WHO2004甲状腺和甲状旁腺病理-姜惠峰

介绍WHO（2004）甲状腺和甲状旁腺病理及遗传学分类 (),烟台市莱阳中心医院姜惠峰,WHO（2004）甲状腺和甲状旁腺病理及遗传学分类特点:简化了以往的分类，仅保留了四类28种肿瘤，增加了近年发现的肿瘤新类型及免疫组化和遗传学研究的新成果，更趋与临床相关，使分类能指导治疗方案的选择及评估预后。,新分类改变了传统肿瘤分类的观念，对重点肿瘤均从定义，ICDO编码、流行病学、病因学、临床特征到病理学、遗传学和预后及预见因素等全面系统地阐述，各器官肿瘤均有TNMFIGO分期系统，远较前版分类更详尽，更有利于对各类肿瘤的认识和正确的临床干预。,WHO（2004）甲状腺和甲状旁腺肿瘤组织学分类,1.甲状腺癌(thyroidcarcinoma)乳头状癌（papillarycarcinoma）滤泡癌(follicularcarcinoma)低分化癌(poorlydifferentiatedcarcinoma)未分化（间变性）癌(undifferentiated(anaplastic)carcinoma),鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma)黏液表皮样癌(mucoepidermoidcarcinoma)硬化性黏液表皮样癌伴嗜酸细胞增多 (sclerosingmucoepidermoid carcinomawitheosinophilia)黏液癌(mucinouscarcinoma),髓样癌(medullarycarcinoma)混合型髓样-滤泡细胞癌(mixedmedullaryandfollicularcellcarcinoma)梭形细胞肿瘤伴胸腺样分化(spindlecelltumourwiththymus-likedifferentiation)癌显示胸腺样分化(carcinomashowingthymus-likedifferentiation),2.甲状腺腺瘤和相关肿瘤(thyroidadenomaandrelatedtumour),滤泡腺瘤(follicularadenoma)玻璃样梁状肿瘤(hyalinizingtrabecularadenoma),3.其它甲状腺肿瘤(otherthyroidtumour),畸胎瘤(teratoma)原发性淋巴瘤和浆细胞瘤(primarylymphomaandplasmacytoma)异位胸腺瘤(ectopicthymoma)血管肉瘤(angiosarcoma)平滑肌肿瘤(smoothmuscletumours),外周神经鞘肿瘤(peripheralnervesheathtumours)副神经节瘤(paraganglioma)孤立性纤维性肿瘤(solitaryfibroustumour)滤泡树突状细胞肿瘤(folliculardendriticcelltumour)朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis)继发性肿瘤(secondarytumours),4.甲状旁腺肿瘤(parathyroidtumours),甲状旁腺癌(parathyroidcarcinoma)甲状旁腺腺瘤(parathyroidadenoma)继发性肿瘤(secondarytumours),甲状腺肿瘤流行病学(epidemiology),占人类恶性肿瘤1。世界每年约有12.2万新发病例。良性肿瘤常见，恶性少见，但却是内分泌系统最常见的恶性肿瘤。在上皮肿瘤中，滤泡细胞源的癌远远超过C细胞的肿瘤。绝大多数滤泡细胞癌具有惰性的恶性行为，有非常好的预后，10年存活率超过90。原发性淋巴瘤少见，而其它的非上皮恶性肿瘤罕见。,年龄和性别,年轻人和中年人常见，儿童少见。平均诊断年龄：乳头状癌4050岁，5059岁滤泡癌和髓样癌，60岁以上是相当少见的低分化和未分化型癌。许多研究证实甲状腺癌女性更常见，是男性的24倍。,发病率,男性，0.85.0/10万人口；女性，1.919.4/10万。发病较高的是瑞典、法国、日本和美国。最高的是夏威夷和冰岛，而丹麦、芬兰和斯洛伐克发病率相当低。自70年代来大多数国家发病率增加，而死亡率减少。,微小癌（microcarcinoma）,微小癌是甲状腺乳头状癌一个名词。肿瘤直径1.0cm，微小癌患者的生存率与普通人群无差别。由于超声引导下结节FNA活检技术的应用，微小癌在甲状腺癌系列切除标本的比例逐渐增加，并且也影响了乳头状微小癌在甲状腺肿瘤的TNM分期。,在芬兰13以上的尸检发现微小癌，有报道24的非乳头状癌外科切除标本中见微小癌。外检中常漏诊。儿童微小癌常呈侵袭性。肿瘤常见于近甲状腺被膜处，肿瘤无包膜，但也有具有包膜的变型，硬化常见。最小的肿瘤(1mm)，常为滤泡型，无间质硬化,较大的微小癌(平均2mm)显示明显的硬化间质；具有明显乳头或纯粹的乳头状结构的微小癌体积最大(平均5mm)，但少见。有些方案将50区域）。常与胶样或增生性结节混淆，因为大多数肿瘤有包膜。有些大滤泡内衬细胞核深染，胶质常显示周边空泡，而有些滤泡衬覆细胞核大、透明、核沟和假包涵体。该型特点转移率低，而转移时常保持原发肿瘤的大滤泡结构。该型易于结甲、腺瘤和桥本甲状腺炎混淆。,大滤泡型,淋巴结转移，大体似甲状腺肿,嗜酸细胞型（Oncocytic variant）,特征：巨检有特征的红棕色外观。镜下可有乳头或滤泡结构。乳头状肿瘤：复合性分支乳头，嗜酸细胞覆盖血管纤维间质，“Warthin 样”肿瘤有丰富的慢性炎细胞，常与桥本甲状腺炎有关。滤泡型的肿瘤可见大或小滤泡，胶质量不等。肿瘤界限清或有包膜，但仔细检查常发现有不同程度的包膜浸润，有些病变有明显的广泛的浸润。诊断依据嗜酸细胞具有典型乳头状癌细胞核的特点，嗜酸细胞常为多角形，但也可为柱状，它们有丰富的颗粒嗜酸性胞质。,嗜酸细胞型,透明细胞型（Clear cell variant）,经典型和滤泡型乳头状癌都可以以透明细胞为主。乳头状结构常见，可有滤泡。有些为透明细胞和嗜酸细胞混合。核具有典型乳头状癌的特点，而有些细胞的胞质部分透明，部分嗜酸。偶见细胞内外Alcian blue阳性粘液。鉴别其转移灶时，无TG和TTF-1很困难。,透明细胞型,TTF1,弥漫硬化型（Diffuse sclerosing variant）,年轻人常见，特征是弥漫累及一个或二个腺叶，常无明显肿块，大多数肿瘤的脉管腔内见小乳头结构。广泛的鳞化，砂粒体，致密的淋巴细胞浸润和间质纤维化，当出现主结节时瘤细胞似经典型乳头状癌，或含有透明富糖原胞质，在主结节中偶可见滤泡结构为主。非肿瘤甲状腺常显示慢性淋巴细胞甲状腺炎，许多患者有自免性甲状腺疾病的血清学表现。可有明显的区域性淋巴结转移，肺转移也常见（约25）。,弥漫硬化型：淋巴细胞性甲状腺炎和血管内砂粒体（左），病灶内见明显鳞化（右）,高细胞型（Tall cell variant）,少见型，细胞的高与宽之比3，此型诊断困难，因受切向的影响。高细胞也可见于不同类型的乳头状癌。大多数肿瘤由乳头状、梁状或索状结构为主，而滤泡结构少见。肿瘤细胞有丰富的嗜酸性胞质，核与经典型乳头状癌类似，核沟和包涵体更丰富。肿瘤常见于老年人，男性多见，较经典型乳头状癌更具侵袭性。,高细胞型,柱状细胞型（Columnar cell variant）,少见，由假复层柱状细胞组成，有些含核旁或核下空泡，似早期分泌期样子宫内膜，核深染，经典乳头状癌核的表现仅见于一些肿瘤的局部。大多数肿瘤见不同比例的乳头状、滤泡、梁状和实性结构，滤泡可呈拉长和空泡类似管状腺，当这些结构出现在淋巴结转移时可与胃肠道和肺的转移腺癌混淆。TG、TTF1（+）。肿瘤常具进行性的局灶性生长和甲状腺外扩展，较经典的乳头状癌更具侵袭性，但当肿瘤包膜完整或有部分包膜时，较无完整或部分包膜者有较低的转移潜能。,柱状细胞型,实体型（Solid variant）,肿瘤呈实体性(70%)，具有典型乳头状癌核表现，缺乏肿瘤坏死。1/3见甲状腺外扩展和血管浸润。肿瘤常见于儿童，包括接受放射线照射者。若实体型肿瘤伴明显核多形性和瘤细胞坏死，则应考虑低分化癌（poorly differentiated carcinoma）。实体型转移频率较经典型PTC略高，预后较差。,实性增生和岛状增生,筛状型（Cribriform variant）,有些分类，筛状型被认为是乳头状癌的变型，而有些分类则被认为系独立疾病（distinct entity）。特征是灶性乳头状结构，筛状特征，实体型和梭形细胞区域和桑椹样鳞化(squamoid morule)。该肿瘤典型发生于FAP和Gardner 综合征，常为多灶性，女性多见。大多数核深染，灶性核透明有核沟。多数为灶性TG阳性。,筛状型,乳头状癌伴筋膜炎样间质（Papillary carcinoma with facsiitis-like stroma）罕见的乳头状癌伴奇特的纤维间质反应（筋膜炎样，纤维瘤病样），这些反应无不良的预后。,乳头状癌伴局灶岛状成分(Papillary carcinoma with focal isular compoenent) 少数的乳头状癌显示岛状成分，梁状和实体型结构也可见。瘤细胞形态似典型乳头状癌，TG、TTF1阳性，此结构的临床意义不明。,乳头状癌伴鳞状细胞或粘液表皮样癌。（Papillary carcinoma with squamous cell or mucoepidermaid carcinoma）乳头状癌罕见与鳞癌共存，乳头状癌常为高细胞型与不易察觉到的鳞癌混合，这种复合癌勿与乳头状癌伴鳞化混淆，因为前者具有侵袭性行为，而后者预后同经典型乳头状癌，乳头状癌也可与粘表混合，而与嗜酸性细胞增多Hashimoto thyroditis 无关。,乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌（Papillary carcinoma with spindle cell and giant cell carcinoma） 罕见情况下，乳头状癌可能有小的或局灶性未分化癌成分，若梭形细胞或未分化成分为主，则应诊断未分化癌，因为灶性未分化癌的临床本质尚未明确，应当命名为乳头状癌伴局灶性梭形和巨细胞成分。,复合型乳头状髓样癌（Combined papillary and medullary carcinoma）此型甲状腺癌中，乳头状癌比例少（25），虽然乳头状癌和髓样癌密切混合，但二者依核的特征可予以区分。大透明核细胞TG阳性，而calcitonin阴性，而圆或卵圆核细胞则Calcitonin 阳性，TG阴性，细胞核染色质呈粗颗粒状。,乳头状微小癌（Papillary microcarcinoma）,（略，见前）。除了前面提到的几个相关名词外，有人提出“乳头状微小瘤”，但是特别要除外19岁以下伴有转移者。,微小癌,3滤泡癌,滤泡癌是显示滤泡分化的恶性上皮肿瘤，缺乏乳头状癌的核特征。,流行病学,滤泡癌占临床甲状腺恶性病变的15，女性常见，4049岁，嗜酸性滤泡癌发病年龄较经典滤泡癌推迟10岁，滤泡癌罕见于儿童。碘缺乏地区发病率较高，饮食碘补充增加PTC的相对发病率而降低滤泡癌的频率。,组织病理学,滤泡癌是一种缺乏PTC核特征的浸润性滤泡细胞肿瘤。这些肿瘤的诊断和分类是甲状腺病理最有争议的问题之一。滤泡癌显示多种形态学，自分化良好的含胶质滤泡至实体性或梁状增生型，也可见分化差的滤泡或非典型结构(筛状型)，而且常见多种结构。,组织学特点,肿瘤本身既无组织结构的非典型性也无细胞学非典型性，即缺乏可靠的恶性标准，因为这些改变也可见于良性病变，包括结节性(腺瘤性)甲状腺肿和腺瘤，恶性的诊断标准依然是侵犯包膜和血管。,浸润性,滤泡癌组织学类型和变型全部保留，经典的滤泡癌分为微小浸润型和广泛浸润型。包膜浸润：肿瘤组织穿过肿瘤包膜，而与先前FNA活检的部位无关。血管浸润：血管内瘤细胞或者有内皮被覆或与血栓有关。,血管浸润的标准,受累血管必须是包膜内或包膜外血管。局灶浸润应当与瘤细胞内皮下聚集、陷入包膜内的一组瘤细胞周围的人工收缩区别，人为脱落的瘤细胞也可出现于血管腔内，血管内皮细胞局灶性增生。血管内人为脱落的瘤细胞团外形不规则，而且不与血管壁粘着，收缩周围的间隙无内皮被覆。血管内皮细胞灶性增生的细胞典型呈梭形，内皮标记阳性。血管浸润的范围增加，其侵袭性行为的可能性增加。,分类术语,大多数分类中，“微小浸润性滤泡癌”指那些证实有局灶性包膜和或血管浸润者，但有些方案中，这个术语命名于仅有包膜浸润的肿瘤。而“巨检有包膜的血管浸润性滤泡癌”指那些证实有血管浸润的肿瘤（grosslyencapsaulatedangioinvaoivefollicularcarcinoma）。,微小浸润型,广泛浸润,组织学变型,嗜酸