新的医院评审评价理念及解读

新的医院评审评价理念及方法解读医疗管理,国家卫生计生委医院管理研究所2016年7月,主要内容,医疗组条款和相关法规标准学习与理解系统追踪检查方法,医疗组相关条款分配,涉及第四章的相关条款分配,1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。,重点关注医疗组核心条款 （医院功能任务）,重点关注医疗组核心条款 （合法权益 ）,2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（）,4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）,重点关注医疗组核心条款 （医疗技术）,重点关注医疗组核心条款 （急诊）,2.3.4.2对急性创伤、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、农药中毒、急性分娩、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）,重点关注医疗组核心条款 （重症）,4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（）,医疗组涉及的有关法规,一、基本依据和底线 执业医师法护士管理条例 侵权责任法 传染病防治法输血法药品管理法等等,医疗组涉及的有关法规,二、几个特殊关注法规文件医疗技术临床应用管理办法 卫医政发200918号临床路径管理指导原则（试行）卫医管发200999号医疗机构临床路径的制定与实施(中华人民共和国卫生行业 标准 WS/T 393-2012)卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作指导意见卫医政发201265号临床诊疗指南临床技术操作规范抗菌药物临床应用指导原则 国卫办医发201543号,医疗组涉及的有关法规,三、科室建设方面文件急诊科建设与管理指南（试行）卫医政发200950号重症医学科建设与管理指南（试行）卫医政发20099号病理科建设与管理指南（试行）卫办医政发200931号 放射诊疗管理规定 卫生部令第46号（2006年）,主要内容,医疗组条款和相关法规标准学习与理解系统追踪检查方法,标 准 认 识,条款组成条款特点（共性）条款分析,制度为先,知晓为底,培训为辅,职能督查,时间为镜,落实为标,急诊管理 重症医学管理感染性疾病管理中医管理康复治疗管理疼痛治疗管理精神科疾病管理,医院感染管理血液净化管理医用氧舱管理其他特殊诊疗管理病历（案）管理,药事和药物使用管理临床检验管理病理管理医学影像管理输血管理,医疗质量管理组织医疗质量管理与持续改进医疗技术管理临床路径、单病种质量管理住院诊疗管理手术治疗管理麻醉管理,医疗质量安全管理,检查追踪内容图,科室质量管理小组,科室质量监控指标,住院科室 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数 患者安全类指标 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 甲级病历率 平均住院日,手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返。再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种,科室质量监控指标,麻醉与疼痛管理麻醉与疼痛质量 数据库（6项指标）,急诊抢救成功率、绿色通 道处理时间等（7）,重症医学科重返、感染、 管道脱出等（9）,中医与康复质量与安全指标（5）,精神科约束、隔离、联合用药等（5）,药事管理药品质控、高危药物、 特殊药物、急救药物 处方审核等,临床检验室内质控、室间质控、 POCT,病理切片质量、诊断质量等,影像诊断质量等,输血合理用血、自体输血、 血液储存、查对、 不良反应等,介入感控、血管造影并发症、 术后随访等,血液净化维持性血透指标、 并发症指标等,临床营养营养风险筛查、营养咨询、治疗膳食等,医用氧舱氧浓度控制、 应急预案等,其他治疗核心制度落实,关键质量监控指标,质量监测指标的收集、分析和改进,有数据收集的表格有数据收集汇总、分析（图表展示趋势）有原因分析有改进措施有改进效果评价,科室质量与安全管理小组,制定质量管理计划完善制度和流程严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范,能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进,组织科室人员参加质量与安全培训,对本科室质量与安全指标进行资料收集与分析,对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施,医疗技术,重点关注,指定部门管理一、二类医疗技术分级分类管理医疗技术风险处置新技术准入有创操作授权资格许可授权,重点关注,医疗权限的动态管理医疗权限的监控：有无超权限范围治疗质量的评价：并发症、死亡率、住院日等定期评价再授权,医疗权限动态管理,医疗权限的调整,监控结果,评估,再评估,专项监控,培训,调整,重新准入,临床路径,检查方法：文档查阅抽查考核评审要点:协调机制,检查方法：文档查阅实地访视调查访谈评价要点：信息平台统计分析单病种质量,检查方法：文档查阅调查访谈评价要点：组织体系实施规划相关制度单病种管理单病种上报,检查方法：文档查阅调查访谈,评价要点：CP管理、协调教育培训CP/单病种监管,临床路径与单病种质量管理追踪检查示意图,病房,信息中心,职能部门,医技辅助部门,临床路径管理流程示意图,进入路径标准,进入路径,执行路径,评估路径,改进路径,变异评估标准,结束（出院）标准,变异,结束路径,统计分析,跟踪路径,路径维护,标准路径定义,平均住院日、诊疗效果30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症、CP变异,是,否,病历查阅,出院病历：包括死亡病历、非计划重返手术室病历、手术并发症病历、查阅特殊感染病历； 现病历：包括三级查房、诊疗计划副高以上职称审核签字、各类知情同意书、手术安全核查、手术风险评估、术前讨论、手术记录、输血前评估和输血后疗效评估、会诊意见处置、手术权限、临床路径执行、麻醉前后访视、抗菌药物使用理由、多学科联合诊疗（肿瘤、疑难危重）、重大检查阳性结果记录、使用激素后的记录、高值耗材等,巡查切入点-问题检查法从病历（归档、运行病历）入手 -死亡病历 -特定单病种病历：急性心肌梗死、急性多器官创伤、 急性缺血 性卒中、异位妊娠等 -围手术期病历 -住院时间长（30天）的病历从制度、流程、记录入手从环境、设备设施等入手,主要内容,医疗组条款和相关法规标准学习与理解系统追踪检查方法,什么是系统追踪检查方法,追踪方法学是通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。基本步骤包括三个方面：面谈、查阅文件方式，个人追踪和（或）系统追踪方式，会议形式。 引自中国医院评审实务,个案追踪 检查方式能揭示医院的系统问题，观察和考虑医院内不同员工提供的服务及相关协调，是否为患者提供高质量和安全的治疗服务。 它包括顺向追踪和逆向追溯。,顺向追踪 按照事物活动的顺序进行评审，如从制度内容查到实施情况，从病人在医疗服务全程的任何环节开始，从门诊到入院，从入院到出院，从影响质量的因素查到其结果。 优点可以系统了解医疗服务的整个过程，查证其各个环节、各接口和协调情况，但耗时较长。,逆向追溯 按照事物活动的反向进行评审，如从实施情况查到制度，从病人出院查到影像检查，从形成的结果到影响质量的因素。 优点从形成的结果查起，有强烈的针对性，切实具体，但受问题复杂程度且评审时间的限制。,以患者为中心的急诊追踪内容图,多部门、多科室协作,人员培训,优先留观住院,组织架构,分区救治,首诊负责,患者交接,应急,就诊流程,手术,药剂,检验输血,影像,设备后勤,以患者为中心急诊管理,外伤患者追踪检查（非SOP）示意图,病人交接,病人交接,加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程；,到达骨科,抽取病历（术后三天、即将出院）,查阅资料,医师,科主任护士长,人员床位病种手术病房环境,患者诊治经过诊疗计划知情同意手术权限手术安全核查疑难手术审批术前讨论二、三类技术新技术、新项目临床路径单病种病理不良（安全）事件报告培训（制度、三基、心肺复苏）,质量和安全管理组织质量和安全管理活动权限动态管理手术分级和风险管理质量监测指标（非计划二次手术、非计划30日再住院、单病种、合理用药、随访、病历质量等）,科主任护士长医师护士,巡视,手术科室追踪,职能科室（医务科、质量管理科、科教科、医患关系办公室、病案室）分管领导（必要时）,手术分级风险预警不良（安全)事件质量和安全指标数据收集和分析医疗权限动态管理制度制订知情同意单病种临床路径,病房环境院感（洗手）消防患者安全目标考核员工（心肺复苏、紧急突发事件）访谈患者或家属,巡视（看、摸、问、听）,个案追踪法,追踪一位现住在神经内科的缺血性脑卒中患者，患者就诊路径是由救护车送到急诊科影像科头颅CT检查急诊科ICU 神经内科。在该个案追踪过程中关注多科协作的诊疗服务，评估服务质量的安全、可及、连贯、及时、有效及效果，追踪路径及检查要点如下图:,神经内科,急诊室,放射科,访谈：1医师2护士,访谈：1医师2护士,访谈1医师2护士,检查要点：1了解患者入院诊治经历2临床实践指南3临床路径4患者评估5诊疗计划6康复、营养会诊7辅助检查8用药9深静脉血栓预防,检查要点：1救护车与急诊室之间的联系及交接2预检流程3会诊4溶栓流程5知情同意6员工培训,检查要点：1急诊室与放射科之间的联系及交接2放射科诊断报告3放射科医师与神经内科医师之间的沟通4放射防护5设备预防性维护6抢救设施7员工培训8 持续质量改进,I C U,访谈：1医师2护士3康复师4患者或家属,访谈：1医师2护士3康复师4营养师,神经内科,检查要点：1信息沟通2患者交接3监护记录4康复评估及训练5营养评估及治疗6危急值报告7高危药物管理,检查要点：1缺血性脑卒中质量监测数据2健康教育3出院指导4康复训练计划5 跌倒防护6员工培训7 质量指标（非计划重返、住院超过30日等）,放射科,系统追踪法,检查内容：高风险技术操作授权制度管理 检查方法：（一）采样地点 急诊室、内科病区、外科病区、手术室等临床科室和医务科（二）采样内容 检查医院高风险技术操作授权制度的制定、实施和监管（4.3.2.1；4.3.5.1；4.3.5.2),（三）采样方法：1、急诊科，询问急诊科医生插管资质，回答是没有，要请麻醉科医生插管。2、重症监护病房，询问中心静脉置管由谁操作，回答本科室人员可以做，但需要授权。3、疼痛科，检查病历发现一例锁骨下静脉置管，插管医生为一个乳腺外科医生。4、骨科，询问医生，本科深静脉置管由谁完成，要请麻醉科医生插管5、医务科，查阅高风险技术操作授权制度的内容，询问制定流程和监管内容,评审判定：1 、根据急诊科建设与管理指南（试行）文件精神，急诊科医生必须具备气管插管能力，因此，每个急诊科医生必须具备这个能力 （急诊科建设 4.8.1.1,急诊医师能力 4.8.1.3 、4.8.5.2）2 、麻醉科、重症医学科、疼痛科、骨科医生回答正确3、心内科医生有起搏器安装资质，但没有深静脉置管资质（高风险授权4.3.5.1，授权管理4.3.5.2）4、医务科阅读医院高风险技术操作授权制度发现：该院高风险技术操作目录制定和实施欠规范（高风险授权4.3.5.1，授权管理4.3.5.2）,4.1 发现部分手术名称，与医疗技术分级目录重叠。（医疗技术4.3.2.1）4.2 麻醉科等部分科室医生未涵盖，造成其置管无资质。（授权管理4.3.5.2）4.3 心内科医生有起搏器安装资质，但没有深静脉置管资质，回答是他们仅仅可以做起搏器的时候允许深静脉置管，但在急诊科发现全院深静脉置管会诊排班上发现了心内科医生名单，故认定是医务科授权名单不全。（授权管理4.3.5.2）,4.4 疼痛科病人请乳腺外科医生进行锁骨下静脉置管，医院授权名单上没有该医生名字，回答是该医生在外院进行过专项进修，允许操作，但没有列入授权名单。（授权管理4.3.5.2） 4.5 麻醉科麻醉资质未在高风险技术操作授权范围内，医疗技术分级目录内也没有涵盖。（医疗技术4.3.2.1，授权管理4.3.5.2 ）,谢 谢,54,案例描述 （个案追踪法） 第三类医疗技术放射性粒子置入术的管理检查方法：1、采样地点: 急诊CT室、胸外科、医务科 医院伦理管理委员会2、采样内容: I125放射性粒子置入手术病例3、具体方法：抽查病历，查看制度、培训、记录,案例分享一：,55,病史摘要 患者，男性，75岁，因为咳嗽、咳痰伴胸痛1月余收住胸外科病房。患者既往XX胸科医院胸部CT示：右肺上叶可见类椭圆形软组织密度肿块影，大小约35*39MM，右肺上叶前段、尖段支气管阻塞，考虑右肺上叶中心型肺癌伴阻塞性炎症可能性大。 入院后，经常规检查后，应用头孢硫脒抗感染治疗，为明确诊断，3月8日家属签属呼吸科电子气管镜诊断与治疗知情同意书（谈话医师未签字），同意支气管镜检查，检查结果示：右肺上叶支气管末端粘膜增生变厚，表面略不光滑，其段支开口狭窄。医生查房考虑肺癌可能性大，等待活检结果进一步明确。 病理结果示：粘膜慢性炎症伴间质纤维组织增生，未见肿瘤细胞。,56,3月日，经治医师查房：右肺上叶病变与肺门关系密切，手术风险较大，有姑息手术可能，建议行放射性粒子植入术; 3月18日病人家属签属放射性粒子近距离治疗肿瘤知情同意书（医师未签字），于3月19日再定位下行右肺上叶肿物粒子植入术，植入放射性粒子粒。,57,衡量标准：三级医院评审标准实施细则（2011版） 1、 入院后没有行入院评估。（评价标准：4.5.1.1）2、住院患者授权委托书及住院病情评估医生未签字。呼吸科电子气 管镜诊断与治疗知情同意书，谈话医师未签字（4.5.3.2）3、放射性粒子近距离治疗肿瘤知情同意书，术前未见实施手术、特殊治疗的替代医疗方案情况，取得患者家属的书面同意；但没有主管医师的签字 （2.6.1.1，2.6.2.1, 4.5.7.3，4.6.3.1）4、麻醉方式为全麻，术前无访视和麻醉前病情评估（4.7.2.1），未签署麻醉知情同意书并存放在病历里。（4.7.3.1） 5、肺癌未确诊，缺乏恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划或方案（4.5.2.1）。6、缺乏受检者的防护措施，未对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护（4.18.4.2）7、术前未进行三方核查，无手术安全核查表（3.3.3.1）8、手术医师术前讨论缺乏、术后记录不详细（4.6.2.1;4.6.2.2）9、放射性粒子植入术为三类技术，医务部对手术医师未进行授权与再授权（4.3.5.1；4.3.5.2；）,58,涉及条款：11个患者知情告知权利 2.6.1.1医生知情告知义务 2.6.2.1病情评估 4.5.1.1 多学科综合会诊 4.5.2.1 病历书写规范 4.5.7.3，术前知情告知 4.6.3.1手术记录和术后病程记录 4.6.2.1 ； 4.6.2.2手术安全核查 3.3.3.1 动态授权 4.3.5.1；4.3.5.2；,59,相关条款的培训缺乏、制度缺失（8个）病历书写制度培训 4.27.2.1；4.27.4.1；全员质量与安全教育培训：4.2.6.1医疗风险培训：4.2.4.3知情同意告知培训：2.6.3.1麻醉：质量与安全管理培训：4.7.8.2质量安全管理制度缺失：4.2.2.1医疗质量管理制度：4.2.2.2,查阅文档共同点,制度：标准中提到需要的制度均备查，制度的 制定、审核、发布、修改、作废程序证书：证书、上岗证、许可证等 计划：规划、质量和安全计划（医院、科室）文件：红头文件、合同等记录：会议纪要、培训、监管检查、POCT质评等,职能科室如何对临床科室进行检查、分析和反馈？,举例：ICU职能科室有ICU的质量检查指标表格；有定期检查ICU记录；对查到的问题有原因分析，并提出改