止血与血栓

血栓与止血检查,九江学院临床学院/附属医院刘 怀,血管中流动的血液为什么不凝固？,血栓与止血检测,止血与血栓性疾病,促凝系统,抗凝系统,出血性疾病,血栓性疾病,加强,减弱,减弱,加强,破损的血管为什么能止血？,血栓与止血检测,内皮细胞,合成,释放,vWF,血小板,粘附,胶原,血管内皮下,一、一期止血的检查,白色血栓,(一)血小板检测,(platelet count，PLT),一、一期止血的检查,是由骨髓中成熟巨核细胞的胞质脱落而来。,寿命：7-10天,1/3储存在脾脏,2/3在循环血液,血液一般检查,血常规检查,RBC,PLT,WBC,参考值 (100300) 109 /L,(一)血小板检测,血小板计数,血液一般检查,临床意义,1、血小板数增多：PLT 400X109L,原发性增多：,慢粒,真红,原发性血小板增多症,骨纤早期,骨髓增殖性肿瘤,1000X109/L,临床应用,实验后：,反应性增多：,急性感染,急性溶血,某些癌症,500X109/L,运动,手术,2、血小板减少： 低于100109/L。,临床意义,（1）血小板的生成障碍：,再障,放射性损伤,急性白血病,巨幼贫,骨纤晚期,临床意义,2、血小板减少：,（2）血小板破坏增多,免疫性,ITP,SLE,风疹,上感,新生儿血小板减少症,先天性血小板减少症,临床意义,2、血小板减少：,（3）血小板消耗增多,非免疫性,DIC,败血症,输血后血小板减少症,休克,手术,（4）血小板分布异常：,临床意义,2、血小板减少：,脾肿大,(肝硬化、Banti综合征),血液被稀释,(输人大量库存血或大量血浆),临床应用评价,晨间血小板较低，午后血小板高于晨间，冬季高于夏季，动脉血高于静脉血，静脉血高于末梢血。,进食和剧烈活动后血小板升高，休息后又可恢复到原有水平；,实验前：,肝素或药物诱导血小板减少。,临床应用评价,新生儿血小板较少，3个月后才达到成人水平。,实验前：,妇女月经早期BPC降低，经期后逐渐上升，妊娠中晚期升高，分娩后12d降低，,光学显徽镜计数法血细胞分析仪计数法,实验中,血细胞分析仪原理,阻抗型原理,假性血小板减少：,巨大血小板：遗传或获得性血小板聚集或凝集：由EDTA诱导,实验中,血细胞分布直方图,细胞体积直方图,电脉冲信号,直方图体积分布范围为220fl。正常人血小板体积大小呈偏态分布， 峰值范围为6.813.5 。,血小板直方图,10 20 30(fl),呈偏态，峰顶510fl,血小板受到静电干扰，使PLT的计数假性增高。,血小板直方图,血小板直方图,标本中含有大量红细胞碎片,标本中小红细胞增多,标本中有多数血小板聚集,MCH,MCHC,MCV,血小板直方图小结,受外界异常信号干扰或灰尘所致。红细胞碎片影响。EDTA盐抗凝剂或药物等造成血小板凝集大血细胞或巨大血小板所致5.异常血小板,干扰因素,血小板功能,血小板收缩蛋白,血块收缩试验,(二)出血时间测定,将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间。,(template bleedingtime TBT),参考值：6.92.1分钟，超过9分钟为异常,(二)出血时间测定,血管壁的通透性和脆性BPC数量和功能血浆凝血因子,BT延长见于：,1、血小板,明显减少,原发性或继发性血小板减少性紫癜,功能异常,血小板无力症巨大血小板综合征,(二)出血时间测定,2、血管异常：遗传性出血性毛细血管扩张症；,BT延长见于：,3、药物干扰：乙酰水杨酸、双嘧达莫(潘生丁),(二)出血时间测定,4、严重缺乏血浆某些凝血因子：,BT延长见于：,vWD；,(二)出血时间测定,DIC等,(一)血小板计数(二)出血时间测定,(三)束臂试验（自学） (四) VWF测定（自学） (五)血块收缩试验（自学）(六)血小板聚集试验（自学）,一、一期止血的检查,一期止血的检查小结,BT PLT,正常,正常,延长,减少,延长,正常,延长,增多,血管损伤后,内皮下组织暴露,内源,外源,凝血途径,共同途径,凝血,二、二期止血的检查,红色血栓,“瀑布学说”,酶促反应,二、二期止血检查思维,12,11,10,8,7,9,5,2,纤维蛋白原,纤维蛋白,3,首选筛查试验再用确诊试验,内源,外源,(一)血浆凝血酶原时间测定,在血浆中加入组织凝血活酶及钙离子,观察血浆凝固的时间。,( prothrombin time PT ),12,11,10,8,7,9,5,2,纤维蛋白原,纤维蛋白,3,内源,外源,PT 1113秒。,参考值：,(一)血浆凝血酶原时间测定,凝血酶原比值(PTR) 即被检血浆的PT/正常血浆的PT，参考值为0.851.15。,参考值：,(一)血浆凝血酶原时间测定,超过正常对照值3秒以上为异常,1）PT延长,临床意义,、V、X,严重肝病维生素K缺乏存在抗凝物质,临床意义,2）PT缩短 ：,血液高凝状态,DIC早期,心肌梗塞,脑血栓形成,DVT,口服避孕药,临床应用,PT是监测口服抗凝剂的首选指标。,双香豆素类抗凝药物,维生素K依赖性因子,国际标准化比值(INR) 即PTRISI，,参考值：,ISI为国际敏感度指数，ISI越小，组织凝血活酶的敏感性越高。,参考值：1.0-1.5,(一)血浆凝血酶原时间测定,口服抗凝剂INR控制在1.52.0,(二)活化部分凝血活酶时间测定,Activated partial thromboplastin time APTT,12,11,10,8,7,9,5,2,纤维蛋白原,纤维蛋白,3,内源,外源,(二)APTT测定,手工法：32 43秒 较正常对照值延长10秒以上为异常。,参考值,A型血友病,临床意义,1、APTT延长,因子缺乏症,B型血友病,临床意义,1、APTT延长,严重的肝损伤抗凝物质增加,类肝素样物质狼疮因子抗心磷脂抗体纤溶亢进,应用普通肝素,临床意义,1、APTT延长,APTT是目前推荐应用的监测肝素的首选指标。,2、APTT缩短,临床意义,前置胎盘,药物：青霉素使PT缩短；高凝状态,实验项目的选择,APTT,PT,正常,正常,延长,正常,正常,延长,延长,延长,二期止血筛查,12,11,10,8,7,9,5,2,纤维蛋白原,纤维蛋白,3,内源,外源,(三)血浆纤维蛋白原测定,Fibrinogen Fg,纤维蛋白原(Fg),纤维蛋白,凝血酶,比浊法：,凝血共同途径筛选,指从FX被激活到纤维蛋白形成的过程。,12,11,10,8,7,9,5,2,纤维蛋白原,纤维蛋白,3,临床意义,2）减低,DIC,原发性纤溶症,重症肝炎,肝硬化,活性，功能,抗原，结构,1）增高,临床意义,糖尿病,急性心肌梗塞,结缔组织病,急性感染,急性肾炎,灼伤,多发性骨髓瘤,休克,大手术后,妊高征,恶性肿瘤,血栓前状态,(四)血浆凝血酶测定,Thrombin time TT,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,TT延长见于：,血浆肝素样物质增多，见于严重的肝胰疾患、过敏性休克、抗凝治疗等；低或无纤维蛋白原血症，如DIC ；FDP增多,如原发性纤溶；,(四)血浆凝血酶测定,凝血四项检查小结,(一) PT(二) APTT(三) Fib(四) TT,12,11,10,8,7,9,5,2,纤维蛋白原,纤维蛋白,3,内源,外源,三、纤溶活性检测,出血,纤溶活性,血栓,亢进,减弱,三、纤溶活性检测,3、优球蛋白溶解时间,1、血浆纤维蛋白(原)降解产物测定,2、血浆D二聚体测定,ELT,4、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验,1、血浆纤维蛋白(原)降解产物测定,Fibrin(ogen) degradation product FDPs,被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,1、血浆FDP测定,原发性纤溶症继发性纤溶症：溶栓治疗,1、血浆FDPs测定,增高:,DIC、恶性肿瘤、M3,肺梗塞、DVT,肝脏疾病、肾脏疾病,器官移植的排斥反应,2、血浆D-二聚体测定,D-dimer,D-D,交联纤维蛋白,纤溶酶,D二聚体,参考值：55或HCT25时，应调整抗凝剂用量：抗凝剂量(ml)=(100一HCT)血量(ml) 0.00185。血液量增加0.5ml可使凝固时间缩短，减少0.5ml可使凝固时间延长。,抗凝剂,标本采集2,采血前患者应处于空腹，平静、放松状态，因剧烈运动和情绪激动都会引起因子活性及血小板数量上升，凝血和纤溶活性增强，影响检测结果。采血时止血带不应扎得太紧、时间过长；采血针头不能太