脊髓及神经根损伤的合理评估

脊髓及神经根损伤的合理评估,目前存在的状况,颈髓及神经功能障碍的的临床表现较为复杂，根据损伤部位和损伤性质的不同，患者可出现不同的脊髓、脊神经刺激症状或破坏症状，主要表现为运动、感觉、反射及植物神经系统的功能障碍。由于颈髓损伤的特殊性，很难根据某一项临床表现对损伤程度或颈髓功能作出准确的判断，因此需要一种统一的脊髓损伤功能评估标准作为临床工作的依据，对患者颈髓功能和各种治疗方法的疗效进行准确、科学的评估。,脊髓及神经功能障碍的评估,颈髓及神经功能障碍评价经历了漫长的发展过程。目前还没有一种评定标准能够客观、准确、全面地反应颈髓损伤状况及其预后，根据关注的视角不同，颈髓损伤严重程度评价方法大致可分为两类，一类较为注重脊髓损伤后患者的总体功能和生活质量改变；另一类注重脊髓损伤造成的相应运动、感觉等功能改变。一个可靠的评价系统保证其稳定性的来源有3个：评价者、患者和评价过程。,脊髓及神经功能障碍的评估,1958年Odom等根据脊髓型颈椎病患者术后日常活动的能力，提出了Odom分级方法。这一分级方法，将颈髓功能分为优、良、可、差四级，用于评价患者的预后。同时Fager也根据患者的相关症状和体征将颈髓损伤分为严重型、中度严重型、中度型和混合型，用于评价颈髓损伤特征。Odom/Fager分级方法是最早的注重脊髓损伤后患者的总体功能和生活质量改变脊髓损伤评价标准。1972年Nurick主要根据患者的行走状况提出了颈椎病脊髓功能的Nurick6级评价方法。,脊髓及神经功能障碍的评估,1975年由日本骨科学会JOA（Japanese Orthopaedic Association Assessment Scale）制定了JOA脊髓功能评价方法，JOA脊髓功能评价方法操作较为简捷，便于进行的统计分析。该方法适合亚洲人群，其评价的客观性也被学术界广泛认可。1984年日本骨科学会对JOA评估标准进行了进一步完善。此后，欧美和中国的学者对此类颈髓功能评价方法进行了发展。1989年Shah S 等提出的Modified Barthel Index （MBI）改良巴氏指数。国内殷华符等（1991年）提出的脊髓功能评价40分计分法。,脊髓及神经功能障碍的评估,1967年由Frankel提出，将损伤平面以下感觉和运动存留情况分为5个级别，对伤情、治疗前后和预后的功能进行评价，Frankel评分经美国脊髓损伤学会修订(1992年)成为当时最具权威的颈髓损伤评定标准。1978年提出的Bracken 分级将感觉功能分为0-7级，运动功能分为0-5级，而且研究发现，运动分级比感觉分级在反映脊髓功能的恢复上更为可靠。1982年Tator提出的Sunnybrook分级。1987年Bohannon 和Smith依据患者肌张力和腱反射的评测，对参照Ashworth痉挛的分级（0-5级）提出的MAS（Modified Ashworth Scale）脊髓评分标准（1964年）作了修订。,脊髓及神经功能障碍的评估,1980-1990年间美国学者联合进行了美国急性脊髓损伤研究（NASCIS，The National Acute Spinal Cord Injury Study），建立了的脊髓损伤的NASCIS评分标准。 在NASCIS评分标准基础上结合Frankel评分的特点，1982年美国脊髓损伤学会ASIA（American Spinal Injury Association）提出了ASIA标准，经1987年修订后于1992年9月在巴塞罗那被国际截瘫学会批准。1990年、1992年、1996年、2000年、2002 年经多次修订。1992年Botsford和Esses推荐的一种合并了运动、感觉、直肠和膀胱功能的Botsford脊髓损伤评分系统。,脊髓及神经功能障碍的评估,国内王葵光（1998年）通过对传统脊髓功能计分法的改进，设计出一种新的量化计分法，以评价脊髓型颈椎病患者的脊髓功能及疗效，分为感觉功能及疼痛评分、运动功能评分、体征评分；但其应用尚被广泛采用。 目前国内外广泛使用的是ASIA2000标准，这一评分标准既包括ASIA残存分级又包括感觉、运动，已被国内外学者广泛接受。,脊髓及神经功能障碍的评估,JOA标准和ASIA标准是目前国内外最为常用的颈髓损伤评分标准，学者们往往根据不同的研究需要选择不同的评价标准，ASIA和JOA标准虽经多次修订得到了不断地完善，但仍然难以用一种标准替代另一种，它们在颈髓损伤后运动功能、感觉功能、括约肌功能及残损分级评价中各有所长，同时也存在着某些局限性。,JOA评分法,日本骨科学会（JOA） 17分法包括了患者的上肢功能、下肢功能、感觉水平及膀胱功能，对功能、神经状态进行数字计分，可进行简单的统计学分析。根据术前与术后的评分可以计算出改善率，可对不同的治疗方法进行疗效评价，便于研究和交流。由于JOA评分方法可简便、有效、较为全面地反映脊髓型颈椎病脊髓功能的改变，在全球范围内已广泛地为脊柱外科医师所采纳，用于评价脊髓型颈椎病的疗效.,脊髓功能状态的评估 （JOA 17分法）,JOA残损分级,严重(0-4分) 四肢大部分或完全瘫痪，生活不能自理重度（5-8分）四肢有部分活动，但丧失工作能力中度（9-12分）有运动及感觉等改变，可作一般轻工作轻度（13-17分）有轻度运动及感觉等改变，可作一般工作,神经功能状态的评估 （JOA 20分法）,术后恢复率=100（术后得分-术前得分）（20-术前得分）,恢复率 80% 优恢复率 50%-80% 良恢复率 5%-50% 有效恢复率 5% 无效恶化,JOA治疗效果评价,运动功能,感觉功能,主要肌肉,主要感觉位点,轻触觉右 左,针刺觉右 左,0=缺失1=障碍2=正常NT=无法检查,0=完全瘫痪1=肌肉收缩可触及或可目及2=能活动，但不能抵抗重力3=能活动，能抵抗重力4=能活动，能抵抗部分阻力5=能活动，能完全抵抗阻力NT=无法检查,右 左,总分,运动功能评分,总分,任何肛门感觉（是/否）,针刺觉评分（最高：112）,轻触觉评分（最高：112）,主要感觉位点,部分保留区域,右 左,感觉运动,自主肛门收缩（是/否）,（最高分）,（最高分）,完全或不完全？,不完全=S4-S5水平存在任何感觉或运动功能,ASIA损害分级,右 左,感觉运动,神经水平,具有正常功能的最尾端节段,部分神经支配节段的尾端,脊 髓 损 伤 的 神 经 科 标 准 分 类,肱二头肌撓侧伸腕肌肱三头肌中指末节屈肌小指外展肌,髂腰肌股四头肌胫前肌伸踇长 肌腓肠肌,ASIA残损分级(Frankel 评分),A 完全性损害：在S4-S5无任何感觉和运动功能保留B 不完全性损害：在神经平面以下包括S4-S5存在感觉功能，但无运动功能C不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级D不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级E正常：感觉和运动功能正常,ASIA指数运动.感觉评分,目前脊髓损伤临床与试验研究的神经功能评定必须重视：单独应用ASIA残伤指数(改良的F