五年制本科麻醉2012.3

麻 醉(anesthesia),汕头大学第一附属医院麻醉科丁叁强,外科学第7版主编吴在德吴肇汉第七章,第一节 绪 论,利用药物或其他方法，使病人中枢神经系统或神经系统中某些部位暂时、完全可逆受抑制，病人无痛，为手术提供良好条件。,麻醉定义,第一节,古代镇痛术,心理治疗：催眠术、宗教仪式植物：鸦片、莨菪、曼陀罗花。酒精中医：针炙、拔火罐、刮痧其他：放血、二氧化碳,第一节,外科医生通常还需要几身强体壮而臂力过人之助手,尖石、野生植物、醉酒、压榨、冰冻、放血、催眠术、 “摁麻”、棒击,麻醉发展历史,第一节,我国麻醉发展史汉代名医华佗“以酒服麻沸散，既醉无所觉”唐朝孙思邈备急千金药方中记述有止痛药方 明朝李时珍本草纲目曼陀罗花的麻醉作用针刺麻醉与镇痛,第一节,1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚，是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学的诞生。 作者：Robert Hinckley，1882年,William T. G. Morton (1819-1868),第一节,第一节,临床麻醉 Clinical Anesthesia,重症监测 Intensive Care,疼痛治疗 Pain management,现代麻醉学Anesthesiology,第一节,急救复苏 First-aid and Resuscitation,D.神经干(丛)阻滞麻醉,E.区域神经阻滞麻醉,B,A,G,F,麻醉分类,C,第一节,局部浸润麻醉,第一节,腰-硬联合,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,评估病人对手术麻醉的耐受能力 分析手术麻醉可能发生的问题和危险危险因素：手术、麻醉、外科病、并存内科病了解病情：心肺功能，评估,一、麻醉前病情评估,第二节,手术有大小、麻醉无大小,ASA 病情分级和围手术期死亡率,第二节,病情为、级者，能较好耐受手术麻醉，风险小；级者，麻醉和手术耐受能力减弱，风险较大，如术前准备充分，尚可耐受麻醉；级者，麻醉和手术耐受能力差，风险很大；级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险。、级者手术麻醉的死亡率显著增高。,二、麻醉前准备事项,纠正或改善病理生理状态改善营养，纠正低蛋白、贫血，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调血压180/100mmHg；停止吸烟至少2周，肺功能空腹血糖8.3mmol/L、尿糖(+)、尿酮体阴性精神状态的准备心理紧张、焦虑、恐惧、难于自控，取得病人理解、信任和合作胃肠道的准备成人择期手术前应禁食8-12小时，禁饮4小时小儿术前应禁食(奶)4-8小时，禁饮2-3小时饱胃的急症病人必须施行全身麻醉时，宜清醒气管内插管麻醉和监测设备、用具及药品准备；麻醉机，急救药、设备麻醉选择：自己最熟悉的方法和药物,第二节,(一)麻醉前用药目的消除病人对手术的紧张、焦虑及恐惧心情：镇静(sedation)、催眠(hypnosis)药提高痛阈、缓和和解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛；抑制呼吸道腺体的分泌功能；消除不良反射，特别是迷走神经反射。,三、麻醉前用药,第二节,(二)药物选择：麻醉方法及病情选择种类 用量 途径 时间镇静药+抗胆碱药，必要时镇痛药；麻醉前用一般在麻醉前3060分钟肌肉注射；年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增；一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者，用药量应减少；特殊情况:过度紧张术前晚口服催眠或安定镇静药；心脏手术用吗啡及东菪碱。,三、麻醉前用药,第二节,三、麻醉前用药,(三)常用药物：,第二节,第三节全身麻醉,全身麻醉定义,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。,第三节,第三节主要内容,一、全身麻醉药吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药麻醉镇痛药二、麻醉机的基本结构和应用三、气管内插管术四、全身麻醉的实施五、全身麻醉的并发症及其处理,第三节,（一）吸入麻醉药（inhalational anesthetics),1、理化性质与药理性能2、影响肺泡药物浓度的因素3、代谢与毒性4、常用吸入麻醉药,第三节,常用吸入麻醉药分类气体吸入麻醉药：在室温和一个大气压下为气态。一般在高压下以液态形式贮存（氧化亚氮的钢瓶颜色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻醉用。（氧化亚氮）挥发性吸入麻醉药：在室温和一个大气压下为液态，使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。,蒸发罐,第一节,第三节,1、吸入麻醉的理化性质与药理性能,最低肺泡有效浓度（MAC）：表示吸入麻醉药的强度。MAC 是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。油/气分配系数反映药物脂溶性，与麻醉强度成正比血/气分配系数反映药物可控性，低者诱导及恢复快,第三节,麻醉强度,吸入麻醉药的分配系数和MAC值,第三节,吸入麻醉药的分配系数和MAC值,第三节,吸入麻醉药的理化性质,第三节,MAC与其油/气分配系数呈负相关,第三节,吸入麻醉药在机体内外间的转运,第三节,2、影响肺泡药物浓度的因素,肺泡浓度（FA）及肺泡浓度（FA）与吸入药物浓度（FI）的比值（ FA/FI ）代表肺泡浓度上升的速度，取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。影响因素有：通气效应：肺泡分通气量浓度效应：吸入浓度心排出量（CO）血/气分配系数麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V）：,第三节,3、代谢与毒性,吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原形由肾排出，绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。一般来说代谢率越低，其毒性越低。对慢性肾功能不全或用过酶诱导药物者，慎用卤素类吸入麻醉药。,第三节,吸入麻醉药的理化性质,第三节,4、常用吸入麻醉药,第三节,第三节,麻醉性能较弱，MAC105%，对心肌力、呼吸抑制较轻，基本以原型经呼吸道排出，对肝肾功能无影响。有向闭合腔积聚特性，肠梗阻、张力性气胸者不宜应用。临床应用：性能弱，多与其它药合用吸入浓度50-70%，氧浓度不能30%，麻醉恢复期易发生约弥漫性缺氧,氧化亚氮,安氟醚,MAC为1.70%，常用浓度0.5%2%，约2%5%在体内代谢，主要代谢产物F有肾毒性。深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，故有癫痫病史者慎用。临床应用：诱导维持；眼压降低。,第三节,异氟烷,MAC为1.15%。对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流的可能。对肝肾功能无明显影响。对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压。诱导维持，呛咳、屏气，苏醒快,第三节,七氟烷,肺泡浓度上升快，FA/FI达0.5时所需时间为32秒。麻醉后清醒迅速，清醒时间成人平均为10分钟。小儿为8.6分钟。苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率低。但在钠石灰中和温度升高时可发生分解。有芬香气味，易被病人接受。用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低。,第三节,地氟烷,麻醉性能较弱。MAC为6.0%-7.25%FA/FI也容易达到平衡。几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，因而其肝、肾毒性很低。循环影响轻，心脏手术或心脏病人非心脏手术；恢复快，门诊手术,第三节,氟烷,麻醉效能较强,其MAC为0.77%，FA/FI达0.5时所需时间约30分钟。20%在肝内代谢。三氟乙酸对肝有一定损害（氟烷性肝炎）。增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性，易引起心律失常，禁忌与肾上腺素伍用。,第三节,（二）静脉麻醉药（intravenous anesthetics),静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药（intravenous anesthetics）。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。,第三节,特点超短效，(2.5%S.P)强碱性， 脂溶性高，易透过血脑屏障；20秒起效可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流和颅内压抑制心肌和扩张血管抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用，可激发喉痉挛或支气管痉挛；抑制呼吸中枢有禁用于哮喘、心肺功能障碍，严重低血压者禁忌皮下、动脉内注射,硫喷妥钠（thiopental sodium）,硫喷妥钠（thiopental sodium）,临床应用全麻诱导：诱导常用量4-6mg/kg iv，10-20秒呼吸抑制、意识消失，辅以肌松药完成气管插管，不单独用于气管插管，易引起严重喉痉挛,维持时间15-20分 。短小手术主麻醉：脓肿切开、血管造影。2.5%s.p 3-5mg/kg iv控制惊厥：2.5%s.p 1-2mg/kg iv 。小儿基础麻醉：深部肌注2%s.p 15-20mg/kg，不能皮下或动脉内注射,第三节,氯胺酮（ketamine),特点意识与感觉的分离现象，称为分离麻醉(dissociative anesthesia)镇痛作用显著，iv 30-60秒起效，维持15-20分钟；im 5分钟起效；增加脑血流、颅内压及脑代谢率；眼内压增加；兴奋交感神经，心率、血压、肺动脉压升高；唾液分泌分泌和泪水常显著增多；支气管平滑肌松弛；下颌不松，舌不后坠，能保持呼吸通畅；可引起一过性呼吸暂停；幻觉、恶梦及精神症状、复视临床应用小儿基础麻：5-10mg/kg im全麻醉诱导维持：1-2mg/kg iv，15-45ug/（kg.min）静滴烧伤换药和各种浅表手术，特别适合于小儿麻醉。,第三节,可致辞一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视,第三节,依托咪酯（etomidate),特点为一种人工合成新型非巴比妥类快速作用的静脉麻醉药；降低脑血流量、颅内压及代谢率；对呼吸无明显抑制；对循环系统几乎无不良影响；约有43%病人诉述发生肌震颤和局部注射处静脉疼痛反复用药可抑制皮质功能临床应用年老体弱和危重病人的麻醉；心脏疾病病人的麻醉诱导。,第三节,丙泊酚（propofol）,特点超短效静脉麻醉药。镇静、催眠及轻微镇痛作用；对静脉有刺激作用；起效快， 30-40s；维持时间短，3-10min，苏醒快而完全；反复注射或静滴时体内有积蓄，但对肝肾功能无明显影响；心血管系统有显著抑制作用，比硫贲妥钠重；大剂量、快速注射，或用于低血容量及老年人，有引起严重低血压的危险（减量）对呼吸有明显抑制作用。降低脑血流量、颅内压和脑代谢率。用于门诊手术的麻醉具有较大优越性。,第三节,临床应用全麻醉诱导：1.5-2.5mg/kg（40mg/s），30-40s意识消失，30-90s呼吸停止，用药BP下降40%。麻醉维持：6-10mg/kg/h。TCI门诊小手术：2mg/kg/h，停药10min能回答问题，平均131min可离院。阻滞麻醉的辅药：1-2mg/kg/h，注意呼吸抑制 发生，必要时人工辅助呼吸。,丙泊酚（propofol）,第三节,第三节,第三节,特点镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用。顺行遗忘呼吸抑制与剂量及注射速度相关临床应用麻醉前用药麻醉辅助药全麻诱导：常用量0.15 0.2mg/kg抗惊厥作用：用于预防和治疗较度局麻药的毒性反应。,咪达唑仑（midazolam）,第三节,保命（古老的麻醉：麻沸散、酒精、放血）,早期吸入麻醉（乙醚的应用，1846-10-16）,镇痛药（吗啡、芬太尼）,肌松（箭毒的应用，1942-6-23）,复合麻醉,全身麻醉的发展,电脑自动化控制,第三节,（三）肌肉松弛药（muscle relaxants),肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松药不仅便于手术操作，也有助于避免深麻醉带来的危害。,第三节,神经肌肉接头示意图,终板受体,终板外受体,接头前受体,第三节,使突触后膜呈持续去极化状态。首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩。胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗，反而有增强效应。,去极化肌松药,神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，没有肌纤维成束收缩。能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。,非去极化肌松药,与过量乙酰胆碱作用相似但其持续时间却较久,和乙酰胆碱与受体竞争性结合具有明显的剂量依赖性,第三节,1、肌松药分类,2、常用肌松药,琥珀胆碱（司可林）,去极化肌松药,筒箭毒（管箭毒）洋库溴铵（潘可罗宁）维库溴铵（万可罗宁）阿曲库铵（卡肌宁）罗库溴铵顺式阿曲库铵,非去极化肌松药,第三节,琥珀胆碱（suxemethonium,succinylcholine,scoline）,起效快；在肌开始松弛前，常有肌震颤，术后肌痛 ； 新斯的明不能产生拮抗作用；琥珀胆碱可引起极短暂的血钾增高。大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至导致心跳骤停；眼内压剧升；青光眼禁用；被血浆胆碱酯酶水解，下列情况作用时间可能延长：肝功能不全、营养不良、恶病质、严重贫血、血浆胆碱酯酶先天异常。,第三节,筒箭毒碱（管箭毒碱）（tubocurarine）,最早使用有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。,第三节,泮库溴铵（潘可罗宁）（pancuronium）,肌松作用强、作用时间也较长100-120分钟。40%以原形经肾排出，其余以原形或代谢产物由胆道排泄。肝肾功能障碍者慎用。有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。,第三节,维库溴铵（万可罗宁）（pancuronium）,肌松作用强，为泮库溴铵的1-1.5倍。作用时间25-30分钟，无组胺释放。主要在肝内代谢，严重肝肾功能障碍者慎用。可用于心肌缺血病人,第三节,阿曲库铵（atracurium）,可引起组胺释放并与用量有关，表现为皮疹、心动过速及低血压，严重者可发生支气管痉挛；主要通过霍夫曼（Hofmann）降解和血浆酯酶水解。代谢产物由肾和胆道排泄；可用于严重肝功能障碍者。,第三节,3、应用肌松药的注意事项,气管插管，辅助或机控呼吸；不能单独应用；严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀胆碱；体温降低可延长肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可增非去极化松药的作用。合并有神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌使用非去极化肌松药。有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。,第三节,胆碱酯酶抑制剂（新斯的明）可拮抗非去极化肌松药的残留作用。但应同时使用阿托品，以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体兴奋所致的不良反应（唾液分泌增加、肠痉挛、心动过缓，甚至心跳停搏）。在拮抗长效肌松药时，由于拮抗剂作用时间较短，其作用消失后肌松药的残留作用再次出现可导致呼吸抑制。应通过多种方法（尺神经刺激器、拇指收缩、抬头试验、双手握力、病人潮气量、呼气末CO2分压、动脉血气）确认肌松药作用完全消失后，才可撤除辅助或控制呼吸。,补充：应用肌松药的注意事项,第三节,（四）麻醉性镇痛药,吗啡哌替啶芬太尼瑞分太尼阿芬太尼舒芬太尼,第三节,吗啡作用于大脑边缘系统，镇静、镇痛，消除紧张和焦虑，引起欣快感、有成瘾性；中枢性呼吸抑制；组织胺释放，支气管痉挛；恶心、呕吐、皮肤瘙痒；对心肌无明显抑制作用；小动静脉扩张；麻醉前用药，麻醉辅助药，术后镇痛，治疗急性左心衰。哌替啶镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用麻醉前用药或麻醉辅助用药,麻醉镇痛药,第三节,芬太尼镇痛作用为吗啡的75125倍，持续30分钟；对呼吸有抑制，与咪达唑仑合用更甚；胸壁肌僵直循环抑制小；神经安定镇痛麻醉：与氟哌利多或氟哌啶（醇）合用组成称Innovar（NLA）；全麻镇痛，2-10ug/kg；体外循环心脏手术：30-100ug/kg。,麻醉镇痛药,第三节,瑞芬太尼起短效镇痛药，5-8分钟心率减慢明显呼吸有抑制呈剂量依赖性，胸壁肌僵直发生率高维持0.025-1.0ug/kg/minTCI 4-8ng/ml，,麻醉镇痛药,第三节,二、麻醉机的基本结构和应用,1、气源2、蒸发器3、呼吸环路系统4、麻醉呼吸器,第三节,麻醉机基本结构,气源,呼吸环路,CO2吸收,呼吸器 囊,挥发罐,第三节,第三节,将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入气管或支气管内的技术。目的和意义 保持呼吸道通畅 有效人工呼吸和机械通气 便于吸入全麻药的应用 便于气道管理,适应症 （1）全麻插管 （2）急救插管 （3）呼吸治疗 （4）气道管理,三、气管内插管术,第三节,主要内容,1、经口腔明视插管2、经鼻腔盲探插管3、气管内插管的并发症,第三节,经口插管步骤,第三节,压胸部导管口有气流人工通气，双侧胸廓对称起伏，听诊双肺清晰的肺泡音透明气管导管，吸气管壁清亮，呼气“白雾”样变化病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩etCO2，有正常波形。,插管成功标志,第三节,麻醉机基本结构,气源,呼吸环路,CO2吸收,呼吸器 囊,挥发罐,第三节,气管内插管的并发症,牙齿脱落、口鼻腔和咽喉部粘膜损伤出血、颞下颌关节脱位；浅麻醉下剧烈呛咳、憋气、喉支气管痉挛；心律失常、心跳骤停、血压升高；气管呼吸阻力增加（过细、过软、压迫、扭折）；插管过深误入支气管内，可引起缺氧或一侧肺不张；喉头水肿、声音嘶哑、杓状软骨脱位；,第三节,四、全身麻醉的实施,全身麻醉的诱导（induction of anesthesia)是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管。吸入诱导法 1、开放点滴法 2、面罩吸入法静脉诱导法,第三节,全身麻醉维持吸入麻醉静脉麻醉复合全身麻醉,全身麻醉的实施,TCI,第三节,目的：在保证病人安全的前提下，为病人提供最舒适的手术环境，为外科手术提供最佳条件。合理地衔接麻醉诱导、维持和苏醒。节约麻醉费用。复合全身麻醉的方式：全静脉麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA）靶浓度控制输注（Targetcontrolled Infusion, TCI)静吸复合麻醉,复合全身麻醉,第三节,全身麻醉的实施,全身麻醉深度的判断 乙醚麻醉深度的分期标准是以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、 呼吸及循环抑制的程度为标准，描述了典型的全身麻醉过程，即全 麻药对中枢神经系统的抑制过程。第I期（镇痛期）第II期（兴奋期）第III期（手术麻醉期）：又分为四级第IV期（延髓麻醉期）呼吸、循环、眼征循环的稳定性仍为判断麻醉深浅的重要标志“术中知晓”,第三节,五、全身麻醉的并发症及其处理,反流与误吸（regurgitation，aspiration）呼吸道梗阻通气量不足低氧血症低血压高血压心律失常高热、抽搐和惊厥,第三节,反流与误吸,原因：病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射丧失。时机麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生。小儿、产科病人、饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生。临床表现：急性呼吸道梗阻窒息、缺氧；胃液肺水肿、肺不张、吸入性肺炎，可危及生命。胃液吸入量越pH越低，肺损伤越重；误吸入大量胃内容物的死亡率可高达70%,第三节,反流与误吸,预防主要措施择期手术术前必须严格禁食禁饮。减少胃内容物的滞留，促进胃排空提高胃液的pH，降低胃内压加强对呼吸道的保护饱胃病人：麻醉方式选择、保持清醒和反射、插胃管处理发生呕吐：头低位并偏向一侧，使呕吐物易引出口腔，清除口、鼻腔内呕吐物。氨茶碱、抗生素必要时行气管内灌洗；大剂量糖皮质激素,第三节,呼吸道梗阻,分类：以声门为界分为：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：临床表现：不全梗阻及完全梗阻；吸气性呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征）最常见原因：舌后坠、口腔内分泌物及异物、喉头水肿、喉痉挛处理：口咽（鼻咽）通气道、吸引分泌物、最惊险：喉水肿、喉痉挛处理：除去诱因（浅麻醉、局部刺激）、加压给氧，皮质激素紧急气管插管（需肌松药）、环甲膜穿刺、气管切开,第三节,下呼吸道梗阻：临床表现：呼气性呼吸困难原因：气管、支气管内有分泌物；支气管痉挛；导管原因处理：调整导管、吸净分泌物、解痉,呼吸道梗阻,第三节,鼻咽通气道,口咽通气道,面罩,第三节,口咽通气道,舌后坠,第三节,托下颌,通气量不足（hypoventilation）,呼吸抑制，通气量不足，麻醉期、全麻后主要表现为CO2潴留或(和)低氧血症。,第三节,第六节,低氧血症,吸空气时，SpO290%，PaO260mmHg或吸纯氧时PaO2阈值) 局麻药吸收加快 (A血管丰富 B未加付肾?) 对局麻药耐受差 A 年老体质差 B 病情重 中毒症状 C 肝功严重受损 局麻药浓度使用不当,第四节,毒性反应临床表现：以中枢神经系统和心血管系统毒性最为严重 1、中枢N系统：早期中毒症状（口舌发麻、嗜睡、眩晕，头 晕，多语，寒战、耳鸣，视力模糊）中毒 较明显（眼球左右上下不停震颤、肌颤、惊 恐不安）惊厥前驱（语无伦次、面部、四 肢震颤）抽搐、昏迷。 2、心血管系统：轻度血压，心率，脉压差；中度血压 ，脉搏；重度抑制 3、呼吸系统：呼吸抑制，甚至停止,局麻药的不良反应,第四节,局麻药中毒的表现,第四节,局麻药的不良反应,毒性反应预防 1、安全剂量； 2、注药前必须抽吸； 3、根据情况适宜减量； 4、加入适量肾上腺素； 5、麻醉前给予适量镇静药。处理 1、停药、吸氧、 2、镇静，控制抽搐或惊厥，气管插管、人工呼吸 3、维持血流动力学稳定；呼吸心跳停止心肺复苏 心脏毒性剂量为中枢神经系统惊厥剂量的3倍以上。 布比卡因导致心脏毒性而引起的心脏心律失常复苏困难,第四节,局麻药的不良反应,过敏反应定义：用很少的局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛和血管神经性水肿，甚至危及生命。只占其不良反应的2%。酯类略多，酰胺类罕见。临床常误将局麻药毒性反应或肾上腺素反应误认为变态反应。处理：抗过敏药物，呼吸道通畅、吸氧，维持循环稳定,第四节,常用局麻药,酯类普鲁卡因(procaine,novocaine,plancocaine)： 脂溶性低，穿透力和弥散力较差。 常用于局部浸润麻醉。 不能用于表面麻醉，很少用于较粗大神经如臂丛的阻滞。 一次限量1g。丁卡因(tetracaine,dicaine,pontocaine,pantocaine)： 麻醉效能强，毒性也较大。 不用于局部浸润麻醉。 一次限量表面麻醉40mg，神经阻滞80mg。,第四节,常用局麻药,酰胺类利多卡因(lidocaine,lignocaine,xylocaine,xylotox)： 起效快、弥散广、穿透性强、中等效能和时效。 临床主要用于神经阻滞和硬外麻，反复用药产生快速耐药性。 一次限量表麻100mg，神经阻滞400mg。布比卡因(bupivacaine)、丁吡卡因、丁哌卡因、麦卡因或马卡因（marcaine)： 强而长效。透过胎盘量少，对产妇和新生儿影响小。 一次限量150mg。不用于表面麻醉，极少用于局部浸润麻醉。罗哌卡因(ropivacaine)： 脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因。 低浓度时：运动神经和感觉神经阻滞相分离明显。术后及分娩镇痛 对心脏毒性比布比卡因小。 一次限量200mg。,第四节,常用局麻醉药比较,*此系列成人剂量，使用时还应根据具体病人、具体部位决定,第四节,常用五种局麻药的主要性能比较,第四节,二、局麻方法,表面麻醉（topical anesthesia)局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia）区域阻滞神经阻滞（nerve block） 颈丛、臂丛、肋间神经阻滞,第四节,第四节,表面麻醉,第四节,粘膜,神经末梢,穿透性强局麻药：1-2%D，2-4L,用于眼、鼻、咽喉、气管或尿道等部位浅表手术或内镜检查。丁卡因，利多卡因。,表面麻醉,第四节,局部浸润麻醉,第四节,药液有一定容积，增强麻醉效果；每次不超过限量；注意回抽；实质性脏器和脑髓无痛不必注药局麻药加肾上腺素感染或肿瘤部位不宜使用。,第四节,局部浸润麻醉,优点避免直接穿刺病理组织或肿瘤；小肿块或解剖结构易辨认；避免注药后局部解剖难于辨认。,区域阻滞,第四节,神经阻滞,第四节,神经阻滞,颈丛: C1-4浅丛、深丛易发生并发症： 高位硬膜外阻滞或全脊麻；毒性反应；膈神经阻滞；喉返神经阻滞；霍纳综合征；椎动脉刺伤出血臂丛：C5-8，T1锁骨上径路：易发生气胸、血胸肌间沟径路：优点：易掌握、剂量小效果好、不易引起气胸 缺点和并发症：尺神经效果不理想、可能误入硬膜外腔和蛛网膜下 腔、膈神经、喉返神经阻滞和霍纳综合征腋窝径路 优点：易定位、并发症少、可间断连续阻滞肋间神经 并发症：气胸、毒性反应,第四节,臂丛神经阻滞构成：臂丛由C5C8及T1脊N前支。上肢感觉和运动阻滞途径 1、肌间沟：上臂、肩部手术 2、锁骨上 ：前臂及偏于桡侧手部手术 3、腋窝：前臂和偏于尺侧手部手术并发症 气、血胸,神经阻滞,第四节,第四节,穿刺途径图示,第四节,第四节,第四节,颈丛神经阻滞构成：C1-4，分浅、深丛；C2-4感觉神经颈深丛阻滞 1、颈前阻滞 2、肌间沟阻滞颈浅丛阻滞方法适应证：甲状腺手术、气切、颈A内膜剥脱术并发症：硬膜外阻滞或全脊麻；毒性反应；膈神经阻滞；喉返神经阻滞；霍纳综合征；椎动脉刺伤出血,神经阻滞,第四节,第四节,第四节,思考题1常用的麻醉前用药有哪几种类？每一类的作用是什么 ？并举例每类药的1个代表药物药名。2. 气管内插管适应症有哪些？,定义： 蛛网膜下腔阻滞（spinal anesthesia，SP） 硬膜外腔阻滞（epidural block，EP） 脊麻硬膜外联合（combined spinal-epidural,CSE）,第五节椎管内麻醉(intrathecal anesthesia),脊柱和椎管脊柱的构成和生理弯曲：脊椎的结构：椎体、椎弓、棘突、椎孔，枕大孔、骶裂孔韧带棘上韧带棘间韧带黄韧带,一、椎管内麻醉的解剖基础,第五节,第五节,脊髓、脊膜与腔隙脊髓：成人、小儿、新生儿脊膜腔隙：蛛网膜下腔止于S2，硬外腔止于骶裂孔骶管脊神经31对脊神经神经组成：前根及后根,椎管内解剖与生理,第五节,第五节,第五节,第五节,二、椎管内麻醉的机制及生理,脑脊液药物作用部位麻醉平面与阻滞作用椎管内麻醉对生理的影响,第五节,脑脊液,容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。pH 7.35，比重：1.003-1.009压力：侧卧位 70-170 mmH2O，坐位 200-300cmH2O,第五节,药物作用部位,蛛网膜下腔：直接作用是脊神经根和脊髓表面； 用量小、浓度高。 硬膜外阻滞：蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根；椎间孔椎旁阻滞脊神经；直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面；,第五节,麻醉平面与阻滞作用,麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。运动神经感觉神经交感神经脊神经阻滞顺序交感神经冷觉温觉（消失）温度识别 觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经 （肌松）压力（减弱）本体感觉消失,第五节,第五节,第五节,第五节,椎管内麻醉对生理的影响,对呼吸的影响：运动N被阻滞范围对循环的影响：麻醉平面、病人情况有关低血压心率慢：交感N阻滞，迷走N兴奋；心交感N阻滞对其他系统的影响恶心、呕吐尿潴留,第五节,三、蛛网膜下腔阻滞,分类腰麻穿刺术常用局麻药麻醉平面的调节并发症,第五节,蛛网膜下腔阻滞分类,给药方式：单次法、连续法麻醉平面：低平面：T10 中平面：T10T4 高平面：T4局麻药液的比重,第五节,腰麻穿刺术,L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L34棘突间隙；穿刺体位；直入法与侧入法；,第五节,第五节,第五节,常用局麻药,5%普鲁卡因：3ml；150150mg；最多180mg； 加肾上腺素15分钟起效；持续11.5小时。0.33%丁卡因：常用10mg；最多15mg；加肾上腺素510分钟起效；持续23小时。0.5-0.75%布比卡因：常用815mg，最多20mg,第五节,麻醉平面的调节,局麻药的比重、浓度、剂量、容量、身高、腹压穿刺间隙、针口方向病人体位：510分钟注药速度：1ml/5秒,第五节,并发症,术中并发症血压下降、心率减慢 1、原因 2、处理呼吸抑制 1、表现 2、处理恶心呕吐：发生率1342% 1、原因：平面高低血压、呼吸抑制呕吐中枢兴奋；迷走神经亢进；手术牵拉；辅助药 2、处理：对因，阿托品，止叶药,第五节,术后并发症头痛：3%30% 1、原因：脑脊液流失，穿刺针粗细、穿刺技术。 2、表现：27天；年轻女性；低压性头痛；坐重卧轻 3、处理：轻平卧2、3天；中补液或饮水25004000ml 小量镇静镇痛药；重硬外注NS、右旋糖、自体血尿潴留化脓性脑脊膜炎腰麻后神经并发症脑神经麻痹；粘连性蛛网膜炎；马尾丛综合征。,并发症,第五节,适应证：2-3h内下腹、盆腔、下肢、肛门会阴部手术禁忌证中枢神经系统疾患；休克；穿刺部位或附近皮肤感染；脓毒症；脊柱外伤、结核、畸形；急性心力衰竭或冠心病发作；精神病患者；小儿；凝血机制障碍,适应证和禁忌证,第五节,四、硬膜外阻滞,硬膜外穿刺术常用局麻药和注药方法麻醉平面的调节并发症特点：节段性、连续性关键是不能刺破硬脊膜,第五节,选择穿刺间隙：支配手术区中央脊神经相应间隙穿刺成功判定穿破黄韧带突破感阻力消失法毛细管负压法悬滴法,硬膜外穿刺术,第五节,第五节,常用局麻药和注药方法,局麻药利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因注药方法试验剂量追加剂量初量试验剂量追加剂量第二次量,第五节,第五节,常用局麻药,麻醉平面的调节,穿刺间隙：最重要因素局麻药容积导管方向注药方式：一次大量，分次小量。其他：药液浓度、注药速度和病人体位。个体差异：老年、动脉硬化、妊娠、失水、恶病质麻醉范围较广。,第五节,并发症,第五节,全脊椎麻醉原因：硬外穿刺针或导管蛛网膜下腔硬膜外用药全部或大部分蛛网膜下腔全部脊N被阻滞表现：数分钟内全部脊N支配区域无痛觉，BP明显、呼吸困难或停止、意识模糊或消失处理：立即气管插管，心肺复苏预防：操作规范，回抽，试验量,术中并发症,第五节,局麻药毒性反应原因1、静脉丛丰富2、导管进入血管内3、导管损伤血管4、一次用量超限量表现处理,术中并发症,第五节,血压下降呼吸抑制T8T2预防：低深度恶心呕吐,术中并发症,第五节,术后并发症,神经损伤直接损伤局麻药神经毒性硬膜外血肿：发生率2-6%，截瘫发生率1/20万表现：麻醉作用持久不退或退后重出现肌无力处理：8小时以内行椎板切开减压脊髓前动脉综合征原因：老年动脉硬化，局麻药加肾上腺素，较长时间低血压表现：感觉无异常，躯体沉重，翻身无力硬膜外脓肿导管拔出困难或折断,第五节,适应证和禁忌证,适应证：主要适用于腹部手术禁忌证：中枢神经系统疾患；休克；穿刺部位或附近皮肤感染；脓毒症；脊柱外伤、结核、畸形；急性心力衰竭或冠心病发作；精神病患者；凝血机制障碍 慎用：老年人、孕妇、心脏病、高血压、低血容量等患者。,第五节,五、骶管麻醉,定义：经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经穿刺术穿刺不超过S2用药适应证和禁忌证适用于直肠、肛门和会阴部手术穿刺点感染和骶骨畸形禁忌,第五节,六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞,综合两种方法的优点：蛛网膜下腔起效快、镇痛及运动神经阻滞完善；连续给药，麻醉时间长。穿刺方法： 两点穿刺法、一点穿刺法,第五节,麻醉期间的监测和管理基本监测：呼吸、脉搏、血压、意识等特殊监测：ECG、CVP、ABP、etCO2麻醉恢复期的监测和管理监测全麻后清醒延迟的处理保持呼吸道通畅维持循环系统的稳定恶心、呕吐的处理,第六节麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,ASA制定的最低监测标准：无论何种麻醉方式麻醉手术期间麻醉医师和麻醉护士必须时刻在病人身边监测和随时处理至少5min测一次BP、脉搏ECG全麻连续观察或触摸呼吸囊，听呼吸音，监测吸入或呼出气流，etCO2 ，触摸脉搏呼吸环路脱落报警吸入氧深度体温,一、麻醉期间的监测和管理,第六节,呼吸功能监测和管理：血液PH 、PaO2、PaCO2正常临床症状和体征：呼吸运动类型、幅度、频率、节律，皮肤 口唇粘膜、术野出血颜色呼吸功能：潮气量、分钟通气量、气道压等动脉血气、SpO2、ETCO2,麻醉期间的监测和管理,第六节,循环功能的监测和管理脉搏血压ECG出入量必要时监测CVP、PCWP、LAP全身情况的监测和管理神志、表情体温,麻醉期间的监测和管理,第六节,麻醉恢复期的监测麻醉恢复期的管理,二、麻醉恢复期的监测和管理,第六节,ECG、BP、RR、 SpO2呼吸功能体温全麻者神志恢复椎管内麻醉：阻滞部位感觉、运动恢复,麻醉恢复期的监测,第六节,全麻后清醒延迟的处理：术后2h未醒原因1、麻醉药残存2、代谢和排泄时间延长：高龄、肝肾功能差3、麻醉期间意外或并发症：电解质紊乱、脑出血、大出血4、体温异常处理1、维持循环稳定2、通气功能正常和充分供氧3、查原因治疗,麻醉恢复期的管理,第六节,保持呼吸道通畅，防治低氧血症呼吸道梗阻呼吸抑制肺部疾病,麻醉恢复期的管理,第六节,维持循环系统稳定低血压原因1、低血容量：粘膜干燥、HR快、少尿2、静脉回流障碍：机械通气、张力性气胸、心包填塞3、血管张力低：椎管内麻醉、过敏、肾上腺皮质功能低下、 抗高血压药或心律失常药、复温处理：对因处理,麻醉恢复期的管理,第六节,维持循环系统稳定高血压原因1、术后疼痛，膀胱膨胀，病人躁动不安，气管导管刺激2、低氧血症和（或）高碳酸血症3、颅内压升高4、术前高血压病人停用抗高血压药处理：对因处理,麻醉恢复期的管理,第六节,恶心、呕吐的处理原因1、全麻，吸入麻醉药、麻醉时间长更甚2、妇女、儿童发生率高危害1、呼吸道堵塞、梗阻2、血压升高、心率加快处理1、预防2、药物,麻醉恢复期的管理,第六节,控制性降压全身低温,第七节控制性降压和全身低温,一、控制性降压(controlled hypotension),定义：是指利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少手术出