呼吸疾病的全科医学处理

第十四章 呼吸疾病的全科医学处理,第一节 呼吸性疾病需要全科医学的医疗服务,一、呼吸疾病是严重危害人民健康的常见病 城市居民死亡率居第四位，农村则居第一位。 1. 慢性阻塞性肺病（COPD）： 世界范围的健康问题，四高的特点：高流行性、高患病率、高死亡率、高费用。 我国40岁以上患病率8.27%，男性占12.4%，女性5.1%。,2. 支气管哮喘： 世界范围患病率5%-10%，过去10年增加40%。3. 呼吸道感染： 包括上、下呼吸道感染，社区日常最常见的疾病。4. 肺结核： 是我国主要的公共卫生问题，我国是世界上结核高负担、高危险的几个国家之一，活动性肺结核患病率为367/10万人口，每年约13万患者死亡。,5. 肺癌： 最常见的恶性肿瘤,癌症死因第1位.7090年代.死亡率 7.17/10万15.19/10万.1倍。 此外：胸膜疾病、肺的真菌和非典型病原体感染、禽流感、SARS等。 因此，呼吸疾病需要全科医生提供连续性、协调性、综合性的服务。,二、呼吸疾病的流行病学特征 人群分布：支气管哮喘,人群分布：慢支、COPD、肺癌,地区分布：肺结核 ,地区分布：肺癌 ,地区分布： COPD和肺心病 ,季节分布：COPD、肺心病 冬、春季节常发 儿童哮喘 冬季为多 吸入型外源性哮喘 春、秋季好发 感染型 冬季好发,三、呼吸疾病需要全科医学服务最常见社区就诊原因，需全科医师及时判断病情、及时转诊！需全科医师家庭照顾、康复训练。需全科医师作出危险因素的预防。全科医师有条件了解病人的家庭情况。需全科医师及时作出社区诊断，进行社区防治。,第二节 全科医生在呼吸疾病预防中的作用,一、常见呼吸疾病的危险因素：,一、常见呼吸疾病的危险因素：,二、临床预防方面的职责 一级预防：健康教育，注射疫苗 流感疫苗（每年一次）；肺炎链球菌疫苗（五年一次）。 二级预防：早诊断、早治疗 通过体检筛查发现新病人！ 三级预防：与专科医生合作，积极治疗,康复训练！,第三节 全科医生在呼吸疾病诊治中 的职责,一、呼吸疾病常见症状的评价和诊断 慢性咳嗽 肺性胸痛 呼吸困难 咯血,1.慢性咳嗽(1)定义:咳嗽持续8周以上识别咳嗽的不同特征: 何时开始咳嗽 日间重还是夜间重 多痰或干咳? 痰液的性状?,1.慢性咳嗽(2)体征意义: 咽充血 两肺弥漫性吸气性湿罗音 呼气性哮鸣音 散在湿罗音咳嗽后改变 固定的局限性湿罗音,2.肺性胸痛(1) 病史询问疼痛的性质疼痛的部位,是否向他处放射疼痛的过程:发生的缓急,持续或阵发疼痛的加重因素:运动、情绪激动、进食、呼气/吸气、体位等,2.肺性胸痛(2) 病史询问疼痛的缓解条件：休息、食物、体位改变、药物等伴随症状：发热、面色苍白、出汗、心悸、呼吸困难,2.肺性胸痛(3) 胸痛的常见原因：胸膜炎、肺炎、肿瘤、肺栓塞、肋软骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃肠疾病、心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层分离、肥厚性心肌病、带状疱疹等等 重视体格检查：细致、全面,3.呼吸困难（1）定义：一种呼吸费力或者呼吸不适的感觉 感觉情感认知 多个系统疾病均可致呼吸困难，注意由 精神疾病或心理因素所致的呼吸困难,3.呼吸困难（2） 病史询问突起还是渐起？年龄缓解和恶化的特点发生于休息时抑或活动时？活动程度,呼吸困难程度,4.咯血（1）定义：喉部以下呼吸道（气管、支气管和肺组织）出血，经口腔咳出病因：炎症、支气管扩张、结核、肿瘤、肺梗死、肺淤血水肿、肺寄生虫病、血管病变、替代性月经、全身性疾病等,4.咯血（2） 病史询问喀血的过程喀血量发病年龄伴随症状24小时量超过50毫升应急诊或住院,4.咯血 (3) 咯血的处理原则 迅速止血 保持呼吸道通畅 预防窒息和休克 积极治疗原发病,用力呼气时间（force expiratory time,FET） 初步判定肺功能 FET=6 秒 异常，气流阻塞 FET=3 秒 无气流阻塞,2肺性胸痛（pulmonary chest pain） 性质 部位 过程 持续时间 加重因素 缓解条件 伴随症状3呼吸困难（dyspnea） 常见于心脏病、肺疾病或两者兼有 病史询问应了解突发还是渐发 年龄、缓解和加重的特点 休息或活动时发生 对活动的影响 伴随症状 寻找危险因素，肺部的体检，心脏情况的评估4.咯血（hemoptysis） 病史：咯血的病程和咯血量 伴随症状 还要注意与上消化道出血的鉴别,二、转诊或住院的考虑 1治疗无效的所有咳嗽患者 2原因未明或潜在危险的胸痛 3不明原因的呼吸困难 4咯血的患者,呼吸系统需要会诊或转诊者,特殊检查者诊断不明者疗效不佳者危重患者,呼吸系统症状需要转会诊者 1.对治疗无效的所有咳嗽患者 2.原因未明或有潜在危险的胸痛 3.不明原因的呼吸困难 4.除非咯血可以肯定是炎症引起,COPD转诊或住院标准 1症状频率明显增加 2重度急性加重COPD 3出现新的体征；如发绀、水肿 4初始药物治疗无反应 5明显并发症 6经常发生急性加重 7新发生的心律不齐 8诊断未能确定 9老年人 10家庭照顾不足,三随诊和复查 1去除诱发因素 2肺功能定期检查 3治疗效果和评价四忠实执行呼吸疾病诊治指南,第四节 全科医生在呼吸疾病康复医疗中的作用,一、对生活方面的指导饮食指导戒烟指导心理指导旅行指导,二、健康教育和康复治疗的指导 1病人教育 2家庭雾化吸入 3氧疗 4运动训练 5行为疗法 6自我管理,氧疗 走动性氧疗（ambulatory oxygen） 长期家庭氧疗(long-term oxygen therapy,LTOT) 低浓度(30)持续吸氧(每天1315h) 指征: (1)呼吸室内空气 PaO255mmHg或SaO288 (2)肺心病或红细胞增多者 PaO2 5659mmHg或SaO2 89运动 SaO285 (3)睡眠呼吸暂停综合症.,全科诊疗,诊断思路的基本模板1、具有这种症状或体征的常见病有哪些？2、有什么重要的不能被忽略的疾病吗？3、有什么容易被遗漏的病因吗？4、病人是否患有潜在的常被掩盖的疾病？5、病人是不是有什么话没有说？,咳嗽的诊断策略模型,问：可能的诊断答：上呼吸道感染 后鼻滴涕 吸烟 急性支气管炎 慢性支气管炎,问：不能忽视的严重疾病答：心血管系统 左心室衰竭 肿瘤 支气管肺癌 严重感染 结核 肺炎 流行性感冒 肺脓肿 HIV感染 哮喘 囊性纤维化 异物 气胸,问：常被遗漏的疾病答：非典型肺炎 胃食管反流病（夜间） 吸烟（儿童、青少年） 支气管扩张 百日咳 间质性肺病 结节病,问：七种假象答：抑郁症 糖尿病 药物（+） 贫血 甲状腺疾病 脊柱功能障碍 尿路感染,问：病人是不是有什 么话没有说？答：焦虑及习惯,问：常被遗漏的疾病答：非典型