围产期心肌病诊治进展-唐都医院-杨华光

第四军医大学唐都医院妇产科杨华光 副教授,围生期心肌病诊治进展,一、正确认识妊娠期心脏病,发生率为1.06 死亡率为0.73产科四大死亡原因之一充分认识、正确处理，是降低母婴死亡的关键,二、围生期心脏病定义,“健康”妇女，妊娠后3月到产后6月内的心力衰竭充血型心脏病，急性心力衰竭发生率不高，但病死率高达25%50%,病理改变,心脏明显扩大，左室扩张最为明显心肌活检：心肌炎性改变：散在单核细胞浸润，心内膜增厚、不同程度的纤维化附壁血栓,病理生理,心肌收缩力减弱：体循环、肺循环淤血心腔扩张：关闭不全传导系统病变：心律失常附壁血栓：组织栓塞,可能的病因学,自身免疫性疾病病毒感染,三、诊断要点,1.排除性的诊断,合并先天性心脏病合并风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病贫血性心脏病,2.心功能不全表现,夜间常胸闷、气短，被迫坐位呼吸轻微活动即感心慌、胸闷、气短，甚至白色或粉红色泡沫状痰、咯血、劳力性晕厥休息状态下心率在110次/min以上，呼吸20次/min以上，排除其他原因所致紫绀，心脏杂音，心律失常如奔马率，心界明显扩大，肺动脉高压，肺底闻及湿啰音,3.与妊娠生理变化区分,正常妊娠时可有下肢浮肿，过度活动后可有轻度心悸、气短，心界轻度扩大（妊娠中晚期心脏容积增加10%），肺动脉瓣区、心尖区及锁骨下区可闻及收缩期杂音，第一心音亢进，第二心音分裂(妊娠晚期)，不要误诊为心脏病,4.早期心衰的诊断,走路、上楼梯等活动后或半夜，胸闷、气急安静时呼吸20次/分，心率110次/分肺底部小水泡音，咳嗽后仍存在心电图轻微异常心脏超声见房室充盈改变注意：“上感表现”与“早期心衰”,5.临床特点,孕前无器质性心脏病史，心力衰竭时无明显诱因多见于年长、多胎、长期营养不良者在妊娠后期、产后36个月发病，80%发生于产后3月主要表现为左心衰部分有脏器栓塞表现，肺动脉栓塞可引起休克和猝死围产儿并发症,6.辅助检查,心电图缺乏特异性：非特异性T波和ST段异常，QT间期延长，有异常Q波，心律失常以室早多见超声心动图对诊断颇有帮助心腔明显扩大，博动普遍减弱射血分数低于0.45（正常为0.560.78）左室短轴缩短率低于30个别可见附壁血栓,四、围产期心肌病处理,治疗原则,控制心力衰竭：减轻心脏后、前负荷适时终止妊娠,1.孕期处理,早期心力衰竭经治疗，约1/31/2患者可以完全恢复因此早期监测、初次治疗非常重要临床医生应该引起注意,早期治疗,定期产检，充分休息，保证睡眠加强营养、补充维生素改善心脏收缩力、控制心力衰竭ATP、辅酶A、肌苷、1,6-二磷酸果糖改善心脏代谢正确评估病情,心脏功能评价,I 级：一般活动不受限制，无症状II 级：一般活动略受限制，休息时无症状III级：一般活动显著受限制，休息时无不适 或有心衰病史者IV 级：不能进行任何活动，休息时有心衰现象,可以妊娠：心脏病变较轻，心功能级，既往无心衰史，无其他并发症者不宜妊娠：心脏病变较重，心功能级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎等主要死因：心力衰竭、严重感染,妊娠耐受能力评价,孕12周前：人流孕12周后：钳刮或引产（先控制心衰）妊娠28周后：剖宫产或剖宫取胎，,不适宜继续妊娠者,2.抗心衰治疗,休息：可减轻心脏负荷体位：半坐位、坐位，两下肢下垂饮食：少食多餐，易消化、清淡，限制钠盐呼吸道管理：导管或面罩吸氧、必要时加压给氧改善换气功能：除泡剂的应用,一般治疗,急性心力衰竭治疗,休息：心功能不全者绝对卧床6个月持续或加压给氧镇静剂：避免使用吗啡，慎用度冷丁洋地黄应用：长期用药，直至分娩，注意纠正低血钾激素治疗：免疫抑制剂，口服泼尼松60mg/日对症治疗：包括纠正心律失常、抗凝治疗等,定期产前检查，及早发现心衰的早期征象充分休息、避免过劳和情绪激动高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素如贫血、妊高征、维生素B缺乏、心律失常等，预防感染早期心衰，选用作用和排泄快的地高辛 0.25mg，bid，不要求达到饱和量，病情好转后停药,慢性心力衰竭治疗,2.适时终止妊娠,自觉症状心功能评价有无肺动脉高压血氧饱和度、氧分压即使心功能良好，无明显心慌，终止妊娠时机也应在36周左右，不宜超过38周,经阴道分娩：心功能级以下者，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者剖宫产：心功能级以上者；宫颈条件不好者；另有产科指征者；心功能 级，估计产程不顺利者,没有把握时，宁可放宽手术适应症指征,3.终止妊娠方式,第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，适当应用镇静剂；密切注意生命体征，一旦发现心衰，马上处理；产程开始即应给予抗生素预防感染第二产程：避免屏气，阴道助产以缩短第二产程第三产程：立即腹部放置沙袋，防止产后出血,经阴道分娩,麻醉：以不明显降低患者血压为原则手术既快又慢减少术中出血控制输液量，尤其是胶体量术中慎用催产素,剖宫产术中,加强呼吸道管理，维护通气和换气功能控制输液量以及输液速度，1500ml/天避免产后出血等并发症镇痛措施控制感染、支持疗法避免低血容量性状态,剖宫产术后,原因：禁食、麻醉扩张血管、补液不足等病理生理：有效血循环量不足表现：心率过快、心音低钝，血压下降、尿量减少，发热等，容易被误诊为再次心衰与再次心衰鉴别：尿量、尿比重、血色素、血球压积、出入量、100ml生理盐水试验治疗：快速补充平衡液等,低血容量性状态,产褥期的防治,产后3日内尤其24小时内仍是发生心衰的危险时期，须密切监护广谱抗生素应用至产