药理学小结2技能鉴定

（二）传出神经系统的受体及生理效应,（1）胆碱受体（能与Ach结合）,副交感神经节后纤维支配的效应器,1.毒蕈碱型胆碱受体（M受体）,M1受体 交感节后神经 神经兴奋 胃壁细胞 胃酸分泌 M2受体 心肌 心肌收缩力心率降低 平滑肌 舒张或松弛 M3受体 腺体 分泌 血管平滑肌 松弛,神经节骨骼肌细胞,2.烟碱型胆碱受体（N受体）,N1受体（神经节）血压升高 N2受体（骨骼肌）收缩,阿托品（拮抗剂）,（2）肾上腺素受体 （能与NA或肾上腺素结合）,受体,1受体（血管收缩， 血压升高）,肾上腺素受体,交感神经节后纤维支配的效应器,2受体,1 (主要在心肌),2 (主要在支气管、血管平滑肌),心率加快、传导加快、心肌收缩力增加,支气管扩张血管舒张内脏平滑肌松弛,Ach（乙酰胆碱）,M受体激动,乙酰胆碱,ACh累积,碘解磷定,N受体激动,心收缩力减弱、心率降低、瞳孔缩小、腺体分泌增加、内脏平滑肌兴奋、胃酸分泌增加,胆碱酯酶,水解、失活,抑制胆碱酯酶（难逆),新斯的明,ACh水解减慢,有机磷酸酯,抑制胆碱酯酶（易逆),ACh水解减慢,间接激动M受体,复活胆碱酯酶,ACh水解加快,ACh含量下降,M样作用减轻,阿托品,阻断M受体,心率加快、腺体分泌减少、内脏平滑肌舒张、 胃酸分泌减少,烟碱,激动N1受体,琥珀胆碱（去极化、非竞争）,神经节兴奋、肾上腺髓质分泌增加,毛果芸香碱,M受体激动,瞳孔缩小、眼内压降低、调节痉挛,瞳孔扩大、眼内压升高、调节麻痹,激动N2受体,美加明,骨骼肌收缩,血压升高,阻断N1受体,血压下降,筒箭毒碱（非去极化、竞争性）,阻断 N2受体,N1:神经节兴奋、肾上腺髓质分泌增加,N2:骨骼肌收缩,激动N2受体,骨骼肌收缩,骨骼肌松弛,不可用新斯的明解救（琥胆碱 ）,可用新斯的明解救（N),心肌工作细胞动作电位和主要离子流示意图,零电位阈电位静息电位,+20 0 -20 -40 -60 -80-100,膜电位,(mV),+ + + + + - - - - - - - - - + + + + + + - - - - - + + + + + + + + + - - - - -,K+,K+,K+,K+,Na+,Na+,K+,Ca2+,0,1,2,3,4,抗心律失常药物分类及常用药物,根据Vaughan Williams分类法，分为以下几类：类：钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic 三个亚类 Ia 适度阻钠；奎尼丁、普鲁卡因胺 Ib 轻度阻钠；利多卡因、苯妥英钠 Ic 重度阻钠；氟卡尼、普罗帕酮类：受体阻断药；普萘洛尔类：延长APD的药物；胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺类：钙通道阻滞药；维拉帕米、地尔硫卓其他类：腺苷,奎尼丁、普萘洛尔，维拉帕米为广谱抗心律失常药，对室上性和室性均有效。普萘洛尔，维拉帕米主要对室上性心律失常效果较好。普萘洛尔对控制窦性心动过速最有效。维拉帕米对室上性心动过速效果更佳。普萘洛尔、维拉帕米兼有降压和抗心绞痛作用，对合并这些疾病的患者更适用。,快速型心律失常的药物选用,利多卡因、苯妥英钠对室性心律失常有效，对洋地黄所致心律失常最有效。利多卡因对室性心律失常首选。苯妥英钠对洋地黄所致心律失常首选。,抗高血压药的分类,1.中枢性降压药,2.神经节阻断药,3.抗去甲肾上腺素能神经末梢药,肾上腺素受体阻断药,交感神经阻滞药,钙通道阻滞药,血管扩张药,利尿药,影响肾素血管紧张素系统药物,血管紧张素转化酶抑制药,血管紧张素受体阻断药,-氢氯噻嗪,-硝苯地平,（1受体阻断剂）哌唑嗪 （受体阻断剂）普萘洛尔,-肼屈嗪、硝普钠,可乐定,利血平,美加明（N阻断）,卡托普利,氯沙坦,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,肾素,血管紧张素I (AngI) 无活性血管紧张素II (AngII) 最强缩血管活性物质之一血管紧张素III 缩血管较弱，合成释放醛固酮作用较强。,肾近球细胞合成和分泌的酸性蛋白酶。催化血管紧张素的生成。,促进肾小管对Na+的重吸收增加细胞外液量,醛固酮,（RAAS）,血管紧张素,血管扩张,血压下降,血管紧张素原,肾素,Ang I,(Ang II）,血管收缩,AngI 转化酶,ACEI,Ang受体（AT1受体）阻断剂,降解,缓激肽,血压升高,醛固酮,Na+重吸收细胞外液量增加,ACEI血管紧张素转化酶抑制剂,肝脏,(Ang III）,+,AT1受体,氢氯噻嗪,利尿药,初期：排钠利尿 血容量长期：NaCa2+,基础降压药轻度高血压尤其适合伴有心衰,糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用,卡托普利,血管紧张素转化酶抑制剂,强、迅速、短期长期均有效。对肾素水平高者降压效果更好。改善肾功能。防止血管壁增厚和肥大增生。,肾性高血压合并糖尿病左心室肥厚充血性心衰急性心肌梗塞的高血压患者,少咳嗽,氯沙坦,Ang受体（AT1受体）阻断药,高血压慢性心功能不全ACEI引起的剧烈干咳不耐受的高血压,硝苯地平,钙通道阻滞剂,选择性阻断电压依赖性Ca2+通道降压快而强肾小球滤过率,轻、中度高血压扩张冠脉,反射性心率心输出量肾素活性（受体阻断剂合用）,普萘洛尔,受体阻断剂,阻断受体缓慢、温和、持久,原发型高血压心输出量偏高肾素偏高心绞痛心律失常焦虑症偏头痛,糖尿病、肾病心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、支气管哮喘禁用、停药综合症,哌唑嗪,阻断血管平滑肌突触后膜1受体突触前膜2 无作用,中等偏强降压同时对心和肾功能、糖代谢无明显影响。降血脂,中度高血压及并发肾功障碍高血压伴有动脉粥样硬化慢性心功能不全,首剂效应,可乐定,激动中枢突触前膜2受体,中等偏强心脏负性影响扩张肾血管镇静,中度高血压合并溃疡病肾性高血压利尿药合用,嗜睡水钠潴留久用突然停药交感神经功能亢进,美加明咪噻芬,神经节阻断药,阻断交感神经节:降压阻断副交感神经节:副作用,其他药物无效的重度高血压高血压危相,阻断副交感神经节:副作用,利舍平,交感神经末梢抑制药,缓慢、温和、持久伴有心率减慢镇静、安定,轻度高血压复方制剂（合用利尿剂）,抑郁症、胃溃疡,肼屈嗪,血管扩张药,强、迅速直接扩张小动脉，,较多反射性兴奋交感神经红斑狼疮样综合征,中度高血压常与受体阻断药、利尿药合用,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,（扩血管药）,（利尿药，醛固酮受体拮抗剂）,(ACEI，AT1拮抗药),（受体阻断药）,(ACEI),（正性肌力药物）,CHF的病理生理机制及药物作用环节,治疗CHF药物的分类,一、正性肌力药 （一）强心苷类正性肌力药 地高辛等 （二）非强心苷类正性肌力药 1.1受体激动药：多巴酚丁胺 2.磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农二、减轻心脏负荷药 （一） 利尿药 噻嗪类 （二）血管扩张药 硝普钠等三、影响肾素血管紧张素系统药物（一）血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利等 (二）血管紧张素受体阻断药 氯沙坦 (三）醛固酮受体阻断药 螺内酯四、受体阻断药 卡维地洛等, a (V+Ca+) 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原,纤维蛋白,纤溶酶原激活物,( + ),纤溶酶,血凝过程,纤溶过程,激活物,利尿药的分类,高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na+-Cl-同向转运。低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滞药和 醛固酮受体拮抗药。,细菌,G+菌,球菌：,杆菌：,G-菌,球菌：,杆菌：,破伤风杆菌、白喉杆菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌,葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌,大肠杆菌、痢疾杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌,脑膜炎球菌、淋球菌,抗菌药的使用原则 严格按照适应症选药（1）按经验选：上半身主要呼吸道多为G+感染。 下半身如消化道、泌尿道多为G-感染（2）按药敏实验选：青霉素对G敏感（链球菌、 葡球菌）若无效或过敏可用红霉素和头孢菌素代替。,细菌结构与抗菌药作用部位示意图,胞浆膜,细胞浆,细胞壁,抑制细胞壁合成： 青霉素、头孢类、 杆菌肽、万古霉素,蛋白质,DNA,mRNA,转录酶,多聚核糖体,影响蛋白质合成氨基苷类（30s）四环素（30s）氯霉素（50s）红霉素（50s）,影响RNA合成： 利福平,影响叶酸合成： 磺胺类,抑制DNA合成：喹诺酮类,影响胞浆膜通透性：多粘菌素、制霉菌素、二性霉素B,一类为繁殖期杀菌药，如青霉素类、头孢菌素类二类为静止期杀菌药，如氨基苷类、多粘菌素等三类为速效抑菌药，如四环素类、氯霉素、大环内酯等四类为慢效抑菌药，如磺胺类,2,1,+,增强,1,+,3,拮抗,2,+,3,相加,1,+,4,协同,G+细菌、G-球菌及螺旋体感染首选药 对G-杆菌不敏感 对阿米巴、立克次体、真菌、病毒完全无效,青霉素的抗菌谱及临床应用,首选治疗： 溶血性链球菌，敏感葡萄球菌，草绿色链球菌，肺炎球菌感染，格兰阳性杆菌引起的白喉、破伤风、炭疽、气性坏疽、鼠咬热、螺旋体病如钩端螺旋体病、苍白密螺旋体（梅毒螺旋体）、回归热螺旋体病及放线菌病等不宜用于流脑的预防（不能根除脑膜炎奈瑟球菌带菌状态），使用或治疗，耐药则使用利福平治疗预防感染性心内膜炎 对白喉和破伤风产生的外毒素无效，合用抗毒素。,抗菌谱与青霉素相似。活性不及青霉素。对大多数金葡菌无效，不宜用于严重感染,对青霉素敏感株抗菌活性低于青霉素产生青霉素酶的金葡菌有效,半合成青霉素,抗铜绿假单胞菌广谱,抗菌活性临床应用,广谱与青霉素有相同的抗菌作用对G-菌也有效,对耐甲氧西林金葡菌无效,羧基、磺基主要用于铜绿假单胞菌、变形杆菌等对氨基青霉素耐药的细菌感染。,脲基,对铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯菌等有较好疗效。,四代头孢类的抗生素比较,大环内酯的临床应用,首选药,支原体肺炎,白喉（急性、慢性感染及带菌状态）,百日咳带菌者（预防用）,衣原体感染（妊娠期泌尿生殖道感染 婴儿衣原体肺炎 新生儿衣原体眼炎）,嗜肺军团菌,替换药,链球菌、破伤风感染治疗,青霉素过敏患者,拔牙或术后、细菌性心内膜炎的预防,克林霉素,小 结,1. 红霉素抗菌谱的特点： “广”在对2. 红霉素的抗菌机理：3. 红霉素首选用于4. 红霉素主要不良反应：,与青霉素相似而略广,抑制蛋白质的合成（50S),军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者,胃肠道反应,某些G-杆菌、军团菌、支原体、衣原体、立克次体、厌氧菌有效,小 结,1、氨基糖苷类抗生素的共性2、氨基糖苷类抗菌谱3 、氨基糖苷类抗菌机理4 、氨基糖苷类不良反应（四个） 5、兔热病、鼠疫首选6、一般G-杆菌感染首选7、毒性最小的氨基糖苷类8 、毒性最大的氨基糖苷类,抑制蛋白质的合成 (30S),链霉素,庆大霉素,奈替米星,新 霉 素,四环素,抗菌谱G+菌：肺炎球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、部分葡萄球菌、破伤风和炭疽杆菌。（不如青霉素和头孢菌素类）2. G-菌：脑膜炎球菌、痢疾、大肠、流感、巴氏、布氏杆菌。（不及氨基苷类和氯酶素）3. 其它：肺炎支原体、立克次体、衣原体、螺旋体、放线菌，对阿米巴原虫有间接作用（对绿脓杆菌、病毒、真菌无效）。,G+菌 G-菌,临床应用,1、立克次体感染（斑疹伤寒、Q热和恙虫病等），首选。,2、支原体感染（支原体肺炎和泌尿生殖系统感染），首 选四环素类或大环内酯类。,3、衣原体感染（鹦鹉热、沙眼和性病性淋巴肉芽肿等） 以及某些螺旋体感染（回归热等），首选四环素类或 青霉素类。,4、首选用于鼠疫、布鲁菌病、霍乱、幽门螺杆菌感染引起 的消化性溃疡、肉芽肿鞘杆菌感染引起的腹股沟肉芽肿。,四 环 素,1. G-菌 G+菌，为抑菌药 2.对流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌 为杀菌药 3.对革兰阳性菌的抗菌活性不如青霉素类和四环素类 4.氯霉素对立克次体、衣原体和支原体有抑制作用,氯霉素的抗菌特点,4、其他 与其他药物联合应用治疗腹腔和盆腔感染。 眼部局部用药。,临床应用,1、耐药菌诱发的严重感染。如无法使用青霉素类药物的脑膜炎、多药耐药的流感嗜血杆菌感染者。 2、伤寒。 3、立克次体感染。斑疹伤寒、Q热和恙虫病，孕妇或对四环素类药物过敏者可用。,氯霉素,【喹诺酮的抗菌作用】,抗菌性质：广谱杀菌抗 菌 谱：对需氧的G-菌(包括铜绿假)有强大杀灭作用；对大多数G+菌(包括金葡菌和产酶金葡)作用良好对分枝杆菌、军团菌、支原体、衣原体、厌氧菌有作用（第4代抗厌氧菌作用最强）。,各代喹诺酮类药物的主要特性发展趋势,分代 药动学 安全性 抗菌活性 抗菌谱 应用第1代 差 小 中等 窄 泌尿系感染 (G-,除铜绿)第2代 较差 较小 中等 扩大 泌尿系、肠道感染 (G-,铜绿,部分G+)第3代 良好 较大 较强 广谱 敏感菌所致各种感染 (G-,G+,支,衣,军,分枝,部分厌氧菌)第4代 良好 大 强 广谱 敏感菌所致各种感染 (G-,G+,支,衣,军,分枝,厌氧菌) 药动学特性包括：口服F，药物血浓和组织中浓度，t1/2,【喹诺酮的临床应用】,1.泌尿生殖道感染:（1）对单纯性、复杂性尿路感染、宫颈炎、 前列腺炎等 均有效；（2）淋病：首选环丙-、氧氟-、内酰胺类（3）铜绿假单胞菌性尿道炎：首选环丙沙星,【喹诺酮的临床应用】,2.呼吸系统感染：(1)青霉素高度耐药的肺炎链球菌感染: 首选左氧氟-、莫西沙星，或+万古霉素；(2)支原体、衣原体、军团菌感染： 左氧氟沙星、莫西沙星 替代大环内酯类。(3)结核病和非典型分枝杆菌感染： 环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星。,【喹诺酮的临床应用】,3.肠道感染及伤寒： 菌痢、鼠伤寒、猪霍乱、沙门菌胃肠炎：首选 伤寒、副伤寒：首选氟喹诺酮类/头孢曲松4.流脑鼻咽部带菌者的根除治疗。5.除诺氟沙星外，均可用于：铜绿所致骨与关节感染、G-杆所致皮肤及软组织感染、化脑、克雷伯菌属、肠菌属、沙雷菌属引起的败血症。,磺胺类药的抗菌谱,抑菌剂，抗菌谱广，对多种G+菌和G-菌、放线菌、衣原体和某些原虫有效，但对病毒、支原体和螺旋体无效。敏感菌有：化脓性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、杜克嗜血杆菌、诺卡菌、放线菌、肉芽肿夹膜杆菌和沙眼衣原体等。,磺胺类药的临床应用,1.防治流行性脑脊髓膜炎症。SD治疗流脑。2.用于某些敏感菌引起的泌尿道感染。如SMZ、 复方新诺明（SMZ+TMP）用于治疗尿路感染3.治疗伤寒选用 复方磺胺甲恶唑 鼠疫 磺胺嘧啶+链霉素4.SD-Ag和SML治烧伤创面感染 眼部感染用磺胺醋酰钠,作用机制 抗菌谱 首选药青霉素 繁殖期杀菌 抑制细胞壁 G+菌 G-菌 脑膜炎肺炎淋病梅毒头孢 繁殖期杀菌 抑制细胞壁 G+菌 G-菌 略大环内酯 抑菌 抑制蛋白质50s G+、支、衣 军团菌支原体肺炎克林霉素 抑菌 抑制蛋白质50s G+菌 金黄色葡萄球菌骨髓炎氨基糖苷 静止期杀菌 抑制蛋白质30s G-菌 鼠疫（链霉素）四环素 抑菌 抑制蛋白质30s G+ G-菌、支、衣、立克次体 斑疹伤寒氯霉素 抑菌 抑制蛋白质50s G-、 G+菌、支、衣 伤寒副伤寒喹诺酮 杀菌 抑制DNA回旋酶 G-菌 G+菌、支、衣 略磺胺 抑菌 抑制二氢叶酸合成酶 G+ G-菌、支、衣 略磺胺增效剂 抑菌 抑制二氢叶酸还原酶 G+ G-菌、支、衣 略,小 结,胰岛素,临床应用,药理作用,口服降糖药,胰岛素增敏药,磺酰脲类,双胍类,葡萄糖苷酶抑制剂,瑞格列奈,IDDM,胰岛素抵抗,刺激胰岛B细胞释放胰岛素,肥胖的糖尿病患者,空腹血糖正常而餐后明显升高者,胰岛素,罗格列酮,格列苯脲,瑞格列奈,二甲双胍,阿卡波糖,该用什么药？,A 型题 单选题1-5 EEDDE 6-10 CBAEC 11-15 BEDEE 16-20 BCDBA 21-25 BAADB 26-30 BAEEA31-35 CDDAD 36-40 BDBEC 41-45 DBDDA 46-50 BCDBA51 E,B 型题1-5 DECAB 6-10 EBDAC 11-15 BECBD 16-20 AEBDC21-25 DABCE 26-30 CBADE31-35 EDACE 36-39 BDCA 40-43 BACD,C型题1-5 CBBDD 6-10 BCADD11-15 CABDC 16-20 ACCDC21-25 CAABA 26-30 ACBAA31-33 CCD 34-35 CA 36-40 CABAB,X 型题,1 ABD 2 ABC 3 ABD 4 ABCD 5 ABCD6 ACD 7 AE 8 BDE 9 ACD 10 AB11 ACE 12 ACD 13 ABD 14 ACDE 15 BDE16 ACD 17 ABC 18 BDE 19 ACE 20 CE21 BDE 22 BDE 23 ACE 24 AB 25 ACD,X 型题,26 ACD 27 ABD 28 BE 29 CDE 30 BD31 ABD 32 ACDE 33 ABCD 34 ACD 35 BCD36 ABD 37 AC 38 ACD 39 ABCE 40 ABD41 AC 42 AB 43 BCDE 44 AC 45 BD46 DE 47 CE 48 ABCD 49 ACDE 50 ABD51 BCDE,二、问病卖药,1.腹股沟癣症 抗真菌类药物或类固醇（糖皮质激素类）药物均可，清洁卫生要做好。2.甲亢所致的室性心动过速b受体阻断药物：如美托洛尔、普纳洛尔3.皮肤湿疹抗组胺药：赛庚啶等糖皮质激素类：强的松抗真菌药：药膏（氟康唑或者酮康唑）,4.痛经一般用消炎痛（吲哚美辛），芬必得（布洛芬）严重用阿托品、山莨菪碱（M受体阻断,P123） P204(实用药物商品知识）等5.感冒初期头痛、鼻塞白加黑、泰诺，日夜百服宁等6.手背局部开水烫伤酒精消毒，用等渗生理盐水处理伤口。烫伤常易并发感染，故宜加用抗菌药物，还可局部注射破伤风抗毒素,7.上腹部不适、胀满助消化药（胰酶）和胃动力药如多潘立酮（吗丁啉）甲氧氯普胺（胃复安）等 P146 P202、 P206(实用药物商品知识）8.幼儿肛门瘙痒、半夜时可见细短小虫 P193-194驱肠虫药物。蛲虫病如：哌嗪、阿苯达唑、噻嘧啶P118(实用药物商品知识）9.十二指肠球部溃疡抗酸药：氢氧化铝胃酸分泌抑制剂：西咪替丁或雷尼替丁、奥美拉唑保护胃粘膜：枸橼酸铋钾、胶体果铋P147 P194-201(实用药物商品知识）,10.慢性胆囊炎主要是消炎利胆的方法，如消炎利胆片，利胆醇胆通、去氢胆酸以及熊去氧胆酸等 P150 P214(实用药物商品知识）11.急性扁桃体炎糖皮质激素如地塞米松、抗菌药物或中成药12.滴虫病甲硝唑（灭滴灵）,三、面试内容：给你一药品请你用药指导或验收药品（出现问题如何处理）,四、咨询,1.氢氯噻嗪、尼群地平、肼苯哒嗪（肼屈嗪）的降压作用机理是什么？ 氢氯噻嗪 利尿药 尼群地平 钙离子拮抗剂 肼苯哒嗪（肼屈嗪） 直接扩张外周血管 P134 P166、167、218(实用药物商品知识）,2.对血管栓塞性疾病（如脑血栓、冠心病等）可以用亚硫酸氢钠甲萘醌吗？为什么？应该用哪类药？不可以。 发生血管栓塞性疾病时体内凝血功能过强，如用亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素K3-促凝血药，主要用于维生素K缺乏引起的凝血因子合成障碍或异常出血等，P138） 用抗凝血药 如阿司匹林、华法林（双香豆素）等 P226、22