临床肿瘤学1108

临床肿瘤学简介南京紫霄科技有限公司,中国肿瘤现状：1国家癌症中心2011年报告，根据56个登记处覆盖8243万人口的统计，08年我国癌症发病率299/10万人，死亡率185/10万人，新发病人超过400万人，死亡超过240万人，发病率和死亡率都在不断上升,超过世界平均水平；2. 由于公众对癌症的防治知识缺乏, 导致80%以上的癌症患者被确诊时,其病情已达中、晚期。3癌症死亡已经为我国居民第一死因，癌症患者的5年存活率仅为25，美国为81%。4. 我国出现瘤谱共存的严重局面，男性前五位肿瘤为肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌，食管癌，女性为乳腺癌，肺癌，结直肠癌，胃癌，肝癌。,第一章.肿瘤学概论,一.肿瘤的概念和基本知识,4,1.肿瘤的定义,肿瘤是机体已经发育成熟或正在发育过程中的正常组织细胞在致癌因素和促癌因素的长期刺激作用下，发生基因突变导致过度增生或异常分化而形成的机体新生物，它丧失了正常组织细胞所具有的生长方式，从而表现出其生长自主性、局部浸润性和远处转移性。从分子水平看，肿瘤表现为核酸与蛋白质代谢的异常。从细胞水平看，肿瘤是一种生长失控、分化异常的细胞增殖病。 简言之：肿瘤是在多种致瘤因子长期作用下，机体某部位组织细胞出现异常增生和分化所导致的新生物。,1.旺盛的增殖和自主性生长2.去分化或异常分化引起肿瘤细胞的不成熟分化3.浸润及转移4.可移植性：可以做动物模型,2. 瘤细胞的生物学特性,6,3.肿瘤发生机制,7,3.肿瘤发生机制,8,3.肿瘤发生机制,9,良性和恶性肿瘤 恶性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织有 明显的差异，成浸润性生长，已出现远处转移和播散 的肿瘤。特点：生长迅速，多伴有全身症状，与周围 组织分界不清，无包膜。 良性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织相 似，呈局限性生长，而不是远处转移和播散的肿瘤。 特点：生长缓慢，临床症状以局部表现为主，肿瘤组 织多有包膜将其与周围组织分开。在各种因素作用 下，可以演变为恶性。,4.肿瘤的一般形态,10,4.肿瘤的一般形态,11,4.肿瘤的一般形态,12,4.肿瘤的一般形态,交界性肿瘤 介于良性和恶性之间，良性向恶性演变也呈渐进性。另外，主观上难以区别良恶性的肿瘤也称为交界性肿瘤。癌前期病变 指有可能转变为癌，但不一定转变为癌的若干疾病。常见的癌前期病变有：家族性大肠息肉病、慢性萎缩性胃炎伴肠化生、巨大的慢性胃溃疡等。,13,4.肿瘤的一般形态,原位癌指局限于上皮层内的癌。原位癌基底膜完 整，未被癌细胞穿破。常见的原位癌有：宫颈原位鳞 性细胞癌、乳房小叶原位癌等。 早期癌是指原位癌伴早期浸润。所谓早期是指仅 有微浸润。胃肠道早期浸润癌是指浸润的癌细胞仍然 在粘膜层内。 微小癌是指体积很小的癌，各种器官的诊断标准 不一。胃微小癌是指直径在1cm以下的癌。 隐匿癌是指原发癌甚小，临床上未能发现，首先发现的是转移癌。,14,5.肿瘤的命名,恶性肿瘤可按其组织学起源不同分为癌和肉瘤。 癌：起源于上皮组织。多发生于老年人，以淋巴转移为主，晚期才出现血道转移； 肉瘤：起源于间叶组织。生长速度快，多发生于青少年且早期即有血道转移。 部分肿瘤起源复杂，医学上常用人名或习惯性命名表示。如：神经母细胞瘤、白血病，其中有良 性的，也有恶性的。,15,6.肿瘤的浸润和转移,浸润的基本概念 某些物质或细胞在质或量方面异常地分布于组织间隙的现象称为浸润。恶性肿瘤发生外侵，个别良性肿瘤也有时显示浸润，如血管瘤。浸润的特点 肿瘤浸润与肿瘤细胞本身的生物学特征、周围间质的功能状态以及机体的免疫功能等有关。在一定时间内，在多种因素的共同作用下，肿瘤细胞以原发部位出发，持续不断地沿组织间隙、淋巴管和血管，浸透侵入到邻近的组织或器官，临床成为“直接蔓延”。,16,6.肿瘤的浸润和转移,转移的基本概念 恶性肿瘤细胞脱离原发部位，通过各种渠道的转运，到达与原发病灶不连续的靶器官，继续生长增殖，形成同样性质的肿瘤的过程。转移的途径 淋巴道转移：淋巴道转移是恶性肿瘤特别是癌常见转移途径之一。肿瘤由近至远一站一站地转移，称为瀑布型转移；肿瘤随淋巴液直接进入远离原发灶的淋巴结，称为跳跃式转移；当淋巴引流受阻，肿瘤细胞还可以通过侧枝循环形成逆行或交叉转移。,17,6.肿瘤的浸润和转移,18,6.肿瘤的浸润和转移,19,6.肿瘤的浸润和转移,20,6.肿瘤的浸润和转移,转移的途径 血道转移：癌细胞侵入血管，沿血流到达远处器官继续生长，形成转移灶的过程，称为血道转移。血道转移是肉瘤、肝癌、肾癌主要转移方式。 种植性转移：有些内脏肿瘤侵入脏器浆膜面后瘤细胞脱落，黏附邻近器官的表面继续生长，形成转移病灶，这成为种植性转移。转移的特点 肿瘤细胞分化差、恶性程度高、体积大者易发生转移，其转移可受到病人身体状况、免疫功能等诸多因素的影响。,21,二.肿瘤的发病因素,22,1.外源性发病因素,物理性致癌因素 慢性包括热、机械、紫外线、放射线等长期刺激。化学性致癌因素 经发现有致癌作用的化学物质有： 长期大量接触铬、镍、砷、铅、钼等； 多环状碳氢化合物，如34苯丙吡 亚硝胺类化合物生物致癌因素 病毒、霉菌等,23,2.内源性发病因素,内分泌功能紊乱神经精神因素机体自身的免疫状况遗传因素,24,3.肿瘤的临床表现,25,（1）.局部表现,肿块：肿块是实体瘤最常见的症状，也是患者常见的主诉恶性肿瘤质地较硬，多不规则，表面不光滑，活动 度逐渐变小，最后可完全固定。某些部位的肿块可因压迫或阻塞邻近器官而表现相 应的症状，如肠癌阻塞肠腔致肠梗阻，脑肿瘤压迫 脑组织导致定位症状及颅内压增高，甲状腺癌压迫 喉返神经导致声音嘶哑等。,26,（1）.局部表现,高低不平，分泌物恶臭，易伴发疼痛良性肿瘤或恶性肿瘤早期一般无痛或仅隐痛恶性肿瘤发展到一定阶段则疼痛明显。疼痛的性质不一，某些肿瘤在晚期可有顽固性持续 性疼痛。溃疡 肿瘤生长迅速，血供不足常可导致溃疡。其特点是 边缘隆起，基底高染和出血。,27,（2）.全身表现,早期常无全身症状。恶性肿瘤中晚期则出现体重减轻、乏力、 消瘦、贫血、浮肿和恶病质等表现。有些肿瘤细胞能分泌激素，称为功能性肿 瘤，如胰岛素瘤能释放胃泌素而引起顽固 性十二指肠溃疡。,28,三.肿瘤的流行病学分布,29,1.时间分布,指若干年内恶性肿瘤的年发病率或死亡率 在人群中逐年的波动性变化近年来癌症发病率呈上升趋势,30,2.地区分布,世界分布国内分布城乡分布,31,3.人群分布,年龄 任何年龄的人都可患肿瘤。一般来说，成年人中大多数 恶性肿瘤发病率随年龄增长而升高。性别 女性中胆管、甲状腺肿瘤多见，男性多见肺、鼻咽、胃肠道的肿瘤。婚产情况 早婚、重婚、多产及性生活紊乱者易患宫颈癌，晚婚、未婚者宫颈癌少见，却易患宫体癌、乳腺癌。职业 某些职业长期接触化学或物理致癌物质，易患某些肿瘤。营养饮食 食物中的某些成分可致癌，或者因降低宿主免疫力有利于肿瘤的形成。,32,第二章肿瘤的预防与控制,一.肿瘤的预防,33,1.肿瘤的三级预防概况,一级预防：针对肿瘤病因，包括发现肿瘤发 生的原因，并针对病因采取有效措施。二级预防：早期诊断，通过早发现早诊断来 提高治愈率和生存率，措施为人群普查、自 查等。三级预防：临床治疗、康复治疗、临终关 怀。,34,一级预防即病因预防，针对一切致癌病因采取尽可能的根本预防措施，以期达到降低肿瘤发病率的目的。,控制吸烟改变不良饮食习惯加强职业防护和环境保护避免阳光过度照射生殖因素有些药物增加患癌的危险病毒因素心理行为因素与肿瘤的关系,2.肿瘤的一级预防,35,肿瘤的早期发现、早期诊断，即为二级预防，其目的是延缓病程进展，及早恢复健康。,常见癌症的十大危险信号体表或浅表处的肿块逐渐增大，如乳腺、皮肤。持续性消化异常，或食后腹部饱胀感。吞咽食物时，胸骨后不适感乃至哽噎感。持续性咳嗽或痰中带血耳鸣、听力减退，鼻咽分泌物带血月经期外或绝经期后的不规则阴道流血，特别是接触性流血大便潜血、便血、尿血经久不愈的溃疡黑痣、疣短期内增大，色泽加深，脱毛，痒，破溃等现象原因不明的体重减轻,3.肿瘤的二级预防,36,加强体检，积极治疗癌前病变。常见癌前病变有：粘膜白斑宫颈糜烂纤维囊性乳腺病结直肠息肉萎缩性胃炎及胃溃疡皮肤慢性溃疡食管粘膜上皮增生老年日光性角化病乙型肝炎、肝硬化,3.肿瘤的二级预防,37,三级预防即合理治疗与康复，以延长生存期，提高生活质量。,综合治疗,手术治疗,放射治疗,化学治疗,生物治疗,中医药治疗,介入治疗,光动力治疗,热疗,肿瘤康复,3.肿瘤的二级预防,38,第三章.肿瘤的分类与分期,1.恶性肿瘤的组织学分型、分级,39,1.恶性肿瘤的组织学分型、分级,恶性肿瘤的组织学分型能反映肿瘤分化程度，有时还相当于组织学分级，代表肿瘤的恶性程度，肉瘤还预示组织学亚型。,40,1.恶性肿瘤的组织学分型、分级,分级的主要依据是瘤细胞的分化程度鳞状细胞癌的BRODER化四级法：以未分化的癌细胞 所占比例为准， 级：25%； 级：25% 50%； 级： 50% 75%； 级： 75%恶性肿瘤的组织学分级只在已分化的肿瘤中进行，完 全未分化的肿瘤分为未分化癌或未分化肉瘤，其分化 程度属于最低级，恶性程度最高。,41,2.恶性肿瘤的临床分期,42,第四章肿瘤的诊断与检查,1.影像学检查,43,X线诊断,原理 不同密度的组织对X线的吸收程度不同，在X线片上产生黑白不同的阴影。通过向人体内引入对比剂可以增大组织间的对比，使软组织显影，称为造影检查。常用的造影检查有：心脏及血管造影，支气管造影，纵隔充气造影，胆囊造影，尿路造影，膀胱造影，淋巴管造影，腹膜后充气造影，气膜造影，子宫输卵管造影膝关节造影等。,1.影像学检查,44,1.影像学检查,45,1.影像学检查,46,CT诊断,原理: 用电子计算机技术将X线采集到的数据进行处理，得到人体某一部位的三维断面图像。CT对人体组织、器官有很高的密度分辨率，对肿瘤病人很重要。CT:不仅可以显示肿瘤组织本身的结构，而且可以显示肿瘤与周围组织的关系，有无局部淋巴结的转移，以决定分期及治疗方案。常用CT检查的肿瘤有:脑肿瘤，颌面部肿瘤，颈部肿瘤，胸部肿瘤，腹部肿瘤，盆腔肿瘤，骨肿瘤，脊柱肿瘤等。,1.影像学检查,47,周围型肺癌,1.影像学检查,48,肝内多发转移癌,1.影像学检查,49,核磁共振成像 MRI影像,原理: 以人体在磁共振过程中所散发的电磁波，以及与这些电磁波有关的参数等作为成像参数，利用人体正常组织与病理组织间驰豫时间的差别进行显像。MRI的优点：有极好的软组织分辨力，无放射线损伤，无需造影剂。常用MRI检查的部位有：脑部，头颈部，脊柱和脊髓，胸部，心血管系统等。瘤，颌面部肿瘤，颈部肿瘤，胸部肿瘤，腹部肿瘤，盆腔肿瘤，骨肿瘤，脊柱肿瘤等。,1.影像学检查,50,腰椎多发转移,51,颅内肿瘤,52,放射性核素影像,原理 核素显像是一种以脏器和病变聚集放射性显像剂的量为基础的脏器病变显像方法。优点：功能依赖性显像，提供脏器血流、代谢、功能和引流方面的信息，有利于疾病的早期发现和诊断，优于多种结构显像。适应症：甲状腺、骨显像、肝血管瘤的诊断脑部，头颈部，脊柱和脊髓，胸部，心血管系统等。瘤，颌面部肿瘤，颈部肿瘤，胸部肿瘤，腹部肿瘤，盆腔肿瘤，骨肿瘤，脊柱肿瘤等。目前在临床上，使用的有SPECT和PET CT两类。,53,Emission Computed Tomography，发射型计算机断层扫描仪ECT成像的基本原理：放射性药物引入人体，经代谢后在脏器内外或病变部位和正常组织之间形成放射性浓度差异，探测到这些差异，通过计算机处理再成像。ECT成像是一种具有较高特异性的功能显像和分子显像，除显示结构外，着重提供脏器与端正变组织的功能信息。ECT的显像方式十分灵活，能进行平面显像和断层显像、静态显像和动态显像、局部显像和全身显像。除此之外，它还能提供脏器的多种功能参数，如时间-放射性曲线等，为肿瘤的诊治提供多方位信息。主要用于甲状腺癌、骨骼等部位肿瘤的检查，尤其常用于骨转移性肿瘤的检测，可提前3-6个月发现病变。因此，对一些较易发生骨转移的癌症。如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、食管癌等，即使没有骨痛，也可作术前或术后检查，以期早期发现转移灶。但必须注意骨的炎症、血流改变、骨折修复，关节退行性变、骨畸形性病变以及代谢性骨病变也可出现阳性结果，这是应该予以鉴别的。,ECT技术,54,ECT示多发骨转移,55,SPECT（single photon emission computed tomography）是以放射射线的放射性核素做为发射体的显像设备，称为单光子发射型计算机断层显像。由于以前国内没有PET，因此人们习惯上把SPECT简称为ECT。 属于比较低端的核医学设备。目前国内很多三级以上医院都已经配备SPECT，数量达300台以上，主要用于全身骨骼、心肌血流、脑血流、甲状腺等显像。,SPECT技术,56,SPECT技术,57,PECT （positron emission computed tomography）是以发射正电子的放射性核素做为发射体，称为正电子发射型计算机断层显像。PET是核医学领域中最先进的显像设备，被视为核医学史上划时代的里程碑，是最高水平核医学的标志。PET所应用的显像剂如C-11、N-13，O-15等都是人体组织的基本元素，易于标记到各种生命必须的化合物、代谢产物或类似物上而不改变它们的生物活性，且可以参与人体的生理、生化代谢过程，因而能够深入分子水平反映人体的生理、生化过程，从功能、代谢等方面前面评价人体的功能状态，达到早期诊断疾病、指导治疗的目的。定性准确和一次性完成全身显像的特点极大地促进了其在肿瘤、脑神经系统疾病以及心脏病等方面的应用。我国于1995年由山东淄博万杰医院引进国内第一台PET，其后增长较为缓慢，直到近年PET-CT技术的出现。,PECT技术,58,PET-CT将PET与CT完美融为一体,由PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息,而CT提供病灶的精确解剖定位,一次显像可获得全身各方位的断层图像。1、早期：PET-CT能早期诊断肿瘤等疾病。由于肿瘤细胞代谢活跃，摄取显像剂能力为正常细胞的2-10倍，形成图像上明显的“光点”，因此在肿瘤早期尚未产生解剖结构变化前，即能发现隐匿的微小病灶(大于5mm)。2、安全：检查安全无创。检查所采用的核素大多数是构成人体生命的基本元素或极为相似的核素，且半衰期很短，所接受的剂量相当于一次胸部CT扫描的剂量，安全高效，短时间可以重复检查。3、准确：检查结果更准确。通过定性和定量分析，提供有价值的功能和代谢信息，同时提供精确的解剖信息，能帮助确定和查找肿瘤的精确位置，其检查结果比单独的PET或CT有更高的准确性，特别是显著提高了对小病灶的诊断能力。4、快速：进行全身快速检查。其它影像学检查是对选定的身体某些部位进行扫描，而PET-CT一次全身扫描（颈、胸、腹、盆腔）仅需近20分钟左右，能分别获得PET、CT及两者融合的全身横断面、矢状面和冠状面图像，可直观的看到疾病在全身的受累部位及情况。5、性价比高：可早期发现肿瘤，确定性质，其治疗费用较晚发现减少1-5倍，生存时间提高1-5倍，甚至10倍，一次检查就可准确判断大多数肿瘤的良恶性、是否转移，避免了多种检查延误疾病诊断或者制定错误的治疗方案；可准确对于肿瘤进行分期，评价治疗效果，减少不必要的治疗方法和剂量；能准确判定肿瘤治疗后的肿瘤复发，总体性价比突出。,PET-CT技术,59,原理：应用超声波的物理能量，通过超声诊断仪换能器的转换进行声波发射、扫查、接收、信号处理、图像显示等步骤，得到组织器官的二维图像。超声诊断适应症：腹部超声：观察胸腹部脏器的结构，鉴别肿瘤与周围组织的关系等。心脏血管超声：心脏血管疾病的诊断、心功能测定等。妇产科超声：妇科疾病、肿瘤、产科和计划生育等。小器官超声：颈部、乳腺、眼科、肢体及外生殖系统肿瘤和一般疾病的检查。,2.超声诊断,60,转移性肝癌,61,活检,利用器械活检钳或手术取得有病变的组织，进行病理检查的方法，包括钳取、针吸、切取或切除等。,脱落细胞学检查,包括：鼻咽腔细胞标本的采集、痰液的采集、食管拉网细胞采集、胃脱落细胞采集、泌尿系统脱落细胞采集等。,3.病理检查,62,结肠癌,3.病理检查,63,胃腺癌,3.病理检查,64,血液、骨髓检查,血液、骨髓检查是诊断造血系统肿瘤的常用方法,尿液检查,泌尿系肿瘤病人尿液中常见到大量红细胞,大便潜血检查,胃肠道癌的出血可使病人大便潜血试验长期呈阳性。,4.实验室检查,65,肿瘤标志物的检测,肿瘤标志物是指肿瘤组织产生的可以反映肿瘤自身存在的化学物质。它的特点：特异性强，只由肿瘤组织产生；敏感性好，可用于肿瘤的早期诊断和筛选。临床上常用的肿瘤标志物：AFP 甲胎蛋白 是肝癌诊断和预后的重要标志CEA 癌胚抗原 大肠癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌等可升高CA15-3 和粘蛋白样癌相关抗原 用于乳腺癌和卵巢癌等诊断、病情追踪。CA125 卵巢癌其他 AIF酸性铁蛋白、PSA前列腺特异抗原、AKP或ALP碱性磷酸酶等。,4.实验室检查,66,第五节 各种内窥镜检查,67,临床常用的内窥镜检查有：鼻咽镜、喉镜、支气管镜、食管镜、胃镜、腹腔镜、直肠镜、乙状结肠镜等。,支气管镜检查的适应症,用于气管、支气管、肺部病变的诊断，如不明原因的 咳血、刺激性咳嗽等。需查明病变部位、范围，并进行活检、病理诊断。用于治疗，如取异物、吸出分泌物以利于引流。,5.各种内窥镜检查,68,胃镜检查的适应症,有上消化道出血和各种症状，如呕血、黑粪等不明原因的消瘦、贫血胃十二指肠球部降段可疑早期癌变及其他良恶性肿瘤 的活检对慢性萎缩性胃炎可定期追踪观察,5.各种内窥镜检查,69,腹腔镜检查的适应症,不明原因的肝脾肿大，临床上怀疑有肝硬化、肝肿瘤不明原因的腹水、怀疑腹膜病变盆腔肿瘤，怀疑卵巢肿瘤,5.各种内窥镜检查,70,食管癌,5.各种内窥镜检查,71,食管癌,5.各种内窥镜检查,72,第五章肿瘤的外科治疗,73,74,1.肿瘤外科治疗原则,适应症,75,1.肿瘤外科治疗原则,危险和局限,76,1.肿瘤外科治疗原则,良性肿瘤手术后基本都能治愈，手术是恶性肿瘤的 早中晚期首选的治疗方法。 必须以确切的病理诊断为依据，并结合临床表现选 择手术类型。 手术适应症要慎重选择。 正确估计肿瘤发展阶段，选择最佳手术方式。,77,2.肿瘤外科治疗方法,治愈性手术： 指手术范围包括肿瘤全部及其在器官或组织的大部分或全部切除，必要时还要将该部位周围的淋巴结整块切除，即所谓根治术，如乳腺癌、直肠癌、宫颈癌、头颈部肿瘤的根治术。,78,姑息性手术 对于晚期肿瘤，由于切除原发灶或转移灶达不到根治，而做一些简单的手术，旨在防止和解除可能发生的症状，以提高生存质量。常用的姑息性手术有： 各种造瘘术，如胃、空肠、结肠造瘘。 器官部分或全部切除。 肠管吻合转流术 血管结扎术 神经阻滞术,2.肿瘤外科治疗方法,79,3.肿瘤的综合治疗,外科手术,放射治疗,化学治疗,生物治疗,局部治疗，不能防止癌细胞远处转移及消灭循环血液中的癌细胞,全身治疗，但选择性不强，有一定的毒副作用,将两种以上的方法结合起来治疗，称为综合治疗。,80,手术与放疗的综合治疗,术前放疗 目的是使肿瘤缩小，便于手术切除，同时使癌细胞的 活性降低，减少手术播散机会。照射量多为根治量的 2/3到4/5，放疗后2-4周手术。术后放疗 针对残存肿瘤或淋巴引流区域的亚临床病灶，减少术 后复发。,3.肿瘤的综合治疗,81,手术与化疗的综合治疗,术前化疗 术前化疗使肿瘤缩小，为手术创造条件，同时术前化 疗能杀灭循环中的肿瘤细胞，减少远处转移。术后化疗 是最常用的方法，术后化疗主要杀灭残留的癌细胞。 应尽早应用化疗，且需足量，以杀灭可能存在的微小 的转移灶和淋巴转移。,3.肿瘤的综合治疗,82,手术、放疗、化疗的综合治疗,大多数中晚期肿瘤患者多需三者联合治疗， 特别是乳腺癌、小细胞肺癌的患者。,3.肿瘤的综合治疗,83,综合治疗的原则,根据病人的肿瘤生物特性、临床分期、机体的一般状况、抵抗力、重要器官的功能情况综合考虑，确定治疗计划，并随着病情变化及时修改或调整治疗方案。即使是同一种肿瘤，也要根据不同的病理分期和发展 趋势，进行个体化评估，采取适当的措施。化疗过程中要注意机体的耐受性和敏感性，在保证治 疗效果的前提下，尽可能保护机体的功能。,3.肿瘤的综合治疗,84,第六章肿瘤的放射治疗,机制,85,1.概述,放射治疗的机制,放射线进入人体能产生次级电子，引起电离效应,直接作用于DNA分子链,间接作用：射线电离水分子产生的自由基作用于DNA链,DNA分子链断裂，细胞失去分裂增值能力,86,1.概述,放射源的种类和照射方式,放射治疗使用的放射源主要有三类：放射性同位素放出的线。X线治疗机和各类加速器产生不同能量X线。各类加速器产生的电子束、质子束、中子束、负介子束以及粒子束等。,87,1.概述,照射方式：远距离照射： 又称外照射，是指照射源位于体外一定距离，集中照射机体某一部位，放射线必须经过皮肤和正常组织才能到达肿瘤部位。近距离照射： 又称内照射，直接将放射源放入肿瘤或内周围组织。最常用于头颈部肿瘤、前列腺肿瘤、乳腺肿瘤。分割法、多野照射： 选择不同能量的放射线，采用分割法、多野照射技术获得高能量密度均匀的肿瘤照射剂量。,放射源的种类和照射方式,88,1.概述,放射源的种类和照射方式,放射治疗机的种类 60Co治疗机 电子加速器： 电子感应加速器 电子直线加速器 电子回旋加速器,89,2.肿瘤的放射敏感性,高度敏感,中度敏感,低度敏感,起源组织,举例,淋巴造血组织，性腺组织，胚胎组织,淋巴肉瘤，精原细胞瘤，无性细胞瘤等。,大部分上皮组织,鳞癌,间质、软组织、骨组织,纤维肉瘤，骨肉瘤，腺癌,起源组织,90,2.肿瘤的放射敏感性,肿瘤的组织来源 不同，对放射线的敏感程度不同。起源于对放射线敏感组织的肿瘤，放疗敏感程度高。如起源于淋巴类组织的恶性淋巴瘤和起源于睾丸组织的精原细胞瘤对放射线照射的敏感性高，而起源于胃肠的腺癌则放疗敏感程度就低。肿瘤的分化程度：指肿瘤与所起源的正常组织的接近程度。肿瘤的分化程度与放射敏感性成反比关系：同一类肿瘤，分化程度越差，即恶性程度越高，增殖能力越强，对放疗越敏感。但也有少数恶性程度高的肿瘤对放疗不敏感，如恶性黑色素瘤。肿瘤生长方式对放疗敏感性也有影响。凡向表面生长的肿瘤，如表浅型和菜花型，对放疗较敏感，而向深部浸润生长的如浸润型和溃疡型肿瘤，敏感性差。病期的早晚对放疗敏感也有影响，早期肿瘤体积小，血运好，乏氧细胞少或无，对放疗敏感，易于被杀灭。当肿瘤已属晚期，体积增大，血运较差，乏氧细胞增多，有时甚至出现中心部缺氧坏死、液化，放疗敏感性则降低，治疗效果差。肿瘤的放射敏感性与治愈性并不成正比关系,91,2.肿瘤的放射敏感性,肿瘤的组织来源 不同，对放射线的敏感程度不同。起源于对放射线敏感组织的肿瘤，放疗敏感程度高。如起源于淋巴类组织的恶性淋巴瘤和起源于睾丸组织的精原细胞瘤对放射线照射的敏感性高，而起源于胃肠的腺癌则放疗敏感程度就低。肿瘤的分化程度：指肿瘤与所起源的正常组织的接近程度。肿瘤的分化程度与放射敏感性成反比关系：同一类肿瘤，分化程度越差，即恶性程度越高，增殖能力越强，对放疗越敏感。但也有少数恶性程度高的肿瘤对放疗不敏感，如恶性黑色素瘤。肿瘤生长方式：外生型比内生型放疗效果好，菜花型、表浅型放疗敏感，结节型和溃疡型次之，浸润型及龟裂型对放射极不敏感，疗效差。 病期的早晚对放疗敏感也有影响，早期肿瘤体积小，血运好，乏氧细胞少或无，对放疗敏感，易于被杀灭。当肿瘤已属晚期，体积增大，血运较差，乏氧细胞增多，有时甚至出现中心部缺氧坏死、液化，放疗敏感性则降低，治疗效果差。肿瘤的放射敏感性与治愈性并不成正比关系，效果也会逐步下降。,92,3.放射治疗的方法及选择,根治性放疗,适应症 肿瘤局限在局部区域内，无远处转移。 肿瘤的病理类型是可治愈的。 病人的一般状况和营养状况良好。如何选择手术或放疗 综合考虑：病人的机体状况和个人意愿，肿瘤的病理类型， 保存器官功能和美容效果。,93,3.放射治疗的方法及选择,姑息性放疗,目的 使肿瘤缩小或阻止肿瘤生长，使病人免除严重的合并症发生或 解除已出现的急症症状，改善生活质量，延长生命。适应症 已有远处转移的肿瘤，若对放疗敏感，原发灶给予姑息性放疗。 因肿瘤引起的出血、疼痛、梗阻、咳嗽等。 因肿瘤转移而出现的脑转移、骨转移或其它部位的转移灶。,94,4.放射治疗的副作用,95,全身反应,表现为厌食、恶心、呕吐，乏力，大部分放疗病人都有这种 反应，一般在放疗10-15次时明显。反应的发生与照射部位与面积有关。反应明显者给予营养支持或暂停放疗。,骨髓抑制,骨髓干细胞及各种前体细胞受到放射线损伤，有丝分裂受到抑 制，导致外周血中释放的成熟细胞减少。如白细胞低于3.0109时，应停止放疗。给予升白细胞药物，复 查肝肾功能。,4.放射治疗的副作用,96,局部反应,放射性皮炎： 表现为红斑、色素沉着、干性脱皮、湿性脱皮及坏死。粘膜放射反应： 口腔、口咽、鼻腔粘膜反应头颈部放射反应： 下颌骨损伤、唾液腺纤维化、外耳道或中耳道炎、 鼻咽损伤、喉头水肿、晶体损伤、脑和脊髓损伤等。胸部放射反应： 肺损害、心脏损害、食管损害。腹部放射反应： 放射性肝炎、肾炎、胃肠炎。盆腔放射反应： 放射性膀胱炎、放射性直肠炎。后期反应： 机体受照射部位经数年后出现的不可恢复的慢性反应。如 放射性肺纤维化、颅神经损伤等。,4.放射治疗的副作用,第一节 化学治疗的适应症及禁忌症,第七章.肿瘤的化学治疗,98,1.化疗的目标及应用,99,2.影响肿瘤化疗的因素,100,2.影响肿瘤化疗的因素,101,2.影响肿瘤化疗的因素,102,2.影响肿瘤化疗的因素,103,3.化疗的适应症,造血系统肿瘤 如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等首选化疗。对化疗敏感的实体瘤 如滋养细胞瘤（恶性葡萄胎和绒癌）、睾丸肿瘤、小细胞肺癌等。常见肿瘤手术后辅助应用提高治愈率 乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、软组织肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。,104,3.化疗的适应症,术前化疗提高治愈率 骨肉瘤、乳腺癌、 SCLC小细胞肺癌、大肠癌和某些原发性肝癌等。局部晚期和转移性肿瘤 应用化疗可以得到一定姑息性疗效的肺癌、胃癌、大肠癌、胰腺癌、黑色素瘤、肾癌、膀胱癌等。癌性胸腹腔和心包腔积液 采用腔内生物治疗或化疗，常能得到一定控制。其它：肿瘤引起的上腔静脉压迫综合征、脊髓压迫或脑转移导致颅内压增高等，可以先用化疗使肿瘤缩小减轻症状，为放疗创造条件。 乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、软组织肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。,105,4.化疗的禁忌症,白细胞总数低于4.0109/L 或血小板计数低于80 109/L 者；肝肾功能异常者；心脏功能严重障碍者，用药应慎重；一般状况差，全身衰竭病人；有严重感染病人；精神病人不能合作者；食道、胃肠道有穿孔倾向者；过敏体质病人用药应慎重，对所有抗癌药过敏者禁用；妊娠妇女经过化疗耐药基因检测评估不适合者,106,第二节 抗肿瘤药物的分类,细胞周期（cell cycle）是指细胞从一次分裂完成开始到下一次分裂结束所经历的全过程，分为间期与分裂期两个阶段。间期又分为三期、即DNA合成前期（ G1期）、DNA合成期（S期）与DNA合成后期（G2期），G1期S期G2期M期分裂间期是物质准备和积累阶段，完成染色质中的DNA复制和相关蛋白质的合成。G0期：暂时离开细胞周期，停止细胞分裂，去执行一定生物学功能的细胞所处的时期。分裂期则是细胞增殖的实施过程。而分裂期通常分作分裂前期(Prophase)、前中期(Prometaphase)、中期(Metaphase)、后期(Anaphase)和末期(Telophase)5个阶段，在此期间进行细胞物质的平均分配并形成两个新的细胞。,107,药物分类二 1)细胞毒素类药物；2)抗代谢类药；3)抗生素类；4)生物碱类；5)激素类；6)其他,静止期,药物分类一 1、细胞周期特异性 2、细胞周期非特异性3。细胞周期时相特异性,1.化疗药物分类,108,肿瘤：三种细胞,分裂增殖的细胞：大部分药物；增殖细胞群；生长比率处于G0期的细胞：复发；不再分裂增殖的细胞：无害,109,1.化疗药物分类,110,影响核酸生物合成的药物：S期影响嘧啶核苷酸合成的药物：5-FU；影响嘌呤核苷酸合成的药物：6-MP；二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨喋呤；DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷；核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲；,1.化疗药物分类,111,直接破坏DNA并阻止DNA合成的药物烷化剂：氮芥；环磷酰胺；噻替哌；白消安；抗生素类：丝裂霉素；博来霉素；顺铂,1.化疗药物分类,112,1.化疗药物分类,干扰转录，阻止RNA合成抗生素类：放线菌素D；蒽环类：柔红霉素；阿霉素,113,1.化疗药物分类,影响蛋白合成的药物阻止微管蛋白装配，从而阻止有丝分裂： 长春碱和长春新碱；干扰核蛋白体功能的药物：三尖杉酯碱；,干扰氨基酸供应的药物： - L-门冬酰胺酶；,114,嘌呤合成,嘧啶合成,核糖核苷酸,脱氧核糖核苷酸,DNA,RNAtRNA, mRNA, rRNA,蛋白质,酶,微管,6-MT：抑制嘌呤合成；抑制核苷酸转化,MTX:抑制嘌呤合成；抑制dTMP合成,Ara-C：抑制DNA多聚酶；抑制RNA功能,门冬酰胺酶：门冬酰胺脱氨基；抑制蛋白质合成,5-FU：抑制dTMP合成,博来霉素：破坏DNA，阻止修复,烷化剂、丝裂霉素、顺铂：与DNA交叉联结,长春碱：抑制微管的功能,放线菌素-D：插入DNA；抑制RNA合成,阿霉素、依托泊苷：抑制DNA拓朴酶II；抑制RNA合成,115,1.化疗药物分类,激素类芳香化酶抑制剂：兰特隆，瑞宁得，来曲唑促性腺激素释放激素同类物：戈舍瑞林，亮丙瑞林孕激素类：甲羟孕酮，甲地孕酮雌激素类：雌激素,116,1.化疗药物分类,其他 肿瘤基因治疗 表皮生长因子受体(EGFR)及其抑制剂 血管生成抑制剂 肿瘤导向治疗,117,能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞癌、急性淋巴细胞白血病、 Burkitt淋巴瘤等。对某些肿瘤可获得长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。合理应用: 化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，如晚期白血病有1012的癌细胞，即使某一种药物能杀灭肿瘤细胞的99.99，则尚存留108肿瘤细胞，仍可出现临床复发。多类药物的合理应用是控制复发的可能途径。,2.化疗治疗效果,118,口服 - 用法简单，但常常刺激胃粘膜并易为胃酸破坏，也容 易引起恶心、呕吐和腹泻等反应。 皮下和肌肉注射 - 只限于刺激性不大，并能溶于水的药物。 静脉注射 - 目前最常用的方法。 - 刺激性小的药物可以直接静推； - 刺激性大的药物可选用中心静脉或较大静脉，在滴注流 畅后由侧管或皮管注入，然后滴注生理盐水冲洗静脉。 腔内注射 - 很多癌性体腔积液均可直接注入抗肿瘤药物治疗，以提 高局部疗效。,第三节 常用化疗药物的给药途径,119,骨髓抑制 - 现在应用的化疗药物都有不同程度的骨髓抑制， 一般是中性粒细胞减少，其次出现血小板减少。 - 骨髓抑制明显的药物有：紫杉醇、长春瑞宾、卡 铂、阿霉素、甲氨喋呤等。 胃肠道反应 - 恶心、呕吐 如顺铂、环磷酰胺、阿霉素、甲氨 喋呤等。 - 腹泻 如5-FU、马法兰等 - 便秘 如长春新碱,第四节 化疗药物的不良反应,120,肝肾功能受损 - 肝损伤 如MTX，5-FU， CTX， DDP。 - 肾损伤 如DDP 出血性膀胱炎 - 用IFO必须同时给予美安解毒，一般可避免发 生不良反应。 心肺毒性 - 心毒性：ADM， THP， EPI。 - 肺毒性：BLM， 平阳霉素。,121,神经毒性 - 周围神经毒性 如VCR，VCB。 - 中枢神经毒性 如IFO，5-FU可出现小脑共济失 调。 其他不良反应 - 脱发、听力减退、色素沉着、过敏反应等。,122,第八章肿瘤的免疫治疗,123,癌症免疫治疗的基本原理,生物治疗作为癌症治疗方法的一种，主要是设法刺激机体的免疫防御机制。 免疫系统在发育过程中可监视并排除“非己”的分子或病原微生物，而不与自身组织起反应。免疫系统不同于其他大多数组织系统，其细胞之间缺乏固定的联系，而是在循环系统和淋巴系统内外自由循环。 免疫反应由淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞、嗜碱性细胞、嗜酸性细胞、树突细胞、上皮细胞和体内许多细他细胞参与完成。免疫细胞主要分泌抗体和细胞因子。对抗原抗体反应和作用于免疫系统内外的多种不同靶细胞的细胞因子的深入研究，为癌症免疫治疗提供了新的可能性。,124,免疫治疗在癌症治疗中的地位,1.手术治疗仍是根治恶性肿瘤最有效的治疗方法；2.放射治疗和化疗对多种晚期恶性肿瘤均有较高的近期有效率,但对存活改善不满意;5.有效的生物治疗联合手术、放疗和化疗可提高部分肿瘤治愈率、延长存活、改善生存质量。,125,1.免疫治疗的分类,特异性主动免疫治疗: - 主要以瘤苗为主，将手术切除的肿瘤组织制备成细胞悬液，经理化处理，使肿瘤细胞失去增殖能力，保留其抗原性，然后再回输给病人，使患者对肿瘤的免疫反应得到强化。 特异性被动免疫治疗: - 主要是免疫导向疗法，以单克隆抗体作为载体，将细胞毒性物质带到肿瘤病灶处，特异性杀伤瘤细胞。单克隆抗体将毒性物质如化疗药物、放射性同位素、免疫毒素等作为“弹头”带到肿瘤部位，特异性杀伤肿瘤。如华神集团卡利汀（导向放射治疗肝癌的碘131I标记单抗，美妥昔单抗可与分布在肝癌细胞膜蛋白中的HAb18G抗原结合）,126,1.免疫治疗的分类,非特异性主动免疫治疗 - 采用非特异性免疫刺激剂，即免疫反应调节剂，提高机体的免疫应答能力；加强机体网状内皮系统的吞噬功能，使外周血淋巴样组织中的免疫活性细胞增高，提高机体的迟发型超敏反应，从而增强抗自身肿瘤的免疫反应。 - 如卡介苗、短棒杆菌等。 间接治疗：过继性免疫治疗 - 通过具有免疫力的完整活细胞，如对肿瘤有杀伤活性的淋巴细胞、肿瘤浸润的淋巴细胞以及传递抗肿瘤信息且有杀伤肿瘤作用的细胞因子的免疫治疗。,127,2.肿瘤疫苗,作用：克服肿瘤产物造成的免疫抑制状态，刺激特异性免疫杀灭肿瘤细胞，增强肿瘤相关抗原的免疫原性。例如：神经节苷脂类黑色素瘤疫苗；肿瘤基因疫苗：诱导产生肿瘤特异性抗体和CTL细胞CEA基因疫苗，PSA基因疫苗,128,3.单克隆抗体,美罗华（Rituxan):1993年起用于CD20(+)化疗失败的滤泡性淋巴瘤，单药RR60%,部分病人出现延迟性肿瘤缩小的后效应；和CHOP方案联合应用RR96%,CR63%.赫赛汀（Herceptin）:用于Her2/neu过渡表达的肿瘤。转移性乳腺癌表达占25%-30%。用法：第1周首次370mg /周,之后100mg/周，连续9周。,129,4.免疫反应调节剂,免疫反应调节剂(BRMs)的概念,一种物质要具备以下条件之一就可称为BRMs:1.直接增加机体抗肿瘤作用;如细胞因子等2.通过减少抑制性机制间接增强机体对肿瘤的免疫反应;3.增强机体对细胞毒物质造成损伤的耐受性;4.增强肿瘤细胞的免疫原性,使之对免疫杀伤或细胞毒药物更敏感;5.预防或逆转细胞转化等；,130,4.免疫反应调节剂,免疫反应调节剂的种类,1.细胞因子:IL-2,IFNs,TNF,CSF等；2.抗肿瘤细胞和造血干细胞：LAK细胞，TIL细胞，TAK细胞，骨髓干细胞，外周血和脐带血干细胞；3.抗体:抗肿瘤单抗,抗细胞表面标记抗体;4.多糖，人参皂甙等5.肿瘤疫苗;6.抗血管生成类;7.细胞分化诱导剂;8.酶及抑制剂;9.某些菌类及其有效成分:卡介苗,短小棒状杆菌,链球菌(OK-432)，济南假单胞菌等。,131,第一个用于临床的重组细胞因子-干扰素(IFN),主要作用：1.直接抗病毒;2.增强肿瘤细胞组织相容性抗原(MHC)和肿瘤相关抗原(TAA)的表达;3.增强NK细胞的细胞毒作用；4.增强抗体依赖性细胞的细胞毒(ADCC)作用；5.直接抗细胞增殖和抗血管生成作用等.,4.免疫反应调节剂,132,4.免疫反应调节剂,IFN-a的有效病种,血液肿瘤:慢性粒细胞白血病,低度恶性淋巴瘤,多发性骨髓瘤;实体瘤:恶性黑色素瘤,肾癌,Kaposis肉瘤;内分泌性胰腺肿瘤;,133,4.免疫反应调节剂,细胞因子白细胞介素,IL-2和 IFN-r代表了Th1辅助细胞产生的主要细胞因子;IL-2在T细胞的生长和成熟中起着关键性作用;IL-2具有多种生物学功能:诱导抗原刺激的T细胞增殖,增强MHC限制性抗原特异性T细胞的细胞毒作用,诱导大颗粒淋巴细胞、NK细胞的MHC非限制性LAK细胞活性,对其他细胞因子的诱导作用等.,134,5.过继性细胞免疫治疗,LAK细胞：采用癌症病人自身的淋巴细胞,经与IL-2共同培养后回输给病人。LAK/IL-2因其疗效并不优于单用IL-2,而且在花费/效益比率上无优势，目前已不用；CTL疗法：采集病人血液、胸水或腹水中的淋巴细胞，加 IL-2与肿瘤细胞一起反复培养。由于CTL可来源于CD8+或CD4+的T细胞，因而其临床疗效不肯定。TIL疗法：从病人被取出的肿瘤组织中提取浸润的淋巴细胞，经CD3抗体刺激，在低浓度的IL-2中扩增，然后回输给病人。TIL细胞具有肿瘤特异性杀伤活性，但由于其非均一性增殖，疗效可重复性差、需要新鲜肿瘤组织和长时间培养，广泛临床应用还仍需时日；IVS细胞：肿瘤特异性介于LAK和TILs之间，如TAK细胞。,135,存在的问题肿瘤抗原表达弱,MHC-1分子消失;肿瘤细胞的不均一性;培养细胞本身的抗肿瘤作用差;带瘤病人的免疫功能受抑: CD4Th介导的免疫应答低下 VEGF使DC分化障碍 IL-10抑制DC上B7表达和IL-12分泌 IL-6使IFN-a,TNF-a分泌受抑输注的细胞向肿瘤组织的聚集性弱;缺乏评价免疫疗法疗效的标准方法.,5.过继性细胞免疫治疗,136,免疫治疗属于“0级动力学机制” 即一定数量的免疫活性细胞，能杀灭一定数量的肿瘤细胞。 在免疫治疗前先进行其他治疗，如手术、放疗、化疗。待肿瘤缩小到一定程度，只剩少数残余肿瘤细胞时，再进行免疫治疗。 由于患者在进行放化疗期间产生免疫抑制作用，一般来说在其他治疗后1-2周开时给予免疫治疗为佳。,第二节 免疫治疗的临床应用,137,干扰素 - 主要副作用为骨髓抑制、发热、体重下降、脱发、头痛、披 榛、血沉加快、注射部位疼痛、一过性肝损伤等，极个别有 过敏性休克。 白介素-2或重组白介素-2 - 较轻的副作用是发热、寒战、无力、关节痛及消化道症状， 停药或对症治疗可解除。 - 大剂量时可引起较重的副反应，如毛细血管渗漏综合征，由 水钠潴留所造成的低血压和向心性水肿，应即刻停药，进行 治疗。,第三节 常用免疫治疗药物的不良反应,138,第一节 介入治疗方法及药物选择,第九章肿瘤的介入治疗,139,1.介入治疗的发展史,1953年，Seldinger采用穿刺、导丝和导管的置换方法进行血管内置管操作。1967年，由Margulis提出Interventional Radiology（介入放射学）这一概念。此后，几乎所有的血管性诊疗技术都称之为Seldinger技术。因此，介入放射学，也称为介入性治疗学，是以先进的医学影像设备为基础，集影像和微创性治疗的一门新学科，广泛应用于临床中。 介入治疗在我国始于80年代后期，经过20多年的应用，并随着高科技影像设备的更新和经皮穿刺活检术、引流术、灌注和栓塞术等的逐步成熟和推广，已经渗入到临床的各个方面。,140,2.肿瘤介入治疗的概念,肿瘤的介入治疗是指在X线等设备的监视下，将抗肿瘤药物或栓塞剂经动脉导管注入，对肿瘤病变直接治疗。,恶性肿瘤的介入治疗分为血管性介入治疗和非血管性介入治疗。,介入治疗为恶性肿瘤的动脉序贯化疗提供了主要方法。,141,血管性介入治疗包括肿瘤动脉化疗术、栓塞术和化疗栓塞术。 选择性动脉灌注化疗： 将一根很细的特制导管在影像设备的引导下插到肿瘤的供血动脉，然后通过导管将抗癌药物注射到肿瘤区，这样可增加肿瘤局部的药物浓度，延长肿瘤细胞与高浓度药物的接触时间； 选择性动脉栓塞术： 栓塞肿瘤供血动脉，即采用血管栓塞剂，如明胶海绵、不锈钢圈、自体血凝块等暂时或永久地栓塞肿瘤供血动脉，阻断肿瘤的营养供应，使瘤体体积缩小，利于手术切除和减少术中出血。 对不能手术的晚期恶性肿瘤患者合用动脉灌注疗法，起到较好的姑息治疗效果，可缓解病人的疼痛和出血症状延长生存时间。,3.血管性介入治疗,142,3.血管性介入治疗,经导管选择性和超选择性血管栓塞术，如颅内肿瘤、动静脉畸 形的栓塞。经导管腔内血管局部药物灌注术，如不能手术，患者恶病质的 原发性肝癌、转移癌、肺癌等。经导管血管内药物灌注及栓塞术，如原发性肝癌的单个结节肿 块，能使肿