临床医学概论消化性溃疡

消化系统疾病,消化性溃疡,山东医专内科学教研室 柴泳宏,消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型：胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,概 述,DU早而多GU晚而少相差约10年青壮与中老胃癌多发区GU比例高,流行病学,消化性溃疡的形成：是胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调的结果H.Pylori和NSAIDs是损害胃十二指肠粘膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因少数情况下，胃酸分泌远远超过粘膜的防御修复能力也可导致消化性溃疡的发生,病因和发病机制,保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子,损害因素幽门螺杆菌（H.Pylori）NSAIDs胃酸和胃蛋白酶吸烟遗传应激胃十二指肠运动异常,一、H.pylori,两个重要证据：1、 PU患者的H.Pylori检出率显著高于对照组的普通人群，DU：90%，GU：70%80%（阴性者有NSAID史等其他原因）2、成功根除H.Pylori后溃疡复发率明显下降，一般复发率50%70%，根除者降至5%以下 但感染H.Pylori人群中仅约15%发生PU,这可能是H.Pylori、宿主和环境相互作用的结果,H.Pylori导致DU的作用机制假说,H.Pylori感染 慢性胃窦炎 胃窦部D、G细胞作用失去平衡 胃酸分泌的负反馈调节 胃酸分泌 十二指肠球部酸负荷 胆酸沉淀和十二指肠球部肠上皮化生 H.Pylori在十二指肠球部定植并导致炎症 十二指肠粘膜防御-修复功能 DU发生 H.Pylori引起GU则可能与炎症削弱胃粘膜的屏障功能有关。,二、非甾体抗炎药（NSAID）,10%25%的PU发生率，1%4%的出血、穿孔率种类、剂量、疗程，年龄、抗凝剂、糖皮质激素局部作用：直接损伤胃黏膜系统作用：抑制COX-1导致生理性前列腺素E的合成不足，削弱黏膜的保护作用NSAID和H.Pylori是引起PU的两个独立因素，两者是否有协调作用尚无定论,三、胃酸和胃蛋白酶,PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“H.Pylori时代”仍未改变,胃蛋白酶,胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,pH4，失活,降解蛋白质分子,胃酸起决定性的作用,H+,近年来，非H.Pylori 、非NSAID 、非胃泌素瘤相关的PU报道有所增加，这类患者病因未明，是否与高酸分泌有关尚待研究。,（一）吸烟 吸烟可增加胃酸分泌 减少十二指肠及胰腺碳酸氢盐分泌 影响胃十二指肠协调运动 增加粘膜损害性氧自由基,四、其他因素,（二）遗传因素 PU有家族史：发病率是一般人群的3倍 “O”型血人群发病率可高出40% 现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为H.Pylori感染的“家庭聚集”现象,（三）应激 情绪应激可能主要起诱因作用，可能通过神经内分泌途径影响胃十二指肠分泌、运动、黏膜血流的调控而引起溃疡,（四）胃十二指肠运动异常部分DU患者胃排空快 十二指肠球部酸负荷加大黏膜损伤部分GU患者胃排空延缓十二指肠液反流胃粘膜损害 目前认为，胃十二指肠运动异不大可能是原发病因，但可加重H.Pylori或NSAID对粘膜的损害,总之，PU是一种多因素疾病，其中H.Pylori和NSAID是已知的主要病因，溃疡发生是粘膜侵袭因素和防御因素失去平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。,病 理,部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃角和胃窦小弯 形态：溃疡一般为单个，圆形或椭圆形，DU直径多小于10mm，GU稍大。溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成上面覆盖灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动期常伴炎症，可有出血、穿孔；愈合期可出现瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中,消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性，多在秋冬或冬春之交发作发作时上腹痛呈节律性,临床表现,一、主要症状-节律性疼痛,疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢,疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU剑突下正中或偏左DU上腹正中或偏右,疼痛的节律性：DU：进食疼痛缓解疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食疼痛缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）,二、其它症状,伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻,三、体征,缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点,四、特殊类型的消化性溃疡,复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血巨大溃疡：指直径大于2cm的溃疡。疗效差，要与胃癌鉴别老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见，GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大，易误诊为胃癌无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见，常以出血、穿孔为首发症状；NSAID引起的溃疡近半数无症状,实验室和其他检查,1.胃镜检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线性，边缘整齐，底部覆盖有白色或灰白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部线样溃疡,胃角溃疡,胃体溃疡,幽门管溃疡,实验室和其他检查,2.X线钡餐检查溃疡龛影可确诊。 80%90%有阳性发现局限性：溃疡较小或较浅可能漏诊、十二指肠球部畸形有多种解释、活动性上消化道出血禁忌、不能确定良恶,胃窦部圆形龛影,胃角部突出腔外的龛影,3.幽门螺杆菌（H.Pylori）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、组织学检查、 H.Pylori培养非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、粪便H.Pylori抗原检测、血清学检查（定性检测血清抗H.Pylori IgG抗体）近期用抗生素、PPI、铋剂可有假阴性，血清学除外,GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%,4.胃液分析,血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义,5.血清胃泌素测定,诊 断,病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。内镜检查和黏膜活检可以确诊,鉴别诊断,1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果,2. 慢性胆囊炎和胆石症：,疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别,病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检恶性溃疡的内镜特点：形状不规则，较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检初次胃镜诊为良性溃疡者，仍应复查，以免漏诊,3.胃癌：,胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml,4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：,并发症,1. 出血 是PU最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因,胃体溃疡基底可见血痂附着,胃窦溃疡伴活动性出血,空肠嵴溃疡活动性渗血,空肠嵴溃疡活动性渗血,2.穿孔 发生率GU为2%5%，DU为6%10% 三种类型：急性穿孔：溃破入腹腔引起急性弥漫性腹膜炎慢性穿孔：溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）亚急性穿孔：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局限性腹膜炎,3.幽门梗阻发生率2%4%，主要由DU或幽门管溃疡引起表现为餐后上腹饱胀、疼痛加重，伴恶心、呕吐酸臭隔夜食物。严重可致脱水和低氯低钾性碱中毒。体检见胃型和胃蠕动波，空腹胃内有振水声。功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连,4.癌变 DU不会癌变，GU癌变率1%长期慢性GU病史年龄45岁以上溃疡顽固不愈者,胃角溃疡癌变,治 疗,治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症,1. 一般治疗,生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID,2. 药物治疗,可分为抑制胃酸分泌的药物和保护胃粘膜的药物，主要起缓解症状和促进溃疡愈合的作用，常与根除H.Pylori治疗配合使用 注意：西咪替丁偶可致精神异常及性功能障碍，PPI的疗效则更好；枸橼酸铋钾过量蓄积有神经毒性，不能长期用；米索前列醇主要用于NSAID溃疡的预防,(1) 根除H.Pylori治疗,药物：铋剂：枸橼酸铋钾 220240mg bid果胶铋100mg bid抗生素：阿莫西林 1.0 bid甲硝唑0.4 bid替硝唑0.5 bid克拉霉素 0.250.5 bid,方 案,三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d疗程为12周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者,（2）抑制胃酸分泌的常用药物,H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidine150mg bidPPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg qd Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd,（3）保护胃黏膜治疗,硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 用法：1.0 34次/d，疗程48周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周前列腺素类,3. 溃疡复发的预防,除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周23次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗36个月或更长,4. PU治疗的策略,区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP治疗1-2周抑酸治疗：DU 46周；GU 68周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定,5. NSAID溃疡的治疗和预防,暂停或减少NSAID剂量检测H.Pylori感染并行根除治疗未能终止NSAID者，选择PPI治疗既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，须同时服用PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用,6.PU手术治疗适应证,上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔疤痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变,病例分析（一）,某男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。,【诊断及诊断依据】诊断：十二指肠溃疡诊断依据：1.青年男性，慢性病程。 2.规律性发作，上腹部疼痛。 3.自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。 4.上腹偏右压痛（+），,【鉴别诊断】1.功能性消化不良2.胃癌3.胃泌素瘤4.慢性胆囊炎和胆石症,【下一步检查】胃镜,【治疗】1.一般治疗：避免应激、合理饮食、心理平衡。2.药物治疗：抗Hp、抗酸及保护胃粘膜。,王某某，男，29岁，司机. 自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（），肠鸣音活跃。,病例分析（二）,【诊断】1.消化性溃疡（DU可能性大）2.幽门梗阻,【诊断依据】1.青年男性，慢性病程。2.近两周病情反复，近三天明显加重。3.主要表现为上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。4.近三天加重明显，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食。5.查体见上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肠鸣音活跃。,【下一步检查】胃镜,【治疗】1.大体同前2.若为器质性幽门梗阻则需手术治疗。,男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头 晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（）。,病例分析（三）,【诊断】1.消化性溃疡（胃溃疡恶变可能性大）2.上消化道出血3.失血性贫血,【诊断依据】1.老年男性，慢性病程。2.近两个月病情反复。3.主要表现为餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，自服药可缓解。近两个月来，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头 晕，活动后心悸气短。4.查体一般状态欠佳，贫血貌，心尖可闻级收缩期杂音，上腹轻压痛。,【下一步检查】胃镜、血常规,【治疗】1.大体同前。2.适当输血，支持治疗。3.明确系胃癌后尽量行手术治疗。,病例4 男，32岁，3年来每于冬季出现 右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为 明确诊断来院