高血压的预防与治疗最新版车玉英

2017/11/23,1,高血压的预防与治疗,长安医院心内二科车玉英,2017/11/23,2,主要内容,一、我国高血压病的流行和防治现状二、高血压的诊断、测量方法与评估三、高血压的治疗四、高血压治疗的常见误区,2017/11/23,3,高血压是常见的心血管病，50%的心血管疾病由高血压引起。目前全世界成人中 有高血压患者9 .72亿；2002年我国18岁以上人口高血压患病率达18. 8%.目前全国有高血压患者2亿以上。,2017/11/23,4,我国高血压患病率持续增长,四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）,2017/11/23,5,我国人群高血压流行的一般规律通常情况下： 高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年 期后迅速 升高，甚至高于男性； 高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区； 盐和饱和脂肪酸摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。,2017/11/23,6,我国人群高血压发病的重要危险因素,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄 膳食高盐、低钾 性别 超重、肥胖 遗传因素 长期超量饮酒 长期精神紧张 缺乏体力活动,2017/11/23,7,生活方式：高钠、低钾膳食,2017/11/23,8,12.4,10.9,5,2017/11/23,9,2017/11/23,10,超重或肥胖是血压升高的重要危险因素，体重是衡量肥胖程度的指标，一般采用体重指数(BMI)，即体重（kg)/身高() ；中国成人正常BMI：2024 kg/m2；我国超重率为22.8，肥胖率为7.1，全国超重人数大约2 亿，肥胖人数6000多万；BMI24kg/m2者，患高血压的危险是正常者34倍；基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压危险：男性增加50，女性增加57。超重：体重理想体重10；WHO：BMI25，中国标准：BMI24肥胖：体重理想体重20；WHO：BMI30，中国标准：BMI28,生活方式：超重和肥胖,2017/11/23,11,生活方式：超重和肥胖,身体脂肪的分布与高血压的发生有关。腹部脂肪 聚集越多，血压水平越高。腰围男性90cm，女性85cm，发生高血压 的风险是腰围正常者的4倍以上 。,2017/11/23,12,生活方式：饮酒、精神紧张,饮酒酗酒 （50g酒精/天）；每日饮酒量与血压呈显著相关性，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高；我国人群每周至少饮酒一次：男30-66，女2-7；男性持续饮酒 vs 不饮酒者：4年内HBP发生的危险增加40。精神紧张长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。,2017/11/23,13,2017/11/23,14,三高：发病率高、致残率高、并发症高三低：知晓率低、治疗率低、控制率低,我国高血压三高三低,2017/11/23,15,我国高血压知晓率/治疗率/控制率低,每年新增加高血压病患者1000万。每5个成年人中就有1人是高血压患者。目前我国高血压人数约为2亿。,2017/11/23,16,2017/11/23,17,2017/11/23,18,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,2017/11/23,19,我国高血压人群的特点,大多数是轻、中度高血压，轻度血压升高占60%以上，中度血压升高占90%。正常血压20mmHg，和或DBP下降10mmHg称为体位性低血压。,2017/11/23,28,家庭血压测量（HBPM）自测血压（SBPM）,HBPM是指患者自己或家庭在医疗单位外（一般在家庭）测量血压，也称为自测血压。HBPM可测量清醒常态下血压状况。可靠，真实，简便。 推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕，手指式血压计。方法：初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患者，连续测7d，每日早(6:009:00)和晚(18:0021:00)各1次，每次23遍，去掉第1d，仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考。最少连续测量3天。血压达标且稳定的高血压患者，建议每周测量1-2d，早晚各一次。适合全体高血压患者。,2017/11/23,29,动态血压测量（ABPM）,自动间断定时测量24h日常生活状态下血压；较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况；间隔15、20、30、60分钟测量一次；有效测量次数达80%以上；由于价格及操作问题，难以日常频繁使用；应用对象：可用于诊断白大衣高血压、检出隐蔽性 高血压、评估难治性高血压、评估晨峰高血压，血 压变异等，不能取代诊室血压测量。,2017/11/23,30,24hABP，白昼，夜间的平均SBP、DBP；晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率： （白天平均一夜间平均值）/白天平均值（100%） 杓型：10%20%； 非杓型10%； 超杓型：20% ；反杓型0动态血压的正常值：24小时平均值130/80mmHg,白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值 3.3mmol/L ，HDL-C10mol/L,影响高血压预后的因素（二）,2017/11/23,37,影响高血压预后的因素（三）,2017/11/23,38,影响高血压预后的因素（四）,2017/11/23,39,高血压患者心血管风险水平分层,将合并糖尿病患者划为很高危人群,2017/11/23,40,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,2017/11/23,41,高血压的治疗目标,标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标,2017/11/23,42,高血压患者治疗的血压目标值,针对不同人群，细化降压目标值,高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。,2017/11/23,43,非药物治疗(生活方式干预)措施及效果,2017/11/23,44,非药物治疗(生活方式干预)措施及效果,2017/11/23,45,2017/11/23,46,药物治疗,“理想”降压药国际公认的9条标准：1. 有效控制血压！ 2. 24小时平稳降压3. 一天一次，服用方便，易为病人接受和坚持4. 不良反应很少，患者易于坚持5. 能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变，最大限度地降低冠心病、中风和心力衰竭的危险性6. 使治疗者有良好的生活质量7. 能减少心血管危险因素8 与其它药物相容，不影响其它疾病的治疗9. 价格适宜，疗效费用比值高,2017/11/23,47,常用降压药种类的临床选择,2017/11/23,48,常用降压药种类的临床选择,2017/11/23,49,联合用药的意义,联合治疗可使80%以上的病人达标，而单药治疗只能控制40%-50%的病人血压；联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理；减少或抵销不良反应；两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少；不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。,2017/11/23,50,2010年版指南常用降压药物新增“固定配比复方制剂”,固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机 制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便， 可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。,2017/11/23,51,权威指南推荐：低剂量固定复方制剂 副作用小，花费少,“固定复方制剂常常在更低的组方剂量下能更好的控制 血压，导致的副作用也更少”“固定复方制剂会更加方便和简化治疗方案，也会比单 独处方不同的药物花费少。”“近来多类新型降压药问世，新复方制剂涌现。既有不 同作用机制药物对降压协同作用，也使不良反应最小 化。”,2017/11/23,52,常用固定配比复方制剂,2017/11/23,53,特殊人群降压治疗,2017/11/23,54,高血压急症的定义,原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，称为高血压急症。收缩压180mmHg和（或）舒张压120mmHg无论有无临床症状都应视为高血压急症。常见高血压急症包括以下情况：高血压伴有急性脑卒中高血压脑病高血压急性心肌梗死高血压急性左心室衰竭伴肺水肿高血压不稳定型心绞痛高血压主动脉夹层动脉瘤等,2017/11/23,55,高血压急症的处理原则,不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。根据病情口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20%25%；2-6h 降至160/100mmHg；夹层瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。,2017/11/23,56,高血压患者存在的误区,期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常；希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生；按照广告或患者病友的建议用药；没有症状就不服药，血压正常就停药；中药没有毒，西药都有毒；药物要经常更换，否则就无效了；去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；早上的药要吃过早饭才能服。,2017/11/23,57,高血压治疗技巧,降压应“适可而止”；切记“欲速则不达”；血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线。,2017/11/23,58,小结：2012年中国高血压防治指南要点（一）,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。,2017/11/23,59,4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血