高血压新指南解读

从中国高血压治疗指南更新看糖高患者降压药物的选择,中国高血压界的一件大事情,2010 中国高血压防治指南更新热点,应对高血压患者全面检查评估；根据患者心血管总危险度决定治疗措施；强调高血压患者改变不良生活方式的必要性；强调长期平稳控制血压的重要性；强调降低高血压患者血压水平是减少心脑血管病的关键,2010 中国高血压防治指南： 血压与心血管事件的关系,血压水平与心血管病发病和死亡的风险，存在病因学的密切关系；动态血压或自测血压可能比诊室血压有更强的心、脑血管病预测价值；血压昼夜节律呈非勺型的患者，可能有较高的心血管风险；数月和数年随防期间的长时血压变异（BPV）,可能是独立于血压水平影响脑卒中发生的预测因素。,国内外指南对ARB类药物的推荐 ARB类为糖尿病合并高血压的首选降压药物,George L. Bakris. ASH Position Paper Treatment of Hypertension in Patients With DiabetesAn Update. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008; 10: 707713.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病指南;2007American Diabetes Association. Diabetes Care; 2010,鉴于RAS系统功能失调在疾病中的重要作用，RAS阻断剂之一ARB被国内外指南推荐为糖尿病合并高血压的首选药物。,指南对高血压药物的新标准,Internal use only,为什么强调降压药物的强效性？,强效降压的目的和意义,中国高血压防治指南2010年修订版指出：国内外研究均表明，降低高血压患者的血压水平是减少心脑血事件的根本。降压治疗的效果是明确的，收缩压下降20mmHg 或舒张压下降10mmHg可使脑卒中风险降低40%-50%及冠心病风险降低15%-30%。,在日本高血压患者中进行的评估氯沙坦长期治疗疗效与安全性的前瞻性观察性研究：日本血管紧张素受体拮抗剂治疗高血压(J-HEALTH)研究,J-HEALTH研究,Internal use only,Hypertens Res. 2008;31:295-304.,背景,氯沙坦为ARB制剂，是全球广泛应用的抗高血压药物大量西方研究数据显示，氯沙坦不仅可有效降压还具有靶器官保护作用LIFE研究显示，在降低心血管事件方面，氯沙坦较阿替洛尔更优然而，西方国家的数据不完全适用于日本患者西方国家研究中入组患者危险因素高于日本患者日本与西方在老年患者比例、基因、环境因素等方面都不同在日本开展大规模的以氯沙坦为基础的抗高血压治疗研究具有重要临床意义,Hypertens Res. 2008;31:295-304.,Internal use only,研究设计,患者入选标准年龄： 20岁经治或未治的高血压患者在入组前至少1个月内未接受任何降压药物治疗排除既往任何时间内曾接受过氯沙坦治疗的患者患者入组时间：2000年6月-2002年5月,Hypertens Res. 2008;31:295-304.,Internal use only,研究设计,全国性、前瞻性、多中心、观察性、开放研究研究为期5年，包括2年入组期研究旨在评估氯沙坦长期治疗的疗效与安全性氯沙坦起始剂量：25-50mg/日，如有必要剂量可增加至100mg/日如有需要，在氯沙坦单药治疗3个月后可加用其他降压药物,Hypertens Res. 2008;31:295-304.,Internal use only,一项随访60月、纳入31048例患者的日本全国范围、多中心、前瞻性研究表明科素亚有效治疗各种程度高血压,一项日本全国范围、多中心、前瞻性、观察试验，共纳入31,048例轻至重度高血压患者，按临床需要接受25-100mg氯沙坦治疗，旨在评估氯沙坦的降压疗效及安全性，患者随访60个月9。,Hiroaki. Hypertens Res; 2008,基线SBP/DBP为165.8/94.8mmHg,血压控制率,Hypertens Res. 2008;31:295-304.,*血压良好控制：BP130/85mmHg；#最初4周科素亚剂量为50mg/天，治疗4周血压未达标，剂量增加至氯沙坦100mg或氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg/日,科素亚强效降压,Dang A, et al. J Hum Hyper 2006; 20 : 45-50 n=351, 伴高尿酸血症的中国高血压患者,科素亚100mg疗效与厄贝沙坦300mg降压疗效相当对于轻中度高血压患者来说，科素亚100mg治疗4周可以使患者的血压达标,一项在中国轻中度高血压伴高尿酸血症的患者中进行的为期8周的研究显示：,Internal use only,ASCOT血压变异性与心血管风险相关,卒中,冠心病,随访间收缩压差异(Visit-to-visit variability)以及收缩压最大值(maximum SBP)是卒中的强预测因子,且独立于平均收缩压之外,Rothwell P,et al. Lancet 2010; 375: 895905,VIM=variation independent of mean.,只有选择更强效、平稳的ARB,方可实现降压治疗最终目的：,降低糖尿病合并高血压病人的心血管事件,科素亚24小时平稳降压,LIFE研究显示：氯沙坦24小时平稳降压,Smith DHG, et al. Am J CV Drugs. 2005; 5(1):41-50.,ARB间平滑指数(SI值)对比,ABPM(mmHg),每天的时间，小时,收缩压舒张压,Monterroso V. H et al. Advances in Therapy 2000;17(2) 117-131,氯沙坦 50mg缬沙坦 80mg,收缩压和舒张压降低的平滑指数氯沙坦组(0.86和0.73)略优于缬沙坦组(0.73和0.63),在一项多中心、随机、双盲、平行研究中，针对9个国家(欧洲、拉丁美洲、非洲)19个治疗中心的187例轻中度高血压患者，随机采用科素亚和缬沙坦治疗，为期10.5周，观察诊所坐位血压/24小时动态血压/反应率。,1,ARB之间谷峰比的对比,T/P谷峰比：降压的谷效应值和峰效应值之间的比值。谷效应值：降压药物在前一剂量作用最后2小时的血压降低值。峰效应值：药物降压达到最大效应时的血压最低值。FDA规定：T/P值0.5才可以1日1次给药给药24小时仍能保持最大降压效应的50%。,谷峰比值是反映降压药物长效性的重要指标,Oparil S, et al. J Clin Hyper. 2007; 3(5): 283-318.,ARB之间24小时平稳降压疗效的对比,科素亚真正24小时持续平稳降压,Smith DHG, et al. Am J CV Drugs. 2005; 5(1):41-50.,Slow recovery of clinic SiDBP after treatment was stopped in Losartan group,氯沙坦较缬沙坦对血压平稳性的影响停药后血压上升情况,Monterroso et al. Advances In Therapy. 2000; 17(2) : 117-131,Multicentre, double-blind, randomized study. 187 mild to moderate HTN patients radomized to losartan 50mg or valsartan 80mg QD for 6 weeks.,双重阻断，更强更久降压,氯沙坦与EXP3174均能阻断AT1受体，且EXP3174血压浓度长达36小时,Goa KL, Wagstaff AJ. Drugs. May 1996;51(5):820-845.,中国高血压防治指南2010年修订版指出：（不仅血压的平均值很重要），数日、数周甚至数月、数年期间的血压变异也可独立于血压平均值预测脑卒中、冠心病事件的发生。,改善血压变异的意义,Internal use only,一项随访5年、纳入31048例患者的日本全国范围、多中心、前瞻性研究表明科素亚长期有效控制血压,一项日本全国范围、多中心、前瞻性、观察试验，共纳入31,048例高血压患者(基线血压为165.8/94.8mmHg)，按临床需要接受25-100mg氯沙坦治疗，旨在评估氯沙坦的降压疗效及安全性，随访期5年9。,Hiroaki. Hypertens Res; 2008,SBP,DBP,(月),n 26,512,21,269,19,517,17,916,15,420,13,879,7,231,683,自基线下降值(mmHg),一项随访4.8年、纳入9193例患者的前瞻性、双盲、活性药物对照、随机平行研究表明以科素亚为基础的方案显著逆转高血压患者左室肥厚,* Cornell指数=QRS(RaVL+SV3)mm ms Sokolow-Lyon指数=SV1+RV5 或 V6mm,Dahlof. Lancet; 2002,一项前瞻性、多国家、双盲、双模拟、活性药物对照、随机平行研究，纳入9193例原发性高血压伴左心室肥厚患者，中至重度高血压（坐位血压160-200/95-115 mmHg），随机接受以氯沙坦(n=4605)或阿替洛尔(n=4588)为基础的抗高血压治疗，主要终点为心血管事件(死亡、心肌梗死和卒中），平均随访4.8年16。,Cornell指数*,Sokolow-Lyon指数,氯沙坦vs 阿替洛尔，P0.0001, 氯沙坦 阿替洛尔,自基线下降比例（%）,氯沙坦vs 阿替洛尔， P0.0001,出现首要事件的患者比例（%）,风险人数氯沙坦 586 569 558 548 532 520 513 501 484 459 237 127阿替洛尔 609 588 562 552 540 527 507 486 472 434 204 99,*与阿替洛尔相比，CV死亡和MI无显著差异。,心血管死亡、卒中和心肌梗塞的复合终点*,阿替洛尔,氯沙坦,6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,0,2,4,6,8,10,12,ARR: 24.5%, p=0.031URR: 26.7%, p=0.017,Lindholm. Lancet; 2002,（月）,一项随访4.8年、纳入9193例患者的前瞻性、双盲、活性药物对照、随机平行研究表明以科素亚为基础的方案显