妊娠高血压综合征2013

,妊娠期高血压疾病hypertensive disorders in pregnancy,妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压，子痫前期，子痫，慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压，其中妊娠期高血压，子痫前期，子痫是妊娠期特有疾病。为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。,流行病学资料,发病率6%-9% 子痫前期-子痫70% 慢性高血压30% 子痫 0.5%-1%，国内1%。 每年造成60000孕产妇死亡，是第 二位的死亡病因，占20%。 造成早产的病因，占10%。,高危因素75%为初产妇且受年龄影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病抗磷脂抗体综合征营养不良低社会经济状况,病因,胎盘形成不良免疫机制血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗,胎盘的形成,胎盘早期发育主要包括两个阶段：（1）低氧期：孕69周，部分滋养细胞分化成具有类似肿瘤细胞浸润能力的合体滋养细胞，沿血管逆行迁移进入并阻塞蜕膜螺旋动脉，造成局部的低氧状态；合体滋养细胞在低氧下以增生为主，高氧下以分化为主，并且浸润能力增强。,胎盘形成不良,（2）血管重铸期，孕912周，上述阻塞螺旋动脉发生再通，部分合体滋养细胞取代子宫螺旋动脉血管内皮细胞，并伴随中层平滑肌的丧失而发生血管重铸。,Rogers et al: Obst Gynecol Survey 54:189,1999,胎盘早期发育,胎盘早期发育,Rogers et al: Obst Gynecol Survey 54:189,1999,异常滋养层细胞侵入子宫肌层,胎盘有不完整的滋养细胞侵入子宫动脉子宫螺旋动脉广泛改变血管内皮损伤、组成血管壁的原生质不足、肌内膜细胞增殖、脂类积聚动脉粥样硬化 管腔狭窄、闭锁 胎盘血流量灌注减少,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,管腔变窄,先兆子痫/子痫发病机制及病生理：,1、胎盘着床障碍：,滋养细胞侵入仅限于血管内皮下肌层,形成栓子,纤维坏死,肌细胞坏死，泡漠细胞,粥样硬化，泡漠细胞+平滑肌细胞突入腔内,固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行侵入，替代血管内皮扩张，深1/3，浅着床，血管重铸障碍。,异常滋养层细胞侵入子宫肌层,先兆子痫/子痫的发病机制：,2、妊娠高血压疾病生理变化：,血管内皮细胞受损 来自胎盘的毒性因子导致 血管收缩因子和舒张因子比例失调，使血压升高 。,Figure 5. Normal physiologic interaction between PGI2 and TXA2 in platelet and endothelial cell biology,Blood Vessel WallEndothelial Cell, Ca2+/vessel smooth muscle constricts,cAMP aggregation,Platelet,Platelet,Smooth Muscle Cell,Endothelial Cell,Blood Vessel Wall,Normal Physiology,HEALTHY,Figure 6. Reendothelialization of the artery wall following injury and the key role of platelet aggregation stimulated by TXA2 in response to injury.,PGI2,TXA2,Injury,Figure 6. Reendothelialization of the artery wall following injury and the key role of platelet aggregation stimulated by TXA2 in response to injury.,Figure 6. Reendothelialization of the artery wall following injury and the key role of platelet aggregation stimulated by TXA2 in response to injury.,Figure 7. Control of platelet aggregation. Suppression of platelet aggregation by drug or dietary intervention,PGI3,Platelets lack nucleic; cannot replace COX TXA preferentially ,正 常 妊 娠 PGI2 TXA2 PGI2 TXA2,血管收缩PC聚集增子宫活性减子宫胎盘血液,血管舒张抑 PC聚集抑子宫活性增子宫胎盘血流,血管舒张抑 PC聚集抑子宫活性增子宫胎盘血流,血管收缩PC聚集增子宫活性减子宫胎盘血液,妊娠高血压,二、免疫因素,第一次正常妊娠后，风险降低改变性伴侣后，多次妊娠效应消失流产和输血有预防作用供卵/捐精，高发,现代免疫学认为，在器官移植中，供、受双方的HLA相容性越大，移植成功率越高。而在母胎界面上，母胎HLA相容性越大，那么母体就越不能识别胚胎抗原，就不能产生封闭抗体，胚胎得不到封闭抗体的保护而遭排斥，即产生病理性妊娠,三、遗传易感,母系血缘关系母亲子痫前期，子代风险升高单卵双胎高于双卵双胎父系父系遗传更换性伴侣后，风险发生改变,Genetic susceptibility,Immune maladaptation,Placental ischemia,Oxidativestress,Abnormal placental,The change of cytokine,PE,development,Endothelium injured,DIC,Complications,营养缺乏 低白蛋白血症、钙、硒等缺乏 细胞内钙离子升高，血清钙下降，血管平滑肌细胞收缩，血压上升，血清硒下降使前列环素合成减少，血栓素A2增加，血压升高。,胰岛素抵抗 高胰岛素血症使NO合成减少和脂质代谢紊乱影响前列腺素E2合成增加外周 血管阻力血压升高,病理生理变化 全身小血管痉挛是妊娠期高血压的基本病变，特别是直径200m以下的小动脉尤易发生痉挛性收缩引起血管内皮缺血缺氧，内皮细胞受损致花生四烯酸转变为血栓素（TXA2), TXA2有强烈缩血管作用，因而使血管强烈收缩。,病理生理变化,全身小血管痉挛为本病的基本病理生理变化。其特点为收缩的一段小动脉与舒张的另一段小动脉相交替，使血管呈梭形分段。全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。,脑,脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝,头痛、眼花恶心、呕吐,视力下降视网膜剥离皮质盲感觉迟钝思维混乱,子痫、抽搐昏迷,脑：血管痉挛通透性增加,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过率降低,病理：肾小球扩张血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质肾皮质坏死肾功能不可逆损害,临床表现：蛋白尿低蛋白血症肾功能损害肌酐尿素氮尿酸少尿肾功能衰竭,肝脏,肝血管痉挛肝缺血肝水肿,肝脏肿大肝功能异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变,严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂,HELLP 综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低,血压升高,血管痉挛,血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血间质水肿点状坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,血液系统,血容量相对不足贫血血小板减少高凝状态凝血因子消耗,胎盘-胎儿,胎盘胎盘血流灌注不足螺旋动脉硬化胎盘梗死胎盘早剥胎盘功能下降,胎儿胎儿发育受限胎儿窘迫羊水过少死胎,4、内分泌及代谢,水钠潴留酸中毒,分类,妊娠期高血疾病,妊娠期高血压,子痫前期,慢性高血压合并妊娠,慢性高血压并发子痫前期,子痫,美国国家高血压教育大纲（NHBPEP）根据循证医学与专家一致意见，推荐新的妊娠高血压疾病的命名、分类和诊治方案,2002年美国妇产科医师协会(ACOG)接受该方案，并在全美推广。,妊娠期高血压,定义高血压妊娠期出现，产后12W恢复SBP=140mmHgDBP =90mmHg无蛋白尿诊断思路：产后12周血压恢复正常妊娠期高血压产后12W，血压仍异常慢性高血压以后出现蛋白尿子痫前期（25%）,子痫前期,发生在20W后血压升高BP=140/90mmHg蛋白尿尿蛋白（+）24h尿蛋白定量300mg清洁中段尿,重度子痫前期(ACOG),下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高血压改变：收缩压P160mmHg，或舒张压110mmHg血小板减少：100109L蛋白尿：5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+）少尿：24小时尿量500mL肺水肿脑血管意外血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高凝血功能障碍胎儿生长受限或羊水过少,重度子痫前期并发症,肝包膜下血肿HELLP综合症早发型子痫前期,妊娠合并慢性高血压,妊娠前出现妊娠20W前出现产后12W不恢复妊娠期无明显加重,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压妊娠20W前出现并发子痫前期20W出现蛋白尿血压进一步升高血小板减少,子痫 （eclampsia）,子痫前期孕妇抽搐 不能用其他原因解释,子痫,产前子痫,产后子痫,产时子痫,2.2、子痫的临床表现,前驱期,强直性痉挛期,阵发性痉挛期,恢复期,前额胀痛 头痛药无效恶心 呕吐胸闷、眼部症状,眼 头 牙 口 面 全身,2.2、子痫的临床表现,瞳孔散大呼吸暂停,子痫发作表现：表现：面部扭曲且眼球突出，嘴充满泡沫，咬舌头，抽搐过程无呼吸。典型：分二个阶段，共60-75秒 第一阶段：15-20秒开始面颤搐，全身肌肉收缩致身体僵硬。,第二阶段：约60秒，身体肌肉快速收缩与松弛交替 ，开始在颌部，快速至眼肌，面部肌肉，全身（常呈搏斗状态，难控制），昏迷（清醒后不记，若多次抽搐，每次抽后清醒），常出现快深呼吸（吸入机会较低）,妊娠期高血压的诊断：1.病史 有无高危因素，有无头痛、视力改变、上腹不适等。2.体征：1）高血压：持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。若间隔4小时或4小时以上的两次测量舒张压90mmHg，可诊断高血压。,2）尿蛋白： 是指在24小时内尿液中蛋白含量300mg或在相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L(定性+)。应留取24小时尿作定量检查，也可取中段尿测定。,有关尿蛋白的标准,300mg/24h或 + 1比重1.010 假（-） 1.03（+）PH 8 假（+）尿蛋白300mg+BP1.020提示有血液浓缩， 若固定于1.010左右，表明有肾功能不全。 尿镜检多为正常； 若有多数红细胞和管型，应考虑为急性肾衰或肾脏本身有严重疾患。,必要的辅助检查,眼底检查 ：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。可见视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿、絮状渗出或出血、视网膜剥离胎儿的监护：孕32周后应行胎心监护。胎肺成熟度检查：妊高征孕妇胎儿肺可较正常者提前成熟1-2周。,必要的辅助检查,实验室诊断2,血管痉挛 眼底A/V比值 2：3 1：4 水肿 渗出 出血 甲床镜 末梢毛细血管袢呈细尖型或鹿角型 血流呈断线形 红细胞积聚,必要的辅助检查,SIPINDLE-SHAPED SEGMENTAL CONSTRICTIONS,子痫前期的诊断,血压升高蛋白尿水肿,典型的妊娠期高血压诊断不难临床上易忽视非典型的妊娠期高血压例如： 血压不高，而水肿、蛋白尿（毛细血管漏）多器官功能损害（出血等）强调：高危筛选、重点监测、早期诊断、及时治疗,鉴别诊断,子痫前期慢性肾炎重度子痫前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒症综合症血小板减少症子痫癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血糖尿病高渗性昏迷,预测方法（应在妊娠中期进行） 平均动脉压（MAP）测定 MAP=（收缩压+2舒张压）3 85mmHg，有发生子痫前期的可能 140mmHg时，有发生脑血管意外的可能 翻身试验（ROT） 先左侧卧位测血压，改仰卧5分钟再测血压，舒张压相差20mmHg，有发生子痫前期的倾向,预 防建立健全三级妇幼保健网加强健康教育，自觉定期进行产前检查指导孕妇合理饮食与休息每日补钙12g预防妊娠期高血压疾病的发生,妊娠期高血压的临床处理：目的和原则： 争取母体可以完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,住院或在家治疗保证足够睡眠，不少于10小时左侧卧位，改善子宫胎盘血供间断吸氧，增加血氧含量密切监护母儿状态，询问有无头痛、视力改变、右上腹部不适等症状及胎儿发育判断每日测血压，每2日复查尿蛋白含量必要时镇静，地西泮口服,妊娠期高血压的治疗,子痫前期的处理需住院治疗，以防子痫及各种并发症的发生。原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。,镇静,地西泮2.5-3mg tid po10mg im qd冬眠合剂哌替啶 100mg氯丙嗪 50mg异丙嗪 50mg用法(1) +5%GS 500mL ivgtt用法（2）1/3 +5%GS 20mL IV(5min)2/3 +5%GS 250 Ivgtt其他：苯巴比妥/吗啡,注意事项：胎儿抑制鉴别脑病,.,解痉止抽药物 以硫酸镁为首选的解痉药,市场出售的输注用硫酸镁的分子式是MgSO4-7H2O，硫酸镁的分子量是246，原子量是24，每1 g硫酸镁中含镁元素98 mg。,硫酸镁作用机制,1,2,3,4,抑制乙酰胆碱释放,促进血管内皮合成前列环素,阻断谷氨酸通道组织钙离子内流,预防和控制子痫发作,主要止抽搐，而不降压！,提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力,用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐,硫酸镁的剂量与给药途径： 首次剂量为25硫酸镁 20ml加 25葡萄糖液 20ml静脉缓注，或用 25硫酸镁 20ml加 5葡萄糖 100ml于半小时内静脉滴入。,继以25硫酸镁60ml加入 5葡萄糖液1000ml，以每小时1.52g的速度静脉滴注，此外采用25%硫酸镁20ml于晚间臀部深肌注。每天总量为25g,不超过30g。,静脉注射硫酸镁5g后，血镁浓度在15分钟内可达2 mmol/L，但很快下降，1小时内下降至1.21.6 mmol/L，1.5小时内，50%的硫酸镁转运至骨和其他细胞内，约4个小时，50%输注的硫酸镁由肾脏排出。 所以血镁浓度，与每小时输注的药量，输注速度和孕妇体重及肾功能密切相关。,血清镁离子浓度 正常孕妇0.751mmol/L 治疗有效1.73mmol/L 中毒浓度3mmol/L硫酸镁毒性反应表现为：膝反射减弱或消失全身肌张力减退呼吸困难呼吸肌麻痹呼吸、心跳停止,硫酸镁注意事项,膝腱反射存在。呼吸16次/分。尿量25ml/h、 600ml/24h 。备葡萄糖酸钙1g抢救用。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血Mg2+浓度。,降压治疗： 原则:以不影响心排出量，肾血流量及胎盘灌注量为原则。 收缩压160mmHg或舒张压110mmHg或对硫酸镁治疗反应不佳者。 如血压未达一定高度用降压药亦无作用。 降压药物不能止抽。,推荐药物 甲基多巴（B）：NHBEP推荐，已证实对怀孕3个月后的孕妇是安全的（包括对婴儿7个月的随访）。二线药物：拉贝洛尔（C):可能导致胎儿宫内生长受限。硝苯地平（C):可能导致难产，在降压过程中与硫酸镁有协调作用。肼屈嗪（C):可能导致新生儿血小板减少。受体阻滞剂（C):可能导致子宫胎盘供血减少，可能损害胎儿对低氧的反应。禁忌用药：肾素血管紧张素类药物,重度子痫前期的急救降压药： 重度子痫前期导致终末器官损伤时,常并发心、脑、肺、肾损害,此时应选用起效快,作用强的血管扩张药。,中国高血压防治指南( 2005): 治疗三项原则 ：镇静防抽搐，积极降压，终止妊娠 。 当血压升高 170/110mmHg 时，积极降压，以防中 风及子痫 。 紧急降压药：硝苯地平（口服)10-30mg，或拉贝洛尔25- 100mg 加入 5% 葡萄糖 20-24ml 静脉推注，可重复给药 。舒张压达 90mmHg 或以下停药。,硝普钠:为强效血管扩张剂，它释放出NO，直接扩张血管。用药后5分钟见效,50硝普钠加5%葡萄糖500,避光静脉滴注,维持量510/kg.min，总量为3.5mg/kg。因此药代谢后产生氰化物使组织缺氧，代谢性酸中毒，脑水肿，对母儿不利，产前不用，产后用药72h。,扩容治疗目的： 增加血容量，减少血液粘度及血管阻力，增加子宫胎盘灌注量适应证 一般不主张应用扩容剂，仅用于严重低蛋白血症和贫血时血浆扩容液的种类 人血白蛋白、新鲜冰冻血浆、全血、右旋糖酐-70等现对扩容基本持否定态度，除非产时、产后大出血、少尿。,利尿,仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿常用：呋噻米、甘露醇,适时终止妊娠,终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施指征子痫前期患者积极治疗24-48小时无好转孕周已超过34W孕周34W，胎盘功能减退，胎儿已成熟；若未成熟，用地