慢性心力衰竭的诊断治疗新进展廖教授

慢性心力衰竭的治疗新进展,中山大学附属第一医院心内科,廖新学,一、概述,慢性心衰（CHF）是一种以呼吸困难、乏力和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下,一、概述,心力衰竭为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿 我国心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心衰患者，其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性（P100ng/L对心衰诊断有重要价值，浓度与心血管事件正相关。当浓度正常，可除外心衰诊断BNP可作为血扩剂用于急性HF,脑钠素（BNP）,BNP水平和NYHA分级呈正相关NYHA级：BNP 83.1pg/ml（49.4137）NYHA级：BNP 235pg/ml （137391）NYHA级：BNP459 pg/ml （204871）NYHA级：BNP1119pg/ml（7281300）阴性准确率98%，阳性准确率90%，灵敏度98%，特异性90 来自于多中心临床评估（Am Heart J.2002,144:834）,心脏的适应性改变,心脏的适应机制包括： 快速启动的代偿机制（功能性调整） 缓慢持久的适应机制（结构性重塑）,功能性调整,功能性调整(Functional Adjustment)是机体快速启动的一种代偿方式，其本质可能是机体对生理应激的一种反应，其主要途径是通过对心率、心室充盈量和心肌舒缩活动的强度来改善心脏功能,功能性调整：心率加快,在一定范围内（180次min以下）心率增快可增加每分输出量，维持动脉血压心率过快（超过180次min）则心脏舒张期明显缩短，影响到心室的快速充盈期，心脏的充盈不足，虽然每分钟心脏搏动次数增加，但每搏输出量则减少，故每分输出量减少同时因心率增快，心肌耗氧量增加，也影响心肌的收缩性，并且由于舒张期的缩短，使冠脉灌流减少，严重时可导致心肌缺血,功能性调整：前负荷增加,Frank-Starling定律 :回心血量与输出量成正比，回心血量越多，左心室肌纤维就越伸长（左室扩大），于是心肌收缩力加强，心输出量增加，反之，输出量则降低在一定范围内心肌收缩力和心肌纤维长度成正比，但超过一定范围，心肌收缩力就会下降,功能性调整：心肌收缩力增强,心肌的收缩力是指与心室负荷无关的心肌本身的收缩力。当交感神经兴奋时，激动受体，通过一系列信号传导过程，可使心肌细胞胞浆内钙离子浓度增高，增强收缩力,结构性适应：心肌结构、功能和表型的变化,病理性心肌细胞肥大伴胚胎性基因再表达心肌细胞的凋亡与坏死细胞外基质过度沉积或降解增加,心肌细胞的重塑,向心性肥大,离心性肥大,心肌肥大伴胚胎性基因再表达,心肌肥大的代偿作用缓慢、持久，是心脏负荷长期过度时的一种重要的慢性代偿机制心肌总收缩力增强，有利于维持心输出量。虽然单位重量肥大心肌的收缩力减弱，但由于整个心脏的重量增加，故收缩力增强向心性肥大的代偿能力强于离心性肥大，但二者均可增加心脏作功和心输出量，使心功能在相当长的时间内处于稳定状态，不发生心衰心肌细胞还可发生某些表型改变，一些基因和蛋白的表达倾向于朝“胎儿化”方向改变，降低ATP酶活性和心肌收缩速率，最终导致室壁张力增加和每搏输出量降低，继而神经-体液和细胞因子发生非良性激活，导致病理性心肌肥大,结构性适应：心肌结构、功能和表型的变化,心肌细胞的凋亡与坏死：细胞凋亡在调节细胞数量和结构重塑中有重要作用，并已在很多导致心衰的心血管疾病（如缺血性心脏病）的形态学研究中发现了细胞凋亡的证据细胞外基质过度沉积或降解增加：心衰时基质金属蛋白酶被诱导激活，从而水解细胞外基质结构蛋白，改变细胞间的连接和粘附,引起心肌重塑的主要因素,血流动力学：室壁张力升高，肌膜牵拉等机械信号神经内分泌-细胞因子系统：血管紧张素II系统及其信号传导通路；生长因子及其信号传导通路；儿茶酚胺及其信号传导通路,左心衰竭临床表现,肺循环淤血：左心衰竭时左室舒张末期压力肺静脉压导致肺淤血，从而表现为各种形式的肺淤血或肺水肿 呼吸困难 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、头晕、心慌 少尿及肾功能损害体征：脉压小，肺部湿性罗音，心脏扩大，心率快，舒张期奔马律，P2亢进,左心衰竭：呼吸困难,劳力性呼吸困难：心力储备，活动时缺氧加剧、CO2储留刺激呼吸中枢，产生“气急”症状；HR舒张期缩短，左室充盈肺淤血；活动时，回心血量加重肺淤血，肺顺应性下降，通气做功增强端坐呼吸：肺淤血减轻；膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量；端坐时下肢静脉压水肿液吸收肺淤血夜间阵发性呼吸困难：端坐呼吸机制；入睡后，迷走神经兴奋，支气管收缩，气道阻力增大；入睡后，CNS抑制，反射敏感性下降肺水肿：毛细血管压升高毛细血管通透性增大,右心衰竭临床表现,体循环淤血 消化道症状 颈静脉怒张，胸水，腹水，肝肿大压痛，肝颈回流征，下肢浮肿，静脉淤血，静脉压升高 淤血性肝硬化，肝功能异常,中国慢性心衰诊治指南修订背景,推荐（治疗策略）分类,类：有证据和/或公认对于程序或治疗是有益的、有用的或有效的类：有不一致的证据和/或意见分歧对于程序或治疗的有用性和有效性 a类：证据/建议倾向于有用/有效 b类：证据/建议较少支持有用/有效类：证据和/或公认对于程序或治疗是无用的/无效的，并且在某些情况是有害的,证据水平,证据水平A级：数据来自于多个随机临床试验或后期分析证据水平B级：数据来自于单个随机临床试验，或非随机化研究证据水平C级：仅有专家一致的意见或共识，病例研究，或standard-of-care,心衰患者初步的临床评估,类1.应获得病史和行物理检查，区分心脏或非心脏疾病，这有可能急速心衰进展（证据C级）2. 需详细的病史包括：现在和过去的饮酒史、违禁药物史、治疗史（证据C级）3. 评估患者日常生活执行常规和需求活动的能力（证据C级）4. 评估患者容量情况、直立位血压、身高、体重和体重指数（证据C级）5. 实验室检查：血常规、尿常规、血清电泳、肝肾功能和甲状腺激素水平（证据C级）,心衰患者初步的临床评估,类6. 十二导联心电图（证据C级）7. 二维和多普勒心脏超声：LVEF、左室大小、心室壁厚度、心功能。核素心室造影（证据C级）8. 有心绞痛和有意义心肌缺血患者应行冠状动脉造影，除非不适合血管重建术（证据B级）,心衰患者初步的临床评估,a类1.对于伴有是或不是心脏原因胸痛的心衰患者行CAG（证据C级）2. 对于无心绞痛但怀疑冠心病的心衰患者行CAG（证据C级）3. 已知冠心病，无心绞痛的心衰患者行非介入影像学检查心肌缺血情况（证据C B级）4. 最大活动测试伴血氧饱和度、气体交换检测（证据C级5.最大活动测试伴呼吸气体交换检测以区分适合心脏移植的高危患者（证据B级）,心衰患者初步的临床评估,a类（原b类）6. 选择性检测血色素沉着病、睡眠呼吸暂停或HIV（证据C级）7. 排除风湿性疾病、淀粉样变、嗜铬细胞瘤，如有临床怀疑（证据C级）8. 特殊诊断影响治疗行心肌活检（证据C级）9. BNP检测有助于心衰评估（证据A级）,心衰患者初步的临床评估,b类1. 非介入影像学检查可能用于区分伴有冠心病的心衰和LV功能失常患者（证据C级）2. 有MI病史的心衰患者行Holter检查（VT）（证据C级）,心衰患者初步的临床评估,类1. 心肌活检不应作为心衰患者的常规检查（证据C级）2. 信号平均心电图不推荐用于心衰患者的评估（证据C级）3. 神经激素水平不作为常规检测（证据C级）,心衰患者的连续的临床评估,类：1.每次随访评估心衰患者日常工作的常规和活动能力（证据C级）2.每次随访评估容量情况和体重（证据C级）3.每次随访询问病史：酒精、烟、饮食、钠盐摄入和治疗情况（证据C级） 类重复检查EF和重构情况获有益信息（证据C级） 类连续检测BNP用于指导治疗仍不完善（证据C级）,脑钠素（BNP）,不同健康个体BNP浓度差异大，老年人和女性可升高BNP水平受多种因素影响：冠心病、慢性肺病、肺栓塞和肾功能不全可升高BNP诊断心衰标准难界定慢性、急性心衰？BNP耗竭？对BNP的检测结果应谨慎评价,射血分数的评价,EF=SV/EDV临床上评价心脏收缩功能最敏感的指标是EF，但EF不是收缩功能精确的测量值心室扩大的病人，EF下降，SV可正常二尖瓣和/或主动脉瓣返流也影响EF值舒张功能障碍心室肥厚可减少心脏容积，EF可正常,对有发展为心衰高危因素患者的建议,类 1. 根据最新治疗指南控制收缩期和舒张期高血压（证据A级） 2. 根据治疗指南治疗血脂异常（证据BA级） 3.根据指南控制血糖（证据C级） 4. 避免增加心力衰竭危险的行为（例如吸烟、酗酒和使用非法药物）（证据C级） 5. 控制室上性心动过速病人心室率或恢复窦性心律（证据B级）,对有发展为心衰高危因素患者的建议,6. 根据指南治疗甲状腺疾病（证据C级）7. 定期评价心力衰竭的症状和体征（证据C级）8.对AS疾病者，根据指南进行二级预防（证据C级）9.有很强心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗的病人采用无创检查评价左室功能（证据C级）,对有发展为心衰高危因素患者的建议,a类 1. 在有动脉硬化性血管疾病史、 糖尿病或有相关心血管病危险因素的高血压患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（证据A级） 2. 在有动脉硬化性血管疾病史、 糖尿病或有相关心血管病危险因素的高血压病人使用ARB（证据C级）,对有发展为心衰高危因素患者的建议,类（反面建议）1. 常规单独使用营养品预防结构性心脏病的发展（证据C级）,控制危险因素,高血压病的治疗 舒张压、特别是收缩压的升高是导致HF的主要危险因素 建议：按JNC7控制血压，并达标 LVH、年龄和收缩压是预示MI、中风、猝死和HF的独立心血管危险因子 以利尿剂为基础的抗高血压治疗能防止HF，ACEI和BB同样有效，CCB和B无效 ARB减少2型糖尿病和肾病患者HF的发生,控制危险因素,糖尿病的治疗 肥胖和胰岛素抵抗是导致HF的重要危险因素 建议：努力降低高血糖 ACEI和ARB能防止糖尿病患者的心血管事件的发生 长期使用某些ACEI或ARB能减少糖尿病患者的肾脏疾病,控制危险因素,代谢综合征的治疗 代谢综合征是多个心血管危险因素的集合，包括以下任意3个：异常肥胖、高甘油三脂、低高密度脂蛋白、高血压和高血糖 不利的结论是代谢综合征增加HF的发生 治疗高血压、糖尿病和高脂血症,控制危险因素,动脉粥样硬化的治疗 脉粥样硬化患者容易导致HF 建议：按照指南控制血管危险因素 ACEI的大规模临床试验，均未将HF作为终点，但ACEI减少死亡、MI和心脏事件的发生，故将ACEI的类适应征调整为a类 高脂血症的治疗减少有MI病史患者的HF和死亡发生,控制危险因素,控制导致心脏损害的因素 吸烟、饮酒、可卡因、安非他命等 抗肿瘤药物损害心脏，导致HF没有证据显示限制饮食中钠摄入和参与体育活动能防止HF发生没有证据显示使用营养添加剂能防止心功能失常,心脏结构异常的早期发现,心室扩大的无症状患者和和LVEF下降者都较普通人群有较高的发病率和死亡率BNP水平可能成为人群筛选的潜在工具，特别是60岁以上无症状人群高危患者无明显结构异常行超声心动图检查,对有心脏结构异常或重构但无心衰症状病人的建议,类1. 采取针对阶段A病人的类建议（分别为证据A，B和C级）2. 近期或曾经发生心肌梗死的病人无论其射血分数如何， 应当使用受体阻滞剂和ACEI （证据A级）3. 所有没有心肌梗死病史，EF降低的病人， 应当使用受体阻滞剂（证据A C级）4. EF降低者应当使用ACEI，即使没有MI（证据B A级）5. 有陈旧性MI、EF降低、对ACEI不能耐受者应用ARB（证据B级6. AMI、无心衰症状.者根据相关指南处理（证据C级）7. 有适应证者根据指南进行冠脉重建术（证据A级）8. 明显瓣膜狭窄或返流有血流动力学变化的病人应当实行瓣膜置换或修补（证据B级）,对有心脏结构异常或重构但无心衰症状病人的建议,a类1. 高血压和LVH病人应用ACEI或ARB是有益的（证据B级）2. LVEF低、对ACEI不能耐受着应用ARB（证据C级）3. 缺血性心肌病患者，MI后至少40天、LVEF0.30，经最佳药物治疗NYHA I级，可植入ICD（证据B）b类1. 非缺血性心肌病患者，LVEF0.30，经最佳药物治疗NYHA I级，可植入ICD（证据C）2. 严重主动脉瓣返流病人使用血管扩张剂长期治疗（证据B）,对有心脏结构异常或重构但无心衰症状病人的建议,类（反面建议） 1. EF减低的窦性心律病人使用地高辛治疗（证据C级）2. 常规使用营养品治疗结构性心脏病或防止心力衰竭症状的出现（证据C级）3. LVEF低、MI后无心衰症状应用具负性肌力的CCB是有害的（证据C级）,心血管事件的预防,AMI患者，介入治疗减小HF危险；BB、ACEI或ARB降低再梗死和死亡危险，避免HF并发症有MI病史，LVEF正常者需治疗高血压和高脂血症；近期MI者需接受ACEI和BB无症状，LVEF持续降低患者推荐长期应用ACEI或ARB、BB；不推荐使用地高辛和CCB；维持窦性心律或控制心室率无症状，严重瓣膜病患者应手术治疗，药物不能提高存活率,对有症状心衰病人的建议,I类1. 采取针对阶段A、B病人的类建议（分别为证据A，B和C级）2. 有或过去有心衰症状、LVEF低、有液体潴留者限盐、使用利尿剂（证据A C级）3. 有或过去有心衰症状、LVEF低者应用ACEI，除非有禁忌证（证据A级）4. 有或过去有心衰症状、LVEF低，病情稳定者应用受体阻滞剂，除非有禁忌证（证据A级）5. 有或过去有心衰症状、LVEF低、对ACEI不能耐受者应用ARB（证据A级）,对有症状心衰病人的建议,I类6. 有或过去有心衰症状、LVEF低者应避免使用已知对心功能有损害的药物（非固醇类抗炎药、大多数AAD、CCB）（证据B级）7. 有或过去有心衰症状、LVEF低者适当的运动训练是有益的。（证据B级）8. 有或过去有心衰症状、LVEF低、有心脏骤停、室颤或室速伴血流动力学不稳定者，作为二级预防，植入ICD。（证据A级）9. 缺血性心肌病、MI后至少40天、LVEF0.30、NYHA II-III级，已经最佳药物治疗，期望维持好的功能状态一年以上者，作为一级预防，植入ICD（证据A级）,对有症状心衰病人的建议,I类10. 非缺血性心肌病、LVEF0.30、NYHA II-III级，已经最佳药物治疗，期望维持好的功能状态一年以上者,作为一级预防，植入ICD（证据B级）11. LVEF0.35、窦性心律、NYHA III级，有时IV级已经最佳药物治疗，QRS波0.12S，宜行CRT，除非有禁忌证（证据A级）12. 醛固酮拮抗剂应用于中等严重、严重心衰、LVEF低、能监测肾功能和血钾、肌酐2.5mg/dl（男）， 2.0mg/dl（女）（证据B级）,对有症状心衰病人的建议,IIa类1. 轻-中度心衰、LVEF低，尤其是由于其他原因正在服ARB者，ARB可作为一线用药（证据A级）2. 有或过去有心衰症状、LVEF低者使用地高辛（证据B级）3. LVEF低、用ACEI及受体阻滞剂后仍有症状者，可联合使用肼屈嗪+硝酸酯（证据A级）4. LVEF 在0.300.35，NYHAII-III级，已用最佳药物治疗，期望维持好的功能状态一年以上者，植入ICD（证据B级）,对有症状心衰病人的建议,IIb类1. 有或过去有心衰症状、LVEF低、不能使用ACEI及ARB（因为不能耐受、低血压、肾功能不全）者联合使用肼屈嗪+硝酸酯（证据C级）2. LVEF低、已经常规治疗，症状仍持续者加用ARB（证据B）,对有症状心衰病人的建议,III类1. 有或过去有心衰症状、LVEF低者，不推荐常规合用ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂（证据C级）2. 有或过去有心衰症状、LVEF低者，常规使用CCB没有指证（证据A级）3. 有或过去有心衰症状、LVEF低者，长期输注正性肌力药物是有害的，除非终末期心衰用标准药物治疗仍不稳定（证据C级）4. 有或过去有心衰症状、LVEF低者，使用营养品治疗心衰无指证（证据C级）5. 有或过去有心衰症状、LVEF低者，激素治疗而不是补充不足，是有害的（证据C级）,心力衰竭各阶段和防治措施,一.阶段A “前心衰阶段” （Pre-Heart Failure） 包括心衰的高发危险人群（高血压病、冠心病、糖尿病 肥胖、代谢综合征等 ），无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。可以预防的，积极治疗原发病：如控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒，有规律的运动，控制代谢综合征及多重危险因素。可应用ACEI、ARB。,心力衰竭各阶段和防治措施,二阶段B“前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Failure） 已有结构性心脏病（左室肥厚、瓣膜性心脏病、MI史等）。无心衰的症状和（或）体征。相当于NYHA心功能级。积极治疗，关键是阻断或延缓心肌重构：包括A阶段的措施。ACEI/ARB、受体阻滞剂用于LVEF低下的患者，冠脉血运重建术，瓣膜置换或修补术，ICD 可应用 。CRT的推荐尚无证据。不用地高辛、心肌营养药。负性肌力的CCB有害。,心力衰竭各阶段和防治措施,三阶段C “临床心衰阶段”（Clinical Heart Failure）已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；相当于 NYHA、级和部分级。治疗包括阶段 A、B 的措施，常规应用利尿剂、ACEI /ARB 、受体阻滞剂。可加用地高辛、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类可应用于某些患者。 CRT、ICD可应用合适病例。,心力衰竭各阶段和防治措施,四阶段D“难治性终末期心衰阶段”有进行性结构性心脏病，积极的内科治疗后休息时仍有症状，需要特殊干预。治疗包括所有阶段 A、B、C 的措施，特殊干预如：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药；如果肾功能不全可应用超滤法或血液透析。,避免使用的药物,下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用： 非甾体类抗炎药和COX2抑制剂 皮质激素 类抗心律失常药物 大多数CCB “心肌营养”药，包括辅酶Q10、牛磺 酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定,选择治疗方式,第一步：应用利尿剂，最早。第二步：尽早加用ACEI或受体阻滞剂 ，早用早受益。孰先孰后，并无差异，个体化选择。第三步： 联合应用ACEI或受体阻滞剂 ，经典常规，尽早联合，均无须等达最大量。第四步：加地高辛或螺内酯。第五步：合用地高辛螺内酯联合多种药物。,推荐药物对心衰的治疗效果,能够改善预后的药物证据充分的:各种ACEI或受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）有一定证据的:ARB（坎地沙坦、缬沙坦）、醛固酮受体拮抗剂。有待证实的：受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔平片，其余的ARB和受体阻滞剂。,推荐药物对心衰的治疗效果,能够改善症状的药物证据充分可以长期应用的：利尿剂类呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等，地高辛。有争议仅可短期应用的：正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、安力农；扩血管药物如硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂（二氢吡啶类）,一利尿剂,（一）利尿剂应用要点1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。2.所有心衰患者有或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。阶段B因无液体潴留，不用利尿剂。,一利尿剂,3.利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 受体阻滞剂需数周或数月。4.利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用。5.襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者.,一利尿剂,（二）临床应用 1.利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐渐加量。体重每日减轻0.51.0 kg 。2.氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。3.一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。4.每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标 。,一利尿剂,（三）利尿剂抵抗轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好。心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。可用以下方法克服：静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）；2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100250g/min。,一利尿剂,（四）不良反应1电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。2神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用。3低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。可以用多巴胺。,二血管紧张素转换酶抑制剂,公认是治疗心衰的基石和首选，能降低死亡率。所有患者，包括 B、C、D各个阶段和NYHA各级患者，都必须使用ACEI，且需终身，除非有禁忌证或不能耐受;A人群可用预防心衰。 医生患者都应坚信：应用的主要目的是减少死亡和住院，症状改善出现慢，即使症状改善不显著，仍可减少疾病进展。早期可能出现一些不良反应，一般不影响长期应用。,二血管紧张素转换酶抑制剂,(一)ACEI在心衰的应用要点全部CHF患者必须应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补钾。合用受体阻滞剂有协同作用。合用阿司匹林无不良作用，对CHD患者利大于弊。,二血管紧张素转换酶抑制剂,（二）ACEI的应用方法从极小剂量开始，每隔12周剂量加倍。一旦达到目标剂量或最大耐受量即可长期维持，需个体化。起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高30%50%，为异常反应，应减量或停用。不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾5.5 mmol/L，应停用ACEI。,二血管紧张素转换酶抑制剂,（三）ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠须绝对禁用慎用情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高265.2mol/L(3 mg/dl)。高血钾症(5.5 mmol/L)。低血压(收缩压90 mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。干咳发生率较高,三受体阻滞剂,受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机制，开辟了心衰治疗的新时代机制 : 1.抑制心脏和血管重构 2.拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用 3.消除儿茶酚胺对外周血管的损害 4.上调心肌受体 5.减慢心率，减少心肌耗氧量，抗心律失 常，降低心源性猝死的危险 6.部分受体阻滞剂具有抗氧化作用，清除氧自由基,三受体阻滞剂,（一）受体阻滞剂应用要点适用于所有NYHA、级病情稳定患者，以及部分级心衰患者在病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，严密监护下由专科医师指导应用需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂 。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用,三受体阻滞剂,（二)用法：治疗心衰的剂量并非按患者的治疗反应来确定，而是要达到目标剂量。必需从极低剂量开始，逐渐加量达到目标剂量或最大耐受量,剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率5560次/分，不低于55次/分，。治疗宜个体化起始和维持：起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定(干体重)，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。如琥珀酸美托洛尔12.525 mg每日1次至200 mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片625 mg每日3次至50 mg每日3次，比索洛尔1.25 mg每日1次至10 mg每日1次，或卡维地洛尔3.125 mg每日2次至25 mg每日2次如能耐受前一剂量，每隔24周加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失,三受体阻滞剂,（三）禁忌证：（1)支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率60次/分）、度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用（2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用不能应用于“抢救”急性左心衰,三受体阻滞剂,新指南中继续将受体阻滞剂作为慢性心衰治疗的基础用药目前受体阻滞剂在临床中的应用现状并不乐观，还存在很多问题，如适应证的处方率较低（37%），用量不足，不长期应用等临床医生需深刻理解受体阻滞剂在心衰治疗中不可替代的作用，紧紧把握好其应用时机，根据患者个体情况尽早、长期使用，达到有效的1受体阻滞，以最大限度地发挥其生物学效应，为更多的心衰患者带来其本应享有的获益,受体阻滞剂的循证证据,2007年底出台的最新版中国慢性心力衰竭诊断治疗指，再次将受体阻滞剂列为/A类用药，强调了其在心衰治疗中的重要地位。指南指出“迄今为止，已有20多项随机对照临床试验，逾2万例慢性心衰患者应用受体阻滞剂治疗”，其中3项经典试验MERIT-HF、CIBIS-2和COPERNICUS均显示长期应用受体阻滞剂治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率(34%35%)和住院率。,受体阻滞剂的使用原则,受体阻滞剂的不良作用,四洋地黄,地高辛在心衰的应用要点：对总死亡率的影响为中性。它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物适用于已应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂后仍持续有症状者地高辛不能明显的降低死亡率，用于心衰的主要益处是改善临床状况，不主张早期应用，亦不用于NYHA级患者,四洋地黄,一旦应用也不宜轻易停药,因为可能加重病情。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应见于大剂量时，治疗心衰并不需要大剂量多采用维持量疗法（0.1250.25 mg/d），较大剂量0.3750.50 mg/d（如为了控制Af的心室率）不适用于心衰伴窦律者血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。血清浓度范围为0.51.0 ng/ml,五醛固酮受体拮抗剂,醛固酮可以促进心肌、血管纤维化和器官重构；引起水钠潴留；激活交感神经系统；这些都会促进心衰的发展和加重心肌重构，心衰时醛固酮分泌增加3-5倍，同时醛固酮灭活减少（肝功减退）造成体内蓄积，且与心衰严重程度成正比短期使用ACEI或ARB可降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”因此需要应用醛固酮受体拮抗剂,五醛固酮受体拮抗剂,醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点：适用于中、重度心衰，NYHA 或级患者，AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用主要危险是高钾血症和肾功能异常。患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性) mol/L(2.02.5mg/dl)以下，血钾低于5.0 mmol/L，方可应用,五醛固酮受体拮抗剂,不推荐在没有其他利尿剂时单独应用一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量有较弱的利尿作用螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性。用法为起始量10 mg/d,最大剂量为20 mg/d。依普利酮安全性更好，推荐起始剂量为25 mg/d，逐渐加量至50 mg/d,六血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,ARB临床应用的要点：ARB适用于不能耐受ACEI的各种心衰患者对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。对心衰高发危险的人群，ARB和ACEI一样有助于预防心衰的发生,六血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步增加剂量至推荐剂量或最大耐受量 ARB应用的注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等 ，但不良反应少且轻，患者耐受性好，适合长期维持治疗,七、其他药物,重组B型钠尿肽(BNP):目前适于急性失代偿性心衰的治疗,大量研究表明，BNP可作为心力衰竭的血浆标志物。最新的欧洲心脏病协会提出的心力衰竭指南和2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南已将血浆BNP水平作为一个心力衰竭诊断客观指标。根据BNP的作用推测输入合成BNP可能对治疗失代偿心力衰竭有益。从大肠杆菌获得的基因重组人脑钠肽(rh-BNP)是由美国研制成功，并已在临床上用于治疗充血性心力衰竭的新一代药物【奈西立肽，nesiritide】。其治疗心衰的机制为它在一定程度上能拮抗肾上腺素、肾素- 血管紧张素- 醛固酮素和内皮素系统的活性，松弛血管平滑肌而扩张外周动静脉血管，增加钠的排泄而利钠、利尿，减轻心脏的前后负荷，有益于心衰病情的缓解。,他汀与心衰,CORONA 研究,瑞舒伐他汀未能显著减少全因死亡和全部冠脉事件随机、双盲、瑞舒伐他汀10mg/d（n=2514） vs 安慰剂（n=2497），36个月,GISSI-HF 研究,全因死亡率: 瑞舒伐他汀29%；安慰剂28%（P = 0.94）死亡或因心血管原因入院: 瑞舒伐他汀57%；安慰剂56%（P = 0.90）心性猝死: 瑞舒伐他汀9.6%；安慰剂（P = 0.26）,试验设计: 比较症状性CHF患者，随机rosuvastatin 10 mg/日(n = 2,285)或安慰剂 (n = 2,289). 随访中位数：3.9 年,结果,结论,瑞舒伐他汀对任何原因心衰的临床预后无影响与去年发表的CORONA研究结果相仿(N Eng J Med, 2007),GISSI-HF Investigators. Lancet 2008;Aug 31:Epub,ESC2007：心力衰竭患者服用阿托伐他汀可降低猝死发生率,随机化单中心研究NYHA III级且左心室射血分数30%的慢性心力衰竭患者(N=110) 如果已服用他汀或胺碘酮，或已植入心脏除颤器均排除在外小剂量阿托伐他汀10mg/d (55例）vs. 安慰剂(55例） 随访12个月,From ESC 2007 Sep.5,结果全因死亡：16% vs. 36%(p=0.017)心脏性猝死：5% vs. 22%(p=0.012)他汀治疗组存活率是安慰剂组的2.3倍(p=0.01) （临床获益与血脂水平、左心室射血分数和心力衰竭的病因无关）,他汀类药物对心力衰竭的有益作用可能独立于其降脂作用之外，可能与其抗炎作用以及改善电不稳定性有关。 斯洛文尼亚大学医学中心的Vrtovec教授（作者）,斯洛文尼亚大学医学中心