临床血液动力学监测2011

临床血液动力学监测,省立医院 鞠远荣,血液动力学监测,定义： 依据物理流体力学的定律，研究循环系统血液流动，心内各腔的压力，体循环、肺循环的压力及阻力,结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、间断或连续地测量和分析的科学.,血液动力学监测意义,是重症医务工作者临床工作的一项重要内容是反映心脏、血管容量、组织氧供氧秏等方面重要指标，提供临床治疗的数据化依据一般将其分为无创性和有创性两类：,无创性：对机体无机械损伤的方法所获得各种心血管功能参数，安全、方便患者易接受。有创性：是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测量心血管功能参数的简册方法，可获得较全面的血流动力学参数，有利于深入、全面了解病情，尤其重症患者诊治！其缺点有一定创伤，或可出现一定并发症。,血液动力学监测的指征,复杂的心肌梗塞休克呼吸衰竭心力衰竭高危病人术中或术后的监测和处理,血流动力学监测的指标,传统的血流动力学指标: 1.动脉血压 2.心率 3.中心静脉压现代的血流动力学指标:是以心排量（CO）为中心的一系列监测指标，包括：心排量、心脏指数、体肺循环阻力、肺动脉嵌顿压、混合静脉血饱和度、心室做功等20余项指标.能全面的反映患者的循环功能和代谢状况。,常用血流动力学监测参数、技术,包括:心率监测动脉压的监测中心静脉压的监测漂浮导管（SwanGanz导管）的监护技术,（1）HR,正常值:60100次/分监测意义:对心排血量(co)的影响求算休克指数估计心肌耗氧,HR对心排血量的影响,在一定范围内,HR增加,CO增加(CO=SVHR)心率过快160次/分:由于心室舒张期缩短,心室充盈不足,SV减少,CO减少心率过慢50次/分,CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏!,HR-求算休克指数,休克指数=HR/SBp血容量正常时, =0.5失血量占血容量的20%30%, =1失血量占血容量的30%50%, 1,HR心肌耗氧,心肌耗氧 HRSBp(单位时间内组织消耗的氧气量。又称摄氧量(oxygen uptake)。正常情况下,主要由人循环系统的功能决定。心肌只有在急需氧的时候，它的耗氧量才会跟着改变。耗氧量大，极易出现缺氧的情况，这种改变或许是可逆的。) 正常值:30mmHg 舒张压20mmHg,Swan-Ganz导管可测得的参数（4）,肺动脉嵌顿压（肺毛细血管楔压）（PAWP）： 反应左房产生的后向性压力。在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下： 平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP 可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能 正常值：平均压 612mmHg,参数分析：PAWP的临床意义,肺动脉嵌顿压的波形（PAWP）正常值： 平均压 612mmHg 12mmHg为异常 18mmHg不宜扩容 25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿注：1：a波，2：c波，3：v波,Swan-Ganz导管可测得的参数（5）,心排血量（CO）：原理:是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO. 成人通常在近端孔向右房上部5秒内快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS 10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。正常值：6.02.0L/min,心排量（CO）-是循环检测的最重要的指标,心排血量（CO）概念: CO：指每分钟心脏泵血量。 4-8L/min 临床意义： 1、 同血压相比，心排血（ CO ）量的变化能够提供机体功能或基础代谢率需求发生重大变化时的最早期报警。 2、 有时心输出量的变化达30%，而血压无明显变化，这是因为心血管系统有保证稳定血压（与重要脏器灌注有关）的代偿机制（血管收缩、 扩张）,心脏指数(CI) 衡量循环功能的重要指标,由于患者之间形体差别巨大，以绝对的心排量值（CO）作为循环功能的指标无意义。临床重症监测实践中以心脏指数（Cardiac Output Index，CI）作为判断心排量高低的标准。心脏指数的正常值为：3.200.20L/min. m2 (正常值范围:2.54.2L/min.m2) 。临床上一般将CI60），血乳酸含量正常（1.0士 0.5mmol/L ），在呼吸参数不变的情况下，BE稳定在正常范围，呼气末CO2稳定，尿量稳定在1ml/(k.h)以上。能保证组织脏器灌注满意、氧供耗平衡的最低前负荷应是病人的最佳前负荷。不同病人的调整应当个体化。,血流动力学监测进展（11）,混合静脉血氧饱和度（Svo2）的监测：Svo2是反映供氧状况最重要的指标 通过改良的7.5或8F 热稀释肺动脉导管作连续静脉血氧饱和度监测。该导管的主要特点:含有光学纤维，能将光线传至血流，也能将来自血流的光线传出。光源由三个二极管组成，通过其中一根光纤可发射出三种不同波长的红光可变光束，这种光被血流血红蛋白成分吸收、折射，并从第二根光纤反射到光源探测器上，然后转换成电信号，输送到资料处理机上。所计算出的血氧饱和度是5秒内的平均值，每12秒测量一次,血流动力学监测进展（12）,混合静脉血氧饱和度（ Svo2）的影响因素： 氧供：血红蛋白、 SaO2、心排血量 氧耗：发热、低温、躁动、,引起Svo2改变的各种原因,血流动力学监测进展（21）,连续测定CO： 美国Edward公司生产的VigilanceVGS1型连续心排血量监测仪，连接其专用的美国Baxter公司生产的744H型六腔Swan-Ganz CCO/Svo2导管。 其原理是从导管热电阻丝向心腔内脉冲式释放一已知的正性热量，在其下游部位即肺动脉内借助热敏电极记录到反应血液温度差的温度-时间变化曲线，根据热稀释原理计算出心输出量。 优点：每隔30-60秒自动测量并显示数据，免去了常用的注射冰盐水的麻烦和由于注射操作不易严格掌握带来的重复性差等缺点 连续测定心输出量。,血流动力学监测进展（22）,Edward公司生产的Vigilance VGS1型连续心排血量监测仪,漂浮导管的进展,应用PiCCO方法进行血流动力学监测：( pulse indicator continous cardiac output ) - 应用脉搏指示剂连续CO！适应症：需监测心血管功能和循环容量者；脉搏轮廓连续CO与经肺热稀释法CO相结合；中心静脉置管，股静脉PiCCO监测管；冷盐水热稀释法；,CO、CI、心脏舒张末总容积量（GEDV）、胸腔内总血容量（ITBV）、血管外肺水（EVWL）、SV 、SVR等简便、直观、连续、准确、老少皆宜！与传统测量CO相关性好创伤小、代替肺动脉导管,有创心排量监测的局限,局限性： A 感染的危险； B 凝血障碍 C 溶栓治疗 D 起搏器病人 E 右心瓣膜病变 F 血管疾病 G 肺动脉高压 H 全身性低血压误差原因 （1）水温 （2）注射速度，容积，次数，时间性 （3）导管位置 （4）操作者技术,进展：无创心排量监测,长期以来，人们一直力求寻找一种更为方便，安全，可靠的方法代替肺动脉导管 1. 方便：简便易行，无须穿刺，无须专门培训且丰富操作经验的人员，无须复杂的设备管路且可床边进行，甚至能在危重病人转运途中连续工作 2. 安全：并发症少,RBCO心排量检测：NICO心排量检测仪,无创血流动力学监测进展（1）RBCO法,二氧化碳无创性CO测定,利用二氧化碳（CO2）弥散能力强的特点，将直接Fick原理转化为以CO2来测定CO监测呼出、部分重吸入气体中CO2测量CO（RBCO）,NICO心排量仪的特点,无创心排量监测:含肺血流量(PCBF)CO2体积测定（VCO2、肺泡通气量）ETCO2 和CO2监测流速、容量和压力波形流速-容量和压力-容量环29个呼吸力学参数,12个心功能参数呼吸机通气管理数据趋势图,无创血流动力学监测进展（2）阻抗法, 4对电极分别至于颈部及胸部 电信号通过胸部传导 电信号循阻力最小路径传导-主动脉 每次心跳，主动脉内血流速度/容量变化，测得阻抗 通过阻抗变化计算出SV,CardioDynemic公司B监测仪,可计算出CO、CI、 SV 、SVR、左心室作功量（LCW）.无创、安全、可靠！,结语：趋势和展望,现在的监护手段与十几年前相比已不可同日而语。有创检测（SwanGanz导管及其改进产品）向着多参数，良好的可重复性发展。血流动力学监测的另一发展趋势是参数的多元化（如SvO2、血乳酸检测、胃张力和胃粘膜pH检测