痛是不可避免的，也不可能治好 担心分散医生治疗癌症的注意力，害怕疼痛加重是病情恶化 怕药物成瘾，担心对止痛药产生耐受性，使以后疼痛加重时而无效医药卫生管理部门因素： 对癌痛治疗重视不够；对医生控制药品管理过严, 不能保证临床需要,癌痛治疗不满意的原因,误区：总之阿片类药物很危险！,阿片类只用于临终阿片类只用于癌症患者阿片类导致欣快阿片类引起呼吸抑制阿片类使患者成瘾使用阿片类就是自杀,造成的误区,癌性疼痛评估,原则相信患者的主诉由于疼痛是患者主观的感觉，缺少客观体征疼痛不仅是躯体对有害刺激的生理反应，而且有精神和心理因素影响疼痛应该象患者所说的那样，而不是医生认为是怎样步骤收集全面、详细的疼痛病史：患者的精神状态和有关的心理社会因素 绝大多数患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理障碍，对止痛药物反应很差，需要特殊的心理支持仔细的体格检查：对了解病史、明确病因和发现意外事件及时处理都非常重要控制疼痛后，必要再次对疼痛进行评估，随着病情进展，疼痛会变化疼痛好转或完全缓解，肿瘤依然存在,疼痛程度评估,数字分级法（NRS） 用010的数字代表不同的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者圈出一个最代表疼痛程度的数字 0 =无； 13 =轻度疼痛；46 =中度疼痛；710=重度疼痛主诉疼痛程度分级法（VRS）0级-无痛1级-轻度疼痛：呈有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受扰2级-中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠干扰。3级-重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位面部表情疼痛分级量表,数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,癌痛的治疗,何时开始镇痛药物治疗？ 一般传统观念认为多在临终前数周（例如最后的二个月）实际上，在这一终末期到来之前数月甚至数年患者就已可出现间断性、持续性和顽固性疼痛，给病人带来难以忍受的痛苦，并使病人的一般状况迅速恶化，免疫机能降低 医护人员应当改变这些概念， 对有疼痛的病人应果断地采取各种治疗手段,控制疼痛的标准疼痛强度评估NRS评分法3分或达到024小时疼痛危象次数 324小时内需要解救药物次数 3睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛需要进一步进行剂量调整的依据治疗后疼痛强度评估NRS评分 3分24 小时内爆发性疼痛出现的次数3次24 小时内给予解救药物的次数3次,对于早期、正接受积极治疗的患者 治疗目的是充分缓解癌痛，使病人能耐受抗癌治疗所必须的诊治措施，可能为暂时使用镇痛药物。肿瘤进展或治疗失败 随着肿瘤进展或治疗失败，只有镇痛药物才能有效地控制疼痛，此后，患者进入需要长期持续使用麻醉剂的阶段对于晚期患者 目的是充分缓解癌痛、改善其生活质量，并达到相对无痛苦地死亡 早期以无痛为目标 后期，以疼痛不影响睡眠为目标，其次以在白天安静时无疼痛（即解 除休息时疼痛）为目标；最后以站立、活动时短暂无疼痛（解除站立 或活动时疼痛）为目标,癌痛治疗的类型,药物治疗：非甾体类抗炎药（NSAIDS）、阿片类药物及辅助药物介入治疗：神经阻断术、神经松解术、局部麻醉、神经刺激及药物输注系统神经外科治疗：神经分离术、脊髓前侧柱切断术及垂体切断术心理治疗：支持疗法、生物反馈及放松训练重点是药物治疗，外科手术不常用，仅对进展期和预计生存期少于6个月的患者考虑使用的方法,药物是癌性疼痛治疗的主要方法,三阶梯镇痛方案及原则,基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节,癌性镇痛治疗指南和原则,WHO三阶梯癌痛治疗方案的特点,方法简单 价格不高采用的药物为数不多 效果却很好,非阿片类(非甾体类)镇痛药：,癌痛治疗的一线药有剂量极限性(即天花板效应) ，为非处方用药，对轻度疼痛有确切效果，对中、重度疼痛与阿片类药物合并使用可增加疗效；不产生耐药性、生理或心理依赖性 分 类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用 (mg/每46h) 阿司匹林 250-1000 口服 过敏、胃刺激、血小板功 能障碍 扑热息痛 500-1000 口服 肝、肾毒性 布洛芬 200-400 口服 胃肠道刺激、血小板减少 消炎痛 25-50 口服 胃肠道刺激 萘普生 250-500 口服 胃肠道刺激,不良反应,对血液系统的影响：抗血小板聚集，及使凝集的血小板解聚，其使环氧化酶抑制后，血小板中血栓烷的生成减少有关，临床可致出血。阿司匹林类药物多见，而扑热息痛则对出血无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用对胃肠道的影响：抑制组织胺、五肽胃泌素分泌，使胃酸分泌增加，导致溃疡发生。另外水杨酸可破坏胃粘膜，使粘膜下毛细血管受损。导致消化不良、烧心、恶心、甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用。对肾脏的影响：前列腺素在肾内有调节肾血流动力学、钠和水的平衡等作用。而前列腺素合成受抑制可使肾血管收缩。血流量下降，肾滤过率下降甚至对敏感个体造成急性肾衰对肝的影响：肝脏代谢水杨酸类药物的能力有限，长期大量使用水杨酸类药物可导致血液中稳态血药浓度增加而导致肝脏中毒性改变。非甾体类炎药的代谢时间随年龄而增长：消炎痛、扑息痛的半衰期延；阿司匹林的达峰时间提前，达峰浓度、曲线下面积也随之增大；萘普生也随年龄增长其血浆蛋白结合率下降，而致血药浓度上升。,综上所述,非甾体类抗炎药对轻度癌痛有肯定效果对老年人肝、肾功能不良、溃疡病史者及有出血倾向者则应慎用该类药中扑热息痛对胃肠、血液、肾脏的毒性明显较阿司匹林为低，故近年来出现很多以扑热息痛为组方成分的癌痛一、二阶梯用药,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及与吗啡的相对效能换算表,临床上不推荐的阿片类药物,选择合适的阿片类药物,不要等待太久正确的选择药物，使用长效药正确的给药时间，严格按时给药选择副反应特别是恶心呕吐和便秘，合成的药物不会蓄积，并切很少有恶心嗜睡作用便利性，最容易使用的药物,阿片类药物的几个药理现象,生理依赖(身体依赖)：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。耐受性：是随反复用药之后，作用下降，作用时间也缩短，此时需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果。生理依赖和耐受性为用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的继续使用精神依赖，亦即所谓“成瘾”： 这是一种反映心理异常的行为表现，患者不由自控地和不择手段地渴望得到药物，目的为了达到“欣快感”。疼痛本身就是吗啡对中枢神经作用的拮抗剂。,给药途径,尽可能避免创伤性给药，这样便于病人长期用药，尤其是针对强阿片药物，因为癌症病人所要求的是镇痛效果， 而不是精神的享受，同时口服吗啡不符合吸毒的要求和效果只有在口服和/或含服和直肠给药方法均不适合或无效时，再考虑肠道外给药，一般不推荐静脉迅速止痛经皮贴剂：用于疼痛相对持续强度较稳定者硬膜外或椎管用药：主要用于术后镇痛或特殊性疼痛。自控给药：PCA特殊装置置入患者静脉或皮下，患者自行注入药物，使用方便，但价格昂贵不提倡神经阻滞麻醉，可以代之以放疗和激素治疗,按时给药 止痛药应当有规律地“按时”给药(36小时给药一次)，而不是即只在疼痛时给药，“按需”给药是医院性成瘾的一种情况,即应注意具体病人的实际疗效。止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量控制过严，导致用药不足。在癌痛处理中，目前尚无吗啡极量的文献报道。因此，进行剂量滴定是成功控制癌痛的关键。一般分为两个步骤,用药个体化,确定初始剂量大多数患者的初始剂量是吗啡60mg/日，部分情况下为30mg/日。普通吗啡具体用法是：5-10mg/次， 每4小时一次，建议给药时间是6：00、10：00、14：00、18：00、22：00，为即能持续控制疼痛又避免夜间服药引起的不便，最后一次用药应增加50%或100%的剂量吗啡控释片一般10-30mg/次，每12小时一次。若既往口服普通吗啡片的患者改用吗啡控释片时，应在给予控释片初始剂量的同时给予最后一次剂量的吗啡普通片。调整及增加剂量调整剂量: 根据需要每24小时调整一次剂量，由于个体差异和不同的用药史，部分患者需要2-3天的剂量滴定，才能完全控制疼痛增加每日剂量 : 大部分癌痛患者需要通过剂量调整才能获得满意的疼痛控制。用药24小时后，如果还未止痛，剂量应增加，增加幅度开始可为前次剂量的50%-100%，以后应改为33%-50%，如吗啡控释片具体增量情况为：（30mg/日）60mg/日-90mg/日-120mg/日-180mg/日-240mg/日-300mg/日400mg/日-500mg/日。速效吗啡增量与此一样。如果出现嗜睡而不觉疼痛，剂量应减少50%,短效阿片类药物治疗中重度或持续加重疼痛的疗效,注意具体细节,癌痛病人常拌有抑郁、焦虑、失眠等症宜相应地应用一些辅助药物治疗。镇痛药应用中都有程度不同的不良反应发生，如NSAIDS类有胃肠刺激，宜采用肠溶型或饭后服用，加用制酸、保护胃粘膜的药物，并避免大剂量长期服用，以防产生肝、肾毒性阿片类药物主要副作用是便秘、恶心、呕吐等，宜给予缓泻剂、多纤维膳食及预防呕吐的药物在癌痛用阿片类药物时，一般不会出现精神异常和呼吸抑制现象癌痛病人由于癌肿折磨，慢性消耗，体质一般较差，应使用一些支持疗法，必要时用一些皮质类固醇激素来改善病人的一般状况，提高患者的情绪、心境和食欲,辅助药物的使用原则,改善癌症病人通常发生的其它症状增加主要药物的镇静痛效果或减轻副作用辅助药物不能常规给予，而应根据病人的需要而定，一旦用药物勿轻易放弃有明显焦虑的病人如同时给予抗惊厥和镇静药：奋乃静、氟哌丁醇、安定，不但疼痛减轻，病人同时伴有的失眠、烦躁均可得到缓解有抑郁的病人可同时加用多虑平、百忧解、黛胺神或塞乐特等抗抑郁药 ，增加镇痛作用，又改善心情，对神经源性疼痛效佳对由于神经受压或损伤及颅内压增高引起的疼痛，同时给予皮质激素，镇痛效果则明显加强，又减轻脑及脊髓水肿。臂丛、腰骶从疼痛时并用皮质激素，镇痛效果明显加强，又改善心情，抗炎、镇吐、增进食欲 对神经损伤撕裂及烧灼痛，如臂从、骶从、带状疱疹、化疗药外渗等致疼痛抗惊厥药有效，作用机理为减少突发放电,肿瘤患者中的爆发性疼痛（Breakthrough Pain BTP）,爆发痛是癌痛患者经常面临的临床问题肿瘤患者中的爆发痛正日益受到临床医师的重视，成为癌痛管理中的重点爆发性疼痛的处理 是规范化癌痛处理的重要组成部分,爆发性疼痛的定义,在用阿片类药物治疗的患者稳定的疼痛形式的基础上，出现的短暂剧烈的疼痛发作,爆发性疼痛的发生机制,爆发痛的机制和肿瘤疼痛的机制相似，可以是肿瘤本身引起的，也可以是针对肿瘤的治疗引起的大约70-80%的患者的爆发痛与肿瘤损害有关 ，大约10-20%患者的爆发痛与抗肿瘤治疗有关引起爆发痛的机制可分为：躯体疼痛伤害，内脏疼痛伤害，神经病理伤害，可以单独也可以协同起作用可能存在的共同基本机制：外周和中枢敏化机制,爆发性疼痛的分类,10,20,30,40,50,60,躯体痛,内脏痛,混合性疼痛,神经病理痛,46%,30%,10%,14%,Zeppetella,J Pain Symptom Manage. 2000;20:87-92.,爆发性疼痛的发病率,全球肿瘤患者中爆发痛总体发生率65%Caraceni A, Pain1999;82:263-74,2000年英国伦敦414例癌症住院病人爆发痛调查，其中：33例因病情不能参加调查，136例无痛，其中245例报告疼痛404次，其中218例（89%）发生爆发痛,爆发痛的特点,爆发痛的诱因：自发地发生：约20%-60%被触发：约50%-60%药物作用终末失效引起：约17-30%药物作用终末失效现象：由于在药物剂量作用结束后的间歇期血浆阿片类药物的浓度降低，导致了疼痛强度的增加爆发痛与背景痛的关系：通常在相同的部位发作频繁：约4次/天持续时间短:40-50%是阵发性发作，持续时间约15-30min疼痛剧烈：92%的患者短暂发作爆发痛的强度是重度以上不可预测：大多数不可预测（59%） 与慢性疼痛无必然联系75%病人对疼痛控制不满意,爆发性疼痛的治疗指导原则,全面评估：由于爆发痛的多变性，在治疗之前要对爆发痛全面评估，以确定疼痛的特点、病因和病理生理以及疼痛与患者的整体临床状况的联系对内在病因的直接治疗：如对疼痛区的放疗、对骨折的外科复位，肠梗阻的减压以及局部感染的抗生素治疗等。如果每日爆发痛次数次，要调整常规的按时给药剂量：爆发痛的发生与基线止痛剂（通常是阿片类药物）