放射性核素治疗-12

,放射性核素治疗,Radionuclide Therapy,昆明医学院第一临床学院核医学教研室,放射性核素治疗,内分泌疾病转移性骨肿瘤血液疾病放射性核素介入治疗放射性核素靶向治疗其它放射性核素治疗,内分泌疾病的核素治疗,一、131治疗甲状腺功能亢进症二、131治疗分化型甲状腺癌三、131治疗自主功能性甲状腺结节四、131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤,131I治疗甲状腺功能亢进症,131I-Therapy of Graves Disease(GD),手术：复发率低，并发症多。费用贵。很少采用。内科：疗效肯定、安全、很少引起持久性甲低；疗程长、易复发、过敏反应。 131I： 疗效好、简便安、并发症少、费用低；永久性甲低。美国甲状腺协会（ATA）调查：首选131I治疗者占69，抗甲状腺药物治疗30，外科治疗仅1,各种治疗方法优缺点：,甲状腺选择性摄取131I；Graves甲亢患者甲状腺摄取131I超过正常。131I在甲状腺的有效半衰期平均为3.5-4.5d。131I 发射射线在组织中的射程平均1mm，最长2.2mm，既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组织影响小。,治疗原理,甲状腺组织可以受到131I射线的交叉火力照射而遭破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。 因此，只要131I剂量适当，则可破坏一部分而又保留一部分甲状腺组织，达到治疗目的。,Graves甲亢患者抗甲状腺药物疗效差，或对抗甲状腺药物过敏者，或用抗甲状腺药物治疗后多次复发，或术后复发的青少年Graves甲亢患者Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者Graves甲亢伴房颤的患者Graves甲亢合并桥本氏病，内科药物治疗效差，摄碘率增高的患者,适应证,禁忌证 妊娠或哺乳患者急性心肌梗死患者严重肾功能不全者,131I,治疗前准备禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物测定甲状腺131I摄取率；测定甲状腺激素和TSH水平进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲状腺重量 病情较重的患者，131I治疗前对症治疗签署治疗知情同意书,治疗方法,131I治疗剂量的确定（1）固定剂量法：简单易行、 疗效高，早发甲低率高。 推荐剂量： GD : 111370MBq(310mCi),（2）计算剂量法： 计划量（MBq或Ci/g）甲状腺重（g） 131I治疗量=（MBq或Ci） 甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%） 计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定: 2.96 4.44MBq(80 120Ci)之间。,决定剂量时应注意的因素,下列情况应增量： 甲状腺较大和质地较硬者； 病程长、年龄大、长期服用抗甲状腺药物治疗效果不佳者； 甲状腺吸131I率低、有效半衰期较短者； 第一疗程效果不理想，第二疗程应酌情加量。,决定剂量时应注意的因素,下列情况应减量：病程短、未经抗甲状腺药物治疗、年轻人、轻度甲亢、甲状腺不大和术后复发的患者；有效半衰期较长；前一次131I治疗后症状明显改善，但未痊愈者。,碘131I化钠口服溶液(简称131I) 应空腹口服，服131I后两小时方可进食，以免影响吸收。,给药方法,131I治疗后的注意事项,注意休息，避免剧烈活动和精神刺，预防感染。病情严重者，服131I 2 3天后可考虑用抗甲状腺药物治疗。勿揉压甲状腺。1月内禁含碘食物和药物。服治疗量131I后，女病人半年内避孕。,辅助用药和综合治疗,（1）与抗甲状腺药物综合应用（2）与肾上腺素能受体阻断 剂合用（3）甲亢伴突眼病人综合治疗： 同时使用糖皮质激素类药 物；一旦甲状腺激素水平 降至正常即予甲状腺激素,疗效评价和随访,显效时间 开始显效时间：2 3周明显显效时间：2 3月，部分病人半年,痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高甲低：出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低TSH升高,疗效评价的标准,总体疗效评价,一次治愈率： 52.6% 77%有效率： 95%以上无效率： 2% 4%复发率： 1% 4%,患者胡某，女性，25岁，病史6年 。 症状：典型高代谢症群。 体征：甲状腺明显肿大（重量估计约 280 g），轻度眼突，心率118 次/分，手震颤（+），Wt 46 kg 实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。 既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药。,病例分析,131I-Therapy of Graves Disease,131I治疗前,131I治疗后症状：高代谢症状消失。体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善， 心率72次/min，手震颤（-）， Wt 53 kg。实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常。,131I-Therapy of Graves Disease,患者胡某，女， 51岁，病程5年。内科药物治疗效不佳，甲状腺渐进性长大，约320 g。 T3 T4 TSH,131I治疗后,131I-Therapy of Graves Disease,131I治疗前,随访时间：治疗后2 3月开始随访指标：症状体征改善情况 检测血清甲状腺激素水平 TSH水平等,再次治疗指征： 经第一次131I治疗后， 如无明显疗效或加重、好转未痊愈， 或有疗效但又复发者。间隔3 6个月 再次治疗剂量： 无明显疗效或加重者可增加剂量； 有疗效未愈者减少剂量,重 复 治 疗,治疗反应及处理,早期反应及处理： 2周内出现的反应为早期反应 1全身反应：对症治疗2局部反应：持续一周左右可自行消退，不需特殊处理,甲状腺激素释放入血 机体对儿茶酚胺敏感性增高 对甲状腺激素的耐受力低下 应急状态下，交感神经活力 增强，如精神刺激、感染、 过度劳累、可诱发甲亢危象,甲亢危象（thyroid storm),发生原因,甲亢危象的治疗原则： 预防为主 抑制甲状腺激素的合成和分泌 迅速降低循环和周围组织中甲 状腺激素水平 减少周围组织中儿茶酚胺的数 量和阻断其作用 抑制组织对甲状腺激素的反应 和补偿肾上腺皮质功能的不足 保护各器官系统，防止其衰竭 积极消除诱因,原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与 剂量成正相关；个体敏感性处理：严格掌握适应证，准确计算剂量 及时给予甲状腺激素替代治疗,甲状腺功能低下,早发甲低：治疗后一年内发生的甲低,晚发甲低：一年后发生的甲低原因：不清楚与甲状腺接受131I剂量的大小无关，且以每年2% 3%的比例递增非131I治疗所特有与自身免疫功能有关处理：早期发现，及时替代治疗,其他问题,经过几十年大量的病例观察和深入研究已有定论:1.131I治疗后不会引起甲状腺癌或其他癌变.2.不会引起白血病、不育或其后妊娠发生畸形及导致遗传性疾病的增高。3.对甲亢合并周期性麻痹、甲亢合并重症肌无力、甲亢合并心脏病、甲亢合并糖尿病患者随131I治疗后病情得以控制.4.对因甲亢内分泌紊乱而不育的病人，经过131I治疗后患者恢复其生育能力，经长期随访，其后代体格和智力发育良好。5.从辐射剂量的角度看，甲亢治疗的剂量不足以引起造血、生殖系统和肝脏等放射性损害。,病案13-1-1,男性，44岁。 患甲亢8年，用过甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、甲状腺片、中药等治疗5年左右，停药后2年复发，再用上述药物治疗外周血液中白细胞降至1.8 x 109/L。改用中药治疗无效，病情逐渐加重，粒细胞减少，腹泻1日46次。 营养不良，身高168cm，体重仅40kg。2003年2月5日入院后检查：脉搏110次/分，眼球轻度突出。 甲状腺度弥漫性肿大，中等硬度，血管杂音明显。 心尖搏动在左第5肋间锁骨中线外lcm，心尖部级收缩期杂音；双下肢水肿。甲状腺激素测定：TT39.24nmol/L(参考值1.33.4nmol/L)，TT4309nmol/L(参考值77.2139nmoL/L)，TSH3天。甲状腺ECT显像,重量186g。肝功检查：丙氨酸转氨酶(ALT)105U/L(参考值550 U/L),谷草转氨酶(AST)82U/L(参考值840 U/L)，总胆红素(TBIL)20.6mol/L(参考值2.525mol/L)，前白蛋白(PA)103 mg/L (参考值200400mg/L)；心电图：窦性心动过速(120次/分)，左室肥厚劳损； 外周血象：白细胞(WBC)2.6109/L，中性粒细胞绝对值1.8109/L, 血小板(PLT)60109/L。临床诊断：Graves病；甲亢合并肝损害；粒细胞减少。,病案13-1-2,男性 34岁。2002年患GD，用过甲巯咪唑、甲状腺片、中药等治疗2年左右，停药后1年复发，改用PTU治疗后外周血液中白细胞降至1.5 x 109/L；改用中药治疗无效，病情逐渐加重；极度消瘦、出现黄疸，尿黄，全血细胞减少，腹泻1日10余次。身高170cm，体重仅38kg。2006年1月8日入院后检查：眼球轻度突出，巩膜、皮肤明显黄染；甲状腺度肿大，质软；脉搏102次/分， 肝、脾肋下未触及；双下肢水肿。Hb7.8g/L，WBC2.8109/L, PLT45109/L。肝功检查：丙氨酸转氨酶(ALT)886U/L(参考值550 U/L),谷草转氨酶(AST)420U/L(参考值840 U/L)，,病案13-1-2,总胆红素(TBIL)108mol/L(参考值2.525mol/L)，直接胆红素 (DBIL)86mol/L(参考值0.77.2mol/L)，前白蛋白(PA)85 mg/L (参考值200400mg/L)；甲状腺激素测定：TT38.5nmol/L(参考值1.33.4nmol/L)，TT4 304nmol/L(参考值77.2139nmoL/L)，TSH0.008uIU/ml(参考值0.24.32 uIU/ml)，TGA及TMA均阴性。甲状腺摄131I率3小时65%，6小时70%，24小时60.2%，有效半减期3天。甲状腺ECT显像,重量45g。 心电图：窦性心动过速(103次/分)， 外周血象：白细胞(WBC)2.5109/L，中性粒细胞绝对值1.5109/L, 血小板(PLT)55109/L。 临床诊断：Graves病；甲亢合并肝损害(药物性肝炎)，粒细胞减少。,病案13-1-3,男，43岁。甲亢病史3年伴双眼球突出、畏光、流泪，异物感，灼痛，视物模糊，加重6个月。查双上睑肿胀，球结膜高度水肿外翻，部分突出于脸裂外，双眼下方角膜溃疡。 眼球基本固定突眼度2423mm，甲状腺。肿大，心率98次分，律齐，心音亢进；双手细震颤、双胫前象皮样粘液性水肿。甲状腺激素测定：TT375nmol/L(参考值1.33.4nmol/L)，TT4 298nmol/L(参考值77.2139nmoL/L)，TSH0.003uIU/ml(参考值0.24.32 uIU/ml)，TGA及TMA均阳性。甲状腺摄131I率3小时75%，6小时80%，24小时68%，有效半减期3天。甲状腺ECT显像,重量40g。诊断：(1)甲亢伴重度浸润性突眼；(2)暴露性角膜溃疡；(3) 双胫前粘液性水肿。,问题:,对上述三位患者如何给出核医学治疗方案，预期治疗效果如何？,案例13-1-1,治疗：人院后给予低碘饮食，-受体阻滞剂，控制心率，同时给予升粒细胞药物、保肝等支持治疗。2003年2月15日按甲状腺估重150g，每克甲状腺给131I 2.7MBq(100mCi)，1次口服131I370MBq(10mCi)治疗。3个月后门诊复查，脉搏84次/分， 甲状腺缩小至度肿大，体重由45kg增至56kg。治疗后616个月复查，甲亢症状明显缓解，各项辅助检查指标，包括心电图、甲状腺ECT显像等均恢复正常。,13-1-1 图(1) 131I治疗前，甲状腺呈度肿大，ECT显像测重205g。,13-1-1 图(2) 131I治疗后16个月，甲状腺不大，ECT显像测重36g。,案例13-1-2,治疗：人院后给予低碘饮食，受体阻滞剂，控制心率，同时给予升粒细胞药物、能量合剂、保肝利胆药及多种维生素等作支持治疗。2006年2月按甲状腺估重40g，每克甲状腺给131I 2.7MBq(100mCi)，1次口服131I185MBq(5.0mCi)治疗。25个月后门诊专科复查，巩膜、皮肤明显黄染消褪，脉搏78次/分，甲状腺缩小至度大，体重由38kg增至50kg，治疗后616个月复查，甲亢甲亢症状明显缓解，各项辅助检查指标均恢复正常。,13-1-2图（1）甲亢合并肝损害、巩膜、皮肤黄染（131I治疗前）,13-1-2图（2）131I治疗后，甲亢控制、肝功恢复、巩膜、皮肤黄染消褪,案例13-1-3,经抗甲状腺药物治疗和“云克”治疗6个疗程后，甲亢缓解，畏光、流泪，异物感，灼痛，视物模糊症状基本消失；查心率72次分，突眼度1917mm，仅右眼球突出，向右视轻明显受限。T3、T4、TSH正常胫前粘液性水肿无明显变化。,13-1-3图（2）“云克”治疗后，眼症明显改善，仅右眼球突出，向右视轻明显受限、。,13-1-3图（1） “云克”治疗前，双上睑肿胀，球结膜高度水肿外翻，部分突出于脸裂外，双眼,131I治疗自主功能性甲状腺结节(131I-Treatment of Autonomous Functional Thyroid Nodular),自主功能性甲状腺结节，又称自主功能性甲状腺腺瘤 (toxic thyroid adenoma，Plum-mer)，多为单个，少数可为多发。其不受下丘脑一垂体轴的调节，而分泌过量的甲状腺激素，患者主要有甲亢症状 当口服较大剂量的放射性131I时，功能自主性甲状腺腺瘤或毒性结节组织具有选择性摄取131I的绝对优势，利用射线产生的电离辐射生物学效应达到抑制和破坏病变组织的目的。,131I治疗分化型甲状腺癌,131I-Therapy of Differentiated Thyroid Carcinoma,131I,一、适应证,1.甲亢、甲状腺显像为高功能热结节，周围正常甲状腺组织受抑制者。 2.有手术禁忌或拒绝手术者。,二、禁忌证,1.妊娠期或哺乳期患者，严重肾功能不全者。 2.临床上不适于采用甲状腺激素作为131I治疗前后的辅助用药者。 3.瘤体过大，疑有恶变或热结节内出现“冷”区，摄131I率过低者。,三、治疗方法,1.治疗前准备：当131I甲状腺显像显示结节外甲状腺组织显影时，应当用外源性甲状腺激素抑制其131I摄取，直到再次131I显像证实结节外甲状腺组织不摄取131I ，才能进行治疗。2.131I剂量：所给剂量大于治疗弥漫性甲状腺伴甲亢者，一般口服1530mCi。3.治疗后注意事项基本与131I治疗甲亢相同，但由于剂量较大，应注意放射防护。,案例13-2,患者当月1次服131I 925MBq（25mCi）治疗。5个月后复诊甲亢症状明显缓解，左颈部结节明显缩小，131I治疗后28个月，ECT甲状腺显像左叶热结节消失，显示正常甲状腺形态。,分化型（DTC） 甲状腺乳头状癌 滤泡状癌 混合型癌 髓样癌 未分化癌,甲状腺癌病理类型分为：,DTC最佳治疗方案:三步治疗方案 1.手术 2.131I去除 3.甲状腺激素替代治疗 复发率最低，死亡率较单一 手术治疗降低3.8 5.2倍。,分化良好型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关。反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。,131碘治疗甲状腺癌病理学基础与原理,DTC摄取碘，利用131I发射出的射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目的。,131I去除残留甲状腺组织,1. 减少复发率及死亡率2. 提高转移灶摄碘功能：有利于发现及 治疗转移灶3. 方便随访：提高Tg对复发和转移灶的 检出 131I治疗后行全身显像，可以发现微 小功能转移灶，有利于制定病人随访 和治疗方案,131I去除甲状腺治疗的意义,适应证（1）手术后有残留甲状腺组织存在，吸131I 率1%的分化型甲状腺癌患者（2）甲状腺床有甲状腺组织显影 禁忌证（1）妊娠期和哺乳期妇女（2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。（3）肝肾功能严重损害，WBC30%时 可酌情减量。（3）如有功能性转移灶存在，可按转移 灶治疗的原则处理。,治疗方法,（4）服131I后多饮水，勤排尿，以减少全 身及膀胱的辐射剂量。（5）口服维生素C，促使唾液分泌排泄。（6）服用甲状腺激素替代治疗作用纠正 甲低；抑制体内TSH分泌。（7）治疗后5 7天，行131I-WBI，以观察 有无功能性转移灶。,1. 去除完全的判断标准: 甲状腺床摄131I率小于1% 诊断剂量的131I显像无甲状腺组织显影 2. 随访 一般在3 6月进行。若出院时已发现 转移，应尽早随访并及时安排治疗。 随访前应停用T44周（T32周）。,疗效判断与随访,性别：女性高于男性 去除用131I剂量 残留甲状腺的大小 吸碘率高低 是否有功能性转移灶,影响去除疗效的因素,分化型甲状腺癌转移灶 的131I治疗,适应证 DTC患者 手术切除原发病灶 131I去除残留甲状腺 131I全身显像显示病灶 有摄碘功能 手术不能切除转移灶 一