溃疡性结肠炎--安宇亮无图

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis UC）,河北大学附属医院消化内科 安宇亮,一、概 述,（一）定义 溃疡性结肠炎：又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎性疾病。 病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎。 病变主要限于结肠粘膜与粘膜下层。分为活动期和缓解期，呈反复发作，慢性病程。,早在1887年首先被Willks及Moxon所描述，于1903年Willks及Boas将其命名为溃疡性结肠炎。,概 述,（二）流行病学 UC 在欧美国家是常见的肠道疾病。我国UC的发病率明显低于国外。1. 发病率 在欧美国家，UC发病率为36人/10万人。白人高于有色人种。亚洲地区发病率低。,概 述,2. 性别 国外统计资料显示，UC以女性多见。国内资料，男女比例1.9：1。 北医大一院资料显示，男女比例1：1.07。男女发病率无明显差异。 3. 发病年龄 见于任何年龄。我国以中年多见，北医大一院资料显示，2150岁占到68.3%。儿童或老年人发病，一般病情较重。,概 述,二、病理,1、活动期 黏膜呈弥漫性充血、水肿，黏膜质地变脆，呈颗粒状，伴有渗血或密集的小出血点或糜烂。组织变脆、触之易出血。开始有浅且大小不一溃疡形成，继而溃疡增大，沿结肠纵轴发展，融合成广泛、不规则的大溃疡。,二、病 理,结肠病变一般限于粘膜及粘膜下层，很少深入肌层，并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。重症患者溃疡累及肌层或浆膜层，可出现穿孔，引起弥漫性腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿或瘘管。,二、病 理,少数暴发型或重症患者病变累及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，肠壁重度充血，肠腔扩张，肠壁变薄，溃疡累肌层至浆膜层，可出现急性穿孔。,2、慢性缓解期 反复发作的慢性炎症，肠黏膜肉芽组织增生形成炎性息肉、肠壁增厚及肠腔狭窄。炎性息肉。又称假息肉。结肠变形缩短。 少数可癌变。,二、病 理,三、临床表现,起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。 病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。有文献报告，复发高峰在春秋季，而在夏季减少。诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。 临床表现与病变范围、病型及病期有关。,三、临床表现,消化系统症状： 腹泻：主要由于炎症导致肠粘膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能障碍。粘液脓血为炎症渗出、粘膜糜烂及溃疡形成所致。轻重不一，轻者24次/d，便血轻或无，或腹泻与便秘交替出现；重者10次/d以上，脓血显见，可稀水样便，大量便血。粪质多为糊状，性状为黏液脓血便或血便。黏液血便是本病活动期的重要表现。偶有便秘者。大便次数、粪质及便血的程度反应病情轻重。病变累及直肠患者可伴有明显下坠或里急后重感，排便不净感。,三、临床表现,腹痛：轻型可无腹痛，或仅有腹部不适。疼痛程度不一，表现为左下腹及下腹部隐痛，呈阵发痉挛性疼痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛便意便后缓解的规律，并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时，有持续性剧烈腹痛。 其他症状：常有腹胀，严重病例有食欲不振、嗳气、恶心、呕吐及食欲减退等。,便血 较常见的症状。一般为小量便血，粘液脓血便；严重者可出现大量便血。,三、临床表现,三、临床表现,体征：轻、中型者仅有左下腹或下腹部轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠，重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、腹部高度膨隆、反跳痛、肠鸣音减弱，应注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。 全身表现：中重型患者急性发作期可有低热或中等发热，重症、急性暴发型可有高热，心率增快。病情进展与恶化患者可出现衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡失调、低蛋白血症、营养障碍等表现。,临床分型：按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。 根据病程经过分型 初发型指无既往病史的首次发作。 慢性复发型发作与缓解期交替。 慢性持续型症状持续，间以症状加重的急性发作。 急性暴发型急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。,根据病情严重程度分型 轻型：腹泻4次/d以下，便血轻或无，无发热、脉率正常，贫血无或轻，消瘦不明显）血浆白蛋白正常或稍低，血沉正常。 中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现。 重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T37.7至少持续2天以上，P90次/min，Hb75g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期内体重明显减轻。,根据病变范围分型： 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 （脾区以下） 广泛性或全结肠炎 （病变扩展至结肠脾区以上或全结肠） 区域分布者称区域性结肠炎。 根据病期可分为: 活动期 、缓解期。,溃疡性结肠炎的临床表现,溃结的病变部位部位 例数 %直肠 10 125直乙状 40 500左半结肠 19 238全结肠 11 137总计 80 1000,三、临床表现,肠外表现部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。,肠外表现 1口腔、黏膜病变 ： 鹅口疮样溃疡，胃黏膜多发性可佛他样溃疡和线样溃疡。 2眼损害： 眼病为23%；主要为虹膜睫状体炎、球结膜炎和角膜炎等。 3. 肝脏病变：发生率约12%；可伴有活动性病毒性肝炎、坏死后性肝硬化、胆管周围炎、原发性硬化性胆管炎、胆结石等。 4泌尿系统病变： 可伴有梗阻性尿路病变、肾结石、肾盂肾炎等。 5心血管病变： 伴有心包炎、血栓栓塞性血管病变、肺及肾脏的多器官的动脉炎等。,6关节损害：发生率约711.5%，表现为骶髂关节炎、强直性脊柱炎、肥大性关节病及杵状指。 7. 皮肤损害： 较少见，表现为结节性红斑、皮肤坏疽性化脓症、皮肤干燥及多形性红斑等。 8. 其他 如胸膜、肺病变；溶血性贫血；侵犯肝肾脾脏等的粪淀粉样变等。,溃疡性结肠炎的临床表现,症状 % 体征 % 腹疼 700 发热 363 腹泻 938 消瘦 289 脓血便713 食欲不振250 全血便100 腹部压痛425 里急后重363 腹块 120 肝肿大138 关节炎 75 脾肿大120 静脉血栓 12,139例UC患者的肠外表现肠外表现 例数 %关节炎 8 5.6虹膜睫状体炎 1 0.7肝硬化 3 2.2脂肪肝 3 2.2肝炎 3 2.2肾盂肾炎 3 2.2硬化性胆管炎 1 0.7糖尿病 2 1.4结缔组织病 2 1.4多发性浆膜炎 1 0.7过敏性紫癜 1 0.7小计 28 20.7,四、UC的并发症,1中毒性巨结肠 中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，预后较差。国外报告占15%，国内报告占2.6%，北医大一院报告4.3%。死亡率 44%。,常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。多发生在横结肠或全结肠，病变广泛严重，累及肌层与肌间神经丛，导致肠壁张力减退，肠蠕动消失，肠腔内容物和气体聚集，形成急性结肠扩张。病情急剧恶化，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音或消失，WBC 。 X线腹部平片见结肠扩张，结肠袋消失，可引起急性穿孔。,中毒性肠扩张的临床诊断标准,1）腹平片明显扩张，直径超过6 cm 2）至少有下列表现中的三种 体温38.6 C； 心率120次/分 白细胞明显增多 贫血 3）还须有以下中毒症状的一种： 意识障碍 血压降低 脱水和 /或电解质紊乱,UC并发症,2.结肠、直肠癌变 国内发生率低0.1%1.1%，国外可达5%10%。 多见于广泛性结肠炎，幼年发病病程，漫长者。 3.其他 肠大出血发生率约3%，结肠穿孔、肠梗阻、瘘管形成 、肛门周围脓肿及假息肉。,五、实验室及辅助检查, 实验室检查 1粪便检查：肉眼检查常见血、脓和粘液；涂片镜检多数红、白细胞和脓细胞。 反复培养（连续3次以上）各类病原体均阴性。包括:常规致病菌培养（痢疾杆菌、沙门氏菌、空肠弯曲菌、艰难梭状芽孢杆菌、耶尔森杆菌、真菌等）；溶组织阿米巴滋养体及包囊；粪便集卵和孵化排除血吸虫。,2血液检查： （1）血常规：贫血； Hb：中、重度患者下降，急性期常有中性粒细胞增多。 （2）血沉增快，C反应蛋白增高是活动期标志。凝血酶原时间延长，电解质平衡紊乱等 。,实验室及辅助检查,（3）血清蛋白电泳：严重者血清白蛋白降低，和球蛋白明显升高；缓解期球蛋白增加常提示可能复发。,（4）.自身抗体检测 UC患者血清中存在外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）和抗酿酒酵母抗体（ASCA）分别为UC、CD的相对特异性抗体。同时检测有助于诊断鉴别UC、CD。,实验室及辅助检查,实验室及辅助检查,3结肠镜检查： 对UC的诊断具有重要价值。重者活动期应暂缓检查。,3. 结肠镜检查：内镜下特征性病变有： 粘膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，粘膜弥漫性充血、水肿。 粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血。 可见假性息肉（炎性息肉）形成，桥状粘膜，结肠袋往往变钝或消失。 活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常 ；慢性期隐窝结构紊乱、杯状细胞减少及上皮变化。,实验室和辅助检查,4. X线钡剂灌肠检查： 多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈纤细或粗大的毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，假息肉形成时，可见多发性圆形或卵圆形充盈缺损。 粘膜粗乱或有细颗粒改变。 结肠袋袋变浅或消失，肠壁变硬、肠腔变窄、肠管缩短、变细，可呈“铅管样”或 “水管样” 。,九、诊断及鉴别诊断,临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除感染性肠炎、 Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查特征性改变中至少一项或X线钡剂灌肠征象中至少一项，可以诊断本病。 临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者也可诊断 有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊”随诊。,诊断步骤,临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查： 1多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查。 2. 乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作粘膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查。 3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病。,鉴别诊断：,1感染性肠道疾病：慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病、血吸虫病、肠结核。 2非感染性肠道疾病：克罗恩病、结肠癌、缺血性肠病、肠易激综合征、结肠息肉病。,十、治疗,治疗目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。,十、治疗,UC应早期治疗，采用综合措施，包括药物、要素饮食、肠外营养、对症及外科手术治疗等。 控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。, 一般治疗,强调休息、饮食和营养。 活动期应充分休息，去除或减轻应激因素，以减少精神和体力负担，流质饮食，病情改善后给予营养少渣饮食。 一部分患者发病可能与乳制品有关，故应对此限制乳制品的摄入。 纠正水、电解质失衡，输血改善贫血，输白蛋白等。供给足量的热量和维生素。病情严重者应禁食、静脉营养。开展心理治疗。腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染。,治 疗（一般治疗）,抗胆碱能药物、止泻药物、止痛药物（洛哌丁胺）应慎重。 抗生素不常规应用，重症合并感染时可选择广谱抗生素。,（二）药物治疗,1 氨基水杨酸类 水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP），是目前治疗炎症性肠病的有效药物，常规应用。 SASP在结肠中被细菌分解成5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶，5-ASA是活性成分，可抑制自然杀伤细胞活性、抑制抗体、白三烯及前列腺素样物质生成及清除氧自由基等。磺胺吡啶是副作用部分。,不良反应：剂量相关性（恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等）餐后服用。 过敏反应（皮疹、粒细胞减少、自身免疫形容学、再生障碍性贫血、肾损害等）,药物治疗（SASP）,药物治疗（SASP）,急性期46g/日，分4次口服 。病情缓解后逐渐可减为2g/日，维持12年。,药物治疗： （SASP）氨基水杨酸制剂作用机制：非特异性抗炎作用和抑制免疫作用。柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.06.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持12年。 5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.04.0/d，分4次口服，病情缓解，12g/d，维持治疗。亦可间歇服药，即口服维持量2周，停药1周，交替使用12年。,药物治疗,5-ASA口服后与胃酸易变性，在小肠中易被吸收而不能达到结肠起作用，难以发挥治疗作用。目前应用的5-ASA的特殊制剂：美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮。,药物治疗,病变局限左半结肠、乙状结肠、直肠病变以下，可用SASP栓剂，或灌肠治疗 SASP 2g或5-ASA 1g 生理盐水 100ml保留灌肠1次/d,药物治疗（激素）,2.糖皮质激素： 用于急性暴发型并发中毒性巨结肠者； 慢性复发且病情严重者； 其他药物疗效不佳，又不具备手术指征者。,药物治疗（激素）,剂量：氢化可的松200300mg，或地塞米松10mg，每日静脉点滴，57天症状好转后，改为强的松40 60mg/日，维持治疗。病情控制后，逐渐减量，逐渐递减至1015mg/d，可维持月余或数月。减药量过程中应加入 SASP口服，以免复发。 注意：激素减药不要过快以防反跳。,药物治疗（激素）,新型制剂：布地奈德(budesonide)、巯氢可的松(tixocortol pivalat