心脏瓣膜病2010

心脏瓣膜病,南京鼓楼医院心脏科余洪松,定义,心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常导致瓣口狭窄及（或）关闭不全,二尖瓣狭窄,病因和病理,病因常见病因风湿性，风湿热后2y形成明显狭窄罕见病因先天性畸形和结缔组织病病理风湿热使二尖瓣装置不同部位的融合粘连二尖瓣狭窄后果二尖瓣开放受限，左室充盈受阻左房负荷增大附壁血栓形成,自然病程,病理生理,正常成人瓣口面积4-6 cm2 ，轻度狭窄1.5 cm2，中度狭窄1-1.5 cm2 ，重度狭窄50mmHg或峰压差70mmHg重度狭窄,诊断和鉴别诊断,诊断临床诊断：典型主狭的SM者确诊：超声心动图合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病单纯主狭小于15岁，单叶瓣畸形多见16-65岁者，以先天性二叶瓣钙化可能性大年过65岁者，老年钙化性多见鉴别诊断,并发症,心律失常快速房颤：可致心排血量急剧下降，甚至低血压，肺水肿或晕厥室性心律失常：源于心肌缺血或冠脉内栓塞心脏性猝死感染性心内膜炎体循环栓塞：瓣膜钙质或微血栓心力衰竭胃肠道出血,治疗,内科治疗：确定狭窄程度，观察进展，选择合理手术时机预防感染性心内膜炎及风湿热定期复查，避免剧烈体力活动；抗心律失常，尤其要及时纠正房颤；心衰时限制钠盐，小心使用洋地黄和利尿剂避免使用小动脉扩张剂、 受体阻断剂及过度利尿,治疗,外科治疗人工瓣膜置换术是主要方法指征重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心衰无症状者伴心脏扩大或明显左室功能不全,主动脉瓣关闭不全,病因和病理,急性感染性心内膜炎创伤主动脉夹层人工瓣撕裂,病因和病理,慢性主动脉瓣疾病风心病感染性心内膜炎先天性畸形：二叶主动脉瓣；室间隔缺损粘液样变性强直性脊柱炎主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎Marfan综合征强直性脊柱炎特发性升主动脉扩张升主动脉瘤,病理生理,急性左室容量负荷急剧增加 LVEDP骤然升高肺淤血、肺水肿慢性LVEDP增加+左室扩张 LVEDP升高不明显离心性肥厚室壁张力维持正常运动时外周阻力降低+心率加快舒张期缩短减少返流左室肥厚+舒张压降低冠脉灌注减少心肌缺血,临床表现,症状急性轻者：可无症状重者：急性左心衰和低血压慢性可多年无症状先有心悸、头部强烈搏动感等常见体位性头昏,临床表现,体征慢性脉压升高周围血管征点头征水冲脉或陷落脉股动脉枪击音(Traube 征 ) 双期杂音(Duroziez征)毛细血管搏动征心尖搏动：左下移位心音：第二心音主动脉瓣成分减弱或缺如心脏杂音：高调叹气样递减性舒张期杂音心尖部舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint）,临床表现,急性血压基本正常，或脉压稍增加无明显周围血管征S1减弱或消失可有Austin-Flint杂音,实验室和其他检查,X线急性：心脏大小正常+肺淤血/肺水肿慢性：左室大，心衰时肺淤血ECG急性：非特异慢性：左心室肥厚劳损UCG多普勒：确定返流，且半定量其严重程度二维：明确病因主动脉造影,诊断和鉴别诊断,诊断临床诊断：典型的主闭舒张期杂音+周围血管征确诊：UCG鉴别诊断Austin-Flint与二狭：开瓣音、S1亢进、心尖部舒张期震颤,治 疗,急性外科：根本措施内科：术前过渡首选血管扩张剂可选其他血管扩张剂、利尿剂和正性肌力药物慢性内科预防SBE和风湿定期随访和限制体力活动血管扩张剂