八纲辨证

八 纲 辨 证,吉木萨尔县中医院：李毅宁,表里病位纲领,表皮毛、肌腠、经络里血脉、骨髓、脏腑表证六淫、疫疠等外邪经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，卫气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。受寒、着凉或接触疫毒等感受外邪的病史。新（起）（起）急（程）短（病情）轻（病位）浅。恶寒发热（并见）、鼻塞、喷嚏、流涕、头痛身痛、咽喉痒或痛、咳嗽或气喘、脉浮、舌淡红苔薄白。脏腑症状不明显,表里病位纲领,里证非表即里、且没有半表半里特征症症状繁多，以脏腑症状为主。病情相对比较重，病位比较深，病程比较长，起病比较缓。原因：表证未解向里发展（外感病中后期） 外邪直中 情志内伤、饮食劳倦导致脏腑气血功能紊 乱内伤杂病笼统的、不具体的，需要进一步辨清具体证。,表里病位纲领,半表半里证由伤寒论少阳病来“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”263（胆火上炎）“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕（少阳枢机不利）。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”（或有症，属里证的症状，很多个，不必悉具）96“脉弦细”265“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”97“此为半在里，半在外也 可与小柴胡汤”148,表里病位纲领,可以这样理解：既非完全在表，又未完全入里，而是处于一个邪正进退、表里进退的过渡阶段，“出入”阶段，即病人不是同时表现为表证明显或里证明显，而是疾病处于一种表里“进退”、“出入”的状态，表证也有一些，里证也有一些。,寒热辨疾病性质纲领,寒象热象单个症状或体征，是疾病的表面现象，不一定反映本质寒证热证是疾病某一阶段的本质，是对症状体征辩证所得的综合结论寒热不能完全概括所有的疾病性质寒热反映阴阳盛衰概括所有疾病不是每一个病人都要区分寒热，疾病性质不是只有寒和热，不是任何病证都要归于寒和热。,寒热辨疾病性质纲领,寒证病因：感受寒邪（感受外寒/过食生冷寒凉）；阳气亏虚导致机能衰退冷-恶寒新起 畏冷长期的畏冷白-面色白、舌淡白苔白润、分泌物或排泄物清稀色白（“不腐烂腐败，津液不亏损” ）小便清、痰涎清稀、呕吐物清稀、白带清稀、口淡不渴或渴喜热饮。痛-寒性凝滞、收引，导致经脉、肌肉处于挛急、痉挛状态。身痛、腹痛、腰痛、关节痛，尤其是实寒证。迟-一部分人脉迟（表实寒脉紧；心衰寒证脉快）蜷-脉紧、蜷卧、毛窍闭不出汗。虚寒证：阳气不足实寒证：感受外寒、过食生冷寒凉表寒证：病位在表里寒证： 里,寒热-辨疾病性质纲领,热证：感受热邪阳气偏盛；感受寒邪郁而化热；过服辛辣温热之品；七情导致脏腑机能失调，产生内火或内伤久病导致阴液亏损等热-发热、恶热喜凉、灼痛红（黄）-面赤、舌红、（“腐败烧焦”）苔黄、痰黄、涕黄、小便黄、大便黄臭。干-（消耗水分）口渴欲饮、大便干燥、舌干燥、苔干燥数-脉数（数而无力阳虚、气血亏虚）乱-扰神烦躁、神昏、狂躁 闭神暑闭心神，温病痰热蒙蔽心包 动风热极生风 迫血妄行热证出血 腐败气血形成痈脓阳证疮痈实热 脉数有力虚热 脉细数无力表热 发热重恶寒轻里热 无表证，非表热证,虚实邪正盛衰的纲领，也是辨别疾病性质,不是每个病证都要分出寒证还是热证，但必须分辨出虚实沈氏尊生书“万病不出于虚实两端”。正邪相互作用结果,虚实邪正盛衰的纲领,实证原因：感受外邪（六淫、疫疠、食积）、疾病中机体阴阳气血失调、病程中病理产物蓄积症候复杂：邪气不同、病理产物不同、病位不同。1.邪盛正不虚，邪正斗争剧烈，多见于疾病初中期。症状明显剧烈（疼痛、寒热、呕吐、腹泻、咳喘、二便不利等），脉实有力、舌质老。2.实邪内阻：痰、饮、水、湿、脓、气滞、血瘀、宿食、结石、燥屎等,虚实邪正盛衰的纲领,辨识实证：入者为实六淫邪气侵入、饮食所伤急者为实急起、病程不长有者为实病理产物1.新病突起、暴病、病程短、有感邪病史。2.病情急剧、邪正斗争剧烈、症状明显剧烈，如剧烈的疼痛、呕吐、咳喘、寒热明显如高热或特别冷3.正气未衰、体质壮实、要看病人整体状况。所以不是根据哪一症状确定实证。要从发病特点来判断。,虚实邪正盛衰的纲领,虚证：正气（气血阴阳肾精卫气营气津液）虚弱、不足、虚衰（主要矛盾）所表现的各种虚弱症候。程度：不足、亏虚、虚弱、虚衰、亡脱、衰亡。病势沉静、斗争不剧烈邪盛正虚难以形成实证，仍以虚证为主。邪气极盛正气极度虚弱衰亡、亡脱：亡阴亡阳。成因：先天不足、后天失养（饮食七情劳倦房室）、疾病损伤、久病失治误治精气夺则虚；邪气暴盛正气突然衰亡消亡，如严重烧伤亡阴。症状：根据正气（气血阴阳肾精卫气营气津液）性质不同、所在脏腑不同而不同。舌质嫩、少苔。脉无力。,虚实邪正盛衰的纲领,辨证：实：入者、急者、有者 虚：出者（排泄、消耗、耗损太多如大汗不止、呕吐腹泻、房劳伤精）、缓者（起病慢、病程迁延日久、久病势缓）、无者（无病理产物）1.根据发病特点：久病病程长、病势缓，或病程中有大汗不止、呕吐腹泻、房劳伤精等病史。2.整体状况：体质虚弱、体瘦、精神萎靡等等。,虚实邪正盛衰的纲领,阴阳总纲,更高级、抽象、宽泛，概括六纲病位、病情、病势概括阴阳归类,阴阳总纲,狭义阴证-（最典型的阴证）里虚寒证：面色苍白或晦暗、精神萎靡、身困重蜷卧、畏冷肢凉、倦怠乏力、声低气怯、食少、口淡不渴、小便清长、大便溏泄、舌淡胖、脉沉迟或微细。狭义阳证-里实热证：面赤、发热、肌肤灼热、烦躁不安、声音高亢、呼吸气粗、喘促痰鸣、渴欲饮水、小便短赤涩痛、大便秘结奇臭、舌红降、苔黄黑生芒刺、脉浮数、洪数、洪大、滑实有力。,八纲证候间关系证候相兼,广义的证候相兼八纲中各种证候的相兼存在。狭义的证候相兼（本处）八纲中性质不是相互对立的两纲证候同时并存。,八纲证候间关系证候相兼,纲领证候相加，表里寒热虚实之间没有矛盾。表寒、表热、表实寒（太阳伤寒）、表实热（银翘散）、里虚寒（阳虚证）、里虚热（阴虚火旺）特例：表虚出汗症状中的以下两种：1. 卫表不固、卫阳不固的易自汗、动则出汗、汗出恶风、不耐外邪、容易感冒、整个体质虚弱。内里的虚决定了表的虚（出汗是里虚在机体外边的表现）。实际上是里虚寒证。 2.表证有汗（太阳中风证、桂枝汤证）：风性疏散使毛窍开张，导致肤表疏松。表证有汗是机体的反应状态，不要理解就是虚了。桂枝汤还是以祛邪为主。,八纲证候间关系证候错杂,表和里、寒与热、虚与实之间出现了相反、矛盾、不完全一致，而是掺和、错杂在一起，存在着相反的情况。辩证时需辨清主次、轻重、缓急。表里同病；寒热错杂；虚实夹杂多种组合错杂不是真假，两方面都需要照顾到，要注意辨清多少、主次、先后、缓急。,八纲证候间关系证候错杂,“寒包火”表实寒（麻黄汤证）（无汗怕冷）+里实热（石膏证）（发热、口渴、尿黄、舌红、咳黄痰）表里同病，证候错杂，一般起决定作用的是在内部，病情性质易由内部决定，阳虚外感易患寒证，阴虚内热外感易患表热证。,八纲证候间关系证候错杂,虚实夹杂常见，辨证时要区分多少、主次、先后。表实里虚，表虚里实里虚寒（阳虚）病人（体质虚弱、经常畏冷肢凉）感冒了，出现表实寒证（恶寒甚、不出汗、身头痛、脉浮紧），分清表、里孰轻孰重，解表为主还是温阳为主。脾胃气虚病人饮食不节出现了伤食，腹痛腹胀腹泻，呕吐酸馊、大便腐臭。,八纲证候间关系证候真假,疾病危重阶段真与疾病内在本质相符的证候假与常规认识不相符的症状，不符合常规认识的症状，其实症状本身还是真的如数脉一般主热证。但阳虚阳气浮动虚性代偿也可出现。加强理论学习、增加见识。,八纲证候间关系证候真假,寒热真假证候表现好像有寒的，又有热的，搞不清孰真孰假。真热假寒热极似寒，热深厥亦深，热厥，阳盛格阴，阳证似阴。（似寒）恶寒、甚寒战或四肢厥冷、神识昏沉（热闭心神）、面色紫暗、脉沉甚脉伏、苔黑（真热）胸腹灼热、发热、口鼻气灼、口渴引饮、小便短黄，躁扰妄动、烦躁不安、脉实数有力，舌红苔黑干焦燥裂。机制：阳热内盛，阳气郁闭不能外达。（白虎汤、承气汤）,八纲证候间关系证候真假,真寒假热寒极似热，阳衰亡阳证，阳衰阴盛，虚阳浮越证，阴盛格阳证，戴阳证，寒厥证，阴证似阳（假热）自觉发热，“身热”烦躁，欲脱衣被揭被（有时又需要盖被子），躁扰不宁（但动起来虚弱疲倦），面红如妆（面色白但一阵阵泛红，非满面通红）（戴阳），咽喉干燥（但不欲饮水）或口渴咽痛（但不欲饮、不红肿），便秘（大便不干燥），脉浮数（按之无力）（真寒）身凉、胸腹不热，四肢厥冷，小便清长，下利清谷，舌淡苔白，脉浮、数、散、按之无力鉴别：阴虚阳浮/阴虚阳亢（有的人称为虚阳浮越、阳气浮越）：阴液亏损不能制阳，形成阴亏于下，阳亢于上或火旺于上，症见唇红颧红、咽干、心烦、头晕头痛、牙痛、咽喉痛、手足心热、尿短黄，大便干结，舌红嫩小，脉细数。,八纲证候间关系证候真假,寒热真假鉴别要领1.朱良春“上下不一，主从下，表里不一，主从里”。吴又可瘟疫论“捷要辨法，凡阳证似阴，外寒（四肢凉、怕冷）而内必热，故小便血赤，凡阴证似阳，格阳之证也，上热下寒，故小便清白，但以小便赤白为据，以此推之，万不失一”（静脉输液等情况，小便不准）2.反映真像的证候为先、为主、为多，假象证候在后、为迟、为少。内部决定本质，要以内部、中心（胸腹部）、先见的症状为准为真，末端肢末、外部（脸色、脉）、后见的症状为假，同时结合舌脉尿情况综合判断。所以要全面掌握症状，注意察觉内部、下部症状。,八纲证候间关系证候真假,虚实真假（大实有羸状）真实假虚：本质上属实证，反见到某些虚羸现象。如疳积、臌胀、癌症等真实：内里邪气结聚：瘀血、癌组织、寄生虫、水、痰食等实邪结聚于里。腹部硬满、声高气粗，脉搏有力。“假虚”：身体消瘦、疲倦沉静、神情默默、脉沉细。病机：内有邪气积聚，经络阻滞，气血不畅，机体得不到濡养，表现出虚的证候。真实假虚多半是因实致虚的虚实夹杂，并非绝对属实或绝对属虚。,八纲证候间关系证候真假,真虚假实（至虚有盛候）本质是个虚证，临床见到某些盛实现象的证候。疾病：肾衰水肿，肺胀喘肿，虚性便秘，闭经等。假实症状如：腹满（时有缓解、喜按），喘促（气短息弱伴疲倦、脉虚），大便闭涩（但腹部不硬满是中气不足、脾虚失运）小便不利（肾阳不足不能化气行水），闭经（阴血亏虚）常是因虚致实病机：正气衰退，运化无力，气机阻滞形成。,八纲证候间关系证候真假,虚实真假实际多为虚实夹杂（错杂），故虚实皆为真，实际上是虚实的先后、主次、轻重、因果的关系问题，而不是真假区别，要辨清先后、主次、轻重、因果关系。判断虚为主还是实为主的根据：脉有力无力（沉取为真）舌质老嫩（舌苍老实证，舌嫩虚证）言语呼吸声息高亢粗壮与低怯微弱体质情况、病之新久,八纲证候间关系证候转化,表里出入、寒热转化、虚实转化量变-质变过程即证候错杂后果：疾病发展：由轻转重、由浅入深 病情好转：由重而轻，由深而浅,八纲证候间关系证候转化,表里出入：辨病位、析病势、预测转归由表入里：表证特征症状消失里证：脏腑内脏症状 邪气由浅入深，病情发展由里出表：邪气由里出表，在里的病邪向外透达所表现的证候。如麻疹小儿，发烧、流涕、眼泪汪汪，烧2-3天后，出疹。如果不出疹，仍发热，出现咳喘为逆。湿热病出白蓓湿热之邪向外透达的表现。温病出疹子、出白蓓是邪气外透的表现，出疹后身热减轻、烦躁减退为顺。由里出表病机：正气抗邪外达，驱邪外出，不是讲里证转化成为表证，是讲邪气由里出表，里邪从体表出来了，是“里邪出表”，里证并未消失，里证可能减轻。,八纲证候间关系证候转化,寒热转化寒证化热：阳气旺盛/温燥药太过：如冷哮温化寒饮、使用温热药太过热哮；寒湿机体阳盛湿热发生关键机体阳盛,八纲证候间关系证候转化,热证转寒如疫毒痢：感染性休克亡阳；热病病程久，出现阳虚证侯。阳气已虚衰，病情发展,八纲证候间关系证候转化,虚实转化邪正间主次关系发生改变，而不是完全转化成对方实证转虚：病情发展必然过程，疾病失治误治或病程迁延，邪气消耗正气，病久后必然会虚。,八纲证候间关系证候转化,虚证转实：1.正气恢复，抵抗力增强，邪正斗争形势变得剧烈，证候明显、剧烈了。虚证并未完全消失，仍然是一种虚实夹杂，但邪正斗争由原来以虚为主变成以邪实为主，即病情以实为突出表现、主要矛盾。病情好转：正气来复、抗邪有力 2.因虚致实：正气不足，气化迟钝，病理产物蓄积：心阳不足、气虚血瘀，出现真心痛；脾肾阳虚、水液代谢不利水肿；产妇大肠难 .病情发展临床上，虚证转实并不是虚证消失和实证出现，常是因虚致实或本虚标实，是虚实错杂、夹杂，是虚证基础上转为以实为主。,举例,肺炎（肺热证）：咳吐黄痰，咳剧声重浊，呼吸急而息粗，T39-40C，伴口渴欲饮，尿黄，脉搏有力，在病程中出现了肢冷、面白、神昏、脉沉细（常理上看像是寒证的表现）热厥（真热假寒）：肢冷、面白、神昏、脉沉细有力，但胸腹部灼热（T39-40C），息粗。内闭外脱（寒热夹杂/虚实夹杂）T 40C，胸腹部灼热真热（实热）脉沉细，出冷汗，面色苍白四肢厥冷，神昏阳气虚衰热证转寒证或阳证转阴证（寒厥）脉微，体温骤降（胸腹部不灼热），呼吸微弱，甚至冷汗淋漓（亡阳）如何辩证准确？全面掌握病情（症状要全面，不能仅根据肢冷、面白、神昏、脉沉细四症，而要结合体温即胸腹部灼热情况，舌、脉有力与否，小便赤白，口渴，呼吸表现、血压等情况）；中西医结合。,八纲辨证意义,认识疾病：1.对疾病过程中机体反应状态最基本的概括，分析疾病的共性，可概括任何病情（病位、病性），执简奴繁，是辨识疾病的关键，可指导治疗，是辨证论治最基本的原则性要求。2.认识复杂病情：表里出入、寒热转化、虚实真假、证候错杂等。动态地看问题，不是静止地、孤立地、绝对地看问题。除了表证以外，都不是一个具体的证，笼统、抽象、概括性高，是纲领证，不是辩证的终结，其他辨证方法是八纲辨证的具体深化。深入下去辨才能指导遣方用药。,表证,倪：风邪上受，头胀流泪，形寒微热，脉微数，拟先疏散泄风蔓荆子 苏叶 密蒙花 浙菊炭 牛蒡 白蒺藜 荆芥 赤芍 陈皮 钩藤 瓦楞子 防风韦：形寒头痛，肢节尽痛，脉数，风温深重，非达泄不可淡豆豉 羌活 防风 苏叶 荆芥 枳壳 前胡 紫苑 陈皮 莱菔子 六曲 泽泻 桑枝昨汗未畅，形寒发热、头痛胸骨痛均减，脉数舌白，风温犹恋，仍以达泄法淡豆豉 大腹皮 枳壳 苏叶 白蒺藜 羌活 范志曲 陈皮 荆芥 桑枝 防风 查炭 制半夏 泽泻 发热一候，头痛骨痛，舌白咳窒，风温留恋，正在放张，勿忽淡豆豉 前胡 青皮 赤苓 通草 紫苑 枳壳 赤芍 泽泻 白蒺藜 牛蒡 桔梗 苏叶病经十一日，热退未净，诸急稍松，尚防反复桑叶 枳壳 六曲 赤苓 陈皮 赤芍 青皮 莱菔子 泽泻 生米仁 川石斛 象贝母,里证,吴：壮热六日，胸闷气结，咳逆，脉不扬，温邪郁肺胃，正在转重，勿泛视之淡豆豉 干浮萍 牛蒡 紫苑 前胡 白杏仁 枳壳 青皮 神曲 赤芍 通草 泽泻 白蒺藜春温一候，热不解，胸闷咳嗽气结，宜开泄肺胃，舒畅中宫淡豆豉 前胡 莱菔子 神曲 泽泻 紫苑 白杏仁 枳壳 干佩兰 楂炭 牛蒡子 象贝 青皮 赤芍春温一候幸解，咳嗽胃未舒，面黄脉数，防余邪双复前胡 枳壳 象贝 六曲 米仁 牛蒡 青皮 赤苓 楂炭 枇杷叶 白杏仁 赤芍 泽泻春寒后天气遽温，劳倦感邪，寒热旬余，脉数，夜则糊语，邪滞蒸热，防化燥昏陷淡豆豉 枳壳 紫贝齿 紫苑 泽泻 川石斛 竹茹 牛蒡 楂炭 枇杷叶 连翘 赤芍 象贝,里证,春温病约十二日，夜来热甚糊语，舌中干黄厚，咳嗽脉数，痰热邪滞交结，势防昏陷淡豆豉 连翘 生石决明 陈胆星 前胡 黑山栀 赤芍 牛蒡子 川通草 枇杷叶 枳实 竹茹 象贝春温病十三日，昨汗得腑通，尚是脉数热壮，舌黄垢，仍防化燥七日陷淡豆豉 赤芍 连翘 白杏仁 泽泻 蝉衣 枳壳 陈胆星 象贝 枇杷叶 牛蒡 竹茹 紫贝齿春温病十六日，咳夜渐畅，白斑细，午后作寒，地界不清，舌中黄，嗜卧多糊语，脉数，正气已乏，邪热痰滞深重，极易变迁，勿以小效为恃淡豆豉 陈胆星 石决明 枳壳 枇杷叶 青蒿 天竺黄。脱漏病交十八日，正虚邪恋，脉数舌黄，多糊语，仍易变迁，勿忽青蒿子 牛蒡 川石斛 陈胆星 泽泻 赤芍 白杏仁 天竺黄 连翘 枇杷叶 生石决明 象贝 竹茹,表里同病,李：壮热形寒，胸闷头胀，脉数，咳不畅，温邪内郁，急宜透泄淡豆豉 紫苑 枳壳 赤苓 泽泻 干浮萍 荆芥 青皮 白蒺藜 桑枝 牛蒡 防风 赤芍得汗寒热头胀骨痛较松，咳声不畅，脘痛气不舒，脉数，宜解表疏中并用淡豆豉 前胡 白杏仁 枳壳 广郁金 紫苑 牛蒡 象贝 青皮 六曲 莱菔子 泽泻 白蒺藜 桑枝表热未净，头胀咳窒脘痛，脉数，防余邪鸱张淡豆豉 紫苑 枳壳 秦艽 白杏仁 苏叶 前胡 青皮 莱菔子 白蒺藜 防风 牛蒡 六曲 泽泻往来寒热，盗汗，脘腹饱胀，腰酸，舌光脉数，表本两病，非旦夕为愈者桂枝 淡吴萸 金狗脊 五加皮 陈香橼 赤芍 沉香曲 沙苑子 鸡内金 桑枝 归身 台乌药 怀牛膝朱：风邪外袭肺卫，畏风发热，咳嗽脘闷，当用两和表里淡豆豉 老苏梗 杏仁 桔梗 连翘 通草 陈皮,虚实,脱力月余，气弱外感，头痛恶风，营卫二气皆怯，嗽则闪烁筋掣而痛，大凡先治表，后治里当归 白芍 桂枝 甘草 陈皮 蔓荆子 黄芪 生姜转方：据述脚背微肿，胃口不醒，腿膝萎软不能行，宜培补气血兼理湿邪内桂丸 砂仁末拌炒大熟地 麻黄 白芥子 潞党参 归身 怀牛膝 川断 菟丝子 陈皮 米仁 粉萆薢 炒谷芽 桑枝 江：大病之后复原未足，脉细便溏，晨起咳逆，入暮跗肿，所虚甚盛，非培本不可台参须 北沙参 川断 料豆衣 米仁 制于术 川贝母 沙苑子 陈冬瓜子 茯苓 生熟谷