床李超兰查房

肝破裂修补术后三级查房,一级护士 中心监护室 -方加佳,2016年5月,病史汇报,护理问题及措施,主 要 内 容,基本资料,姓名：李超兰性别：女年龄：38岁民族：汉婚姻：已婚出生地：江西上饶入院日期：2016年5月3日,现病史,患者因“外伤后右上腹疼痛5小时入院”患者车祸撞击后感右上腹腹痛持续性疼痛，程度剧烈，伴头晕、左侧脸部挫裂伤，无意识障碍，无肢体瘫痪，无腰背部放射痛，无恶心呕吐、胸闷气促、呼吸困难，120送至我院急诊，急诊B超提示：肝内混合回声团，考虑肝内血肿伴肝破裂可能，腹腔积液，耳鼻喉科行左面部挫伤清创缝合术，急诊拟“腹部闭合性损伤：肝挫裂伤肝包膜下血肿”收住我院普外科。,既往史,既往史：患者过去体质良好。疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史。否认肝炎、肺结核病史。预防接种史不详。否认药物及食物过敏史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病史：无。,入院检查,意识清晰，痛苦貌，皮肤巩膜无黄染，左面部皮肤挫伤，长约2.0cm，已缝合，无明显活动性出血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，心肺听诊无殊。腹式呼吸减弱，全腹平坦，腹壁未见浅静脉充盈、曲张，未见胃肠型、无蠕动波，右上腹压痛，反跳痛(-)，莫菲氏症阴性，未及腹部肿块，移动性浊音阴性，肝脾肋下未及，肝浊音界无缩小消失，肝区叩击痛（+），双肾叩击痛（-），肠鸣音5次/分。腹腔穿刺无明显液体引出。,体温：36.9 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：119/59mmHg 身高：未测 体重：卧床,病情发展,2016-5-3收住普外科予保守治疗，效果不佳，5-3全麻手术下行剖腹探查+肝破裂修补+肝创面填塞止血术，术中出血约3000ml，自体血回输浓缩红细胞1200ml，于23:40手术后转入ICU病房入科时麻醉未醒 T:36.3 P:122次/分 BP:96/69mmHg 双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射均迟钝。左侧眼眶眶周可见淤紫。气管插管接呼吸机辅助呼吸（PCVFIO250%PC12cmH2OPEEP3cmH2O f 12次/分)，SPO2100%。腹软，腹部切口敷料干燥，肝创面纱条压迫止血外接造瘘袋，两根腹腔引流管,一根皮下切口引流管入科后于镇痛镇静补液止血抗炎等相关治疗,病情发展,入科时：动脉血气 lac：6.0 PH：7.28 PaO2：292mmHg PCO2:31mmHg BEB：-11.1mmol/L HCO2：14.6 mmol/L SaO2:100%SvCO2：38% CVP：5mmHgHB：122g/L PLT:68*109/L PT:23.7S APTT150S 肌酐：41.2mmol/L 尿素氮：4.83 mmol/L电解质正常范围血糖:13.4mmol/L(诺和灵R控制血糖)谷丙转氨酶:1717.2U/L,病情发展,0:30神志转清，2点腹腔引流管引出大量血性液体，1小时左右引出约800ml血性液体，且伴有血色素下降（72g/L），血压低，心率快(130-140次/分)于NS2ml+巴曲亭2U肌注 乳酸钠林格500ml 人血白蛋白100ml 凝血酶原复合物400IU，纤维蛋白原2g静滴，同时继续申请红细胞、血浆、血小板，后又于人凝血7因子1mg肌注5：00复查血气、血常规、凝血功能示 LAC8.9 SVCO2：27% HB:48G/L PLT:48X109/L PT21.5S APTT:130.2S7：00患者神清，面色苍白，呼吸机（SPONT模式），呼吸12次/分，SPO2：100%。血压：107/68mmHg，输血补液后心律逐步降至125次/分。8小时总入量6139ml（RBC1.5U 血浆570ml） 出量2695ml （尿量1390ml腹腔引流管1050ml 创面引流150ml）,病情发展（术后第一天）,呼吸（SPONT）辅助通气14：00顺利脱机拔管。13:00至15:00患者BP在135/75mmHg左右，予亚宁定100mg/50ml控制血压 ，后患者每小时尿量在20ml以下，至20:00患者当日入量为4234ml 出量1430ml 尿量665ml CVP22mmHg于速尿20mg静推，效果不理想（血肌酐134.9mmol/L，电解质正常）放置CRRT导管，3：00予床边CRRT治疗（CVVHDF模式，视每小时入量脱水）。3:00患者出现胸闷气促伴氧合下降，予储氧面罩给氧10L/min，3:30患者P90次/min BP120/80mmHg 呼吸平稳 氧合98%。患者当天体温正常，CVP11-20mmHg ，腹内压16-22cmHO2 血乳酸1.3-1.9，HB（57-88g/L），PLT(9-67*109/L )，凝血功能较前改善，24h总入量6718ml ，出量2674ml， 尿量785ml， 腹腔1150ml（血性）今日共输注血浆1270ml，RBC 4U PLT 350ml 。,病情发展（术后第二天）,持续床边CRRT治疗 P95-120次/min， BP110/60mmHg，呼吸储氧面罩与普通面罩交替给氧 呼吸平稳 氧合95%-98%， CVP9-10mmHg ，腹内压16-22cmHO2 ，血糖正常范围，暂停诺和灵R针维持，米力农20mg维持强心治疗，艾司洛尔0.4g降心率。患者HB（6374g/L），PLT （34-36*109/L ），凝血功能较前改善， 血肌酐150-183mmol/L ，K+3.2mmol/L，静脉补钾2g， 血乳酸2.0-4.0mmol/L ，体温正常。24小时总入量6161ml （血浆250ml RBC4.5U），出量1950ml 尿量50ml 腹腔引流血性780ml。,病情发展（术后第三天）,患者神清，精神软，面色苍白，颜面部眶周可见淤紫。持续床边镇痛镇静，体温正常，储氧面罩吸氧，呼吸9-12次/分，SPO289%-98%。痰量中等，生命体征无明显波动，患者夜间有谵妄（ICDSC：6分），予氟哌利多肌注及右美托咪定针镇静抗谵妄治疗。HB:85-94g/L，PLT:33-35*109/L， 血肌酐112-131mmol/L，继续床边CRRT治疗。24h总入量4619ml（血浆200ml RBC 2U），总出量5115ml 尿量40ml 腹腔引流190ml。,病情发展（术后4-7天）,患者生命体征无明显的波动，时有烦躁，谵妄，担心病情，对症治疗，HB70g/L左右，PLT20-30*109/L 间断输注血制品。持续床边CRRT治疗，血肌酐逐渐下降，患者自尿逐渐增加，第7日肌酐值：123.1mmol/L,第10日肌酐值：90mmol/L10日19:20因患者家属要求，转院治疗,护理问题,再出血：与损伤致腹腔内出血渗出，行CRRT治疗有关,疼痛：与腹部损伤 全身多处擦伤 手术切口有关,有DVT发生的风险,焦虑、恐惧:与对手术预后悲观，知识缺乏有关et, consectetur adipis,潜在并发症：感染（肺、血行、尿路、切口）,AMET,谵妄：与长时间在ICU环境有关,护理问题（一）,一、再出血：与损伤致腹腔内出血渗出，行CRRT治疗有关1、建立多路静脉通道手术带入三腔深静脉导管2、快速补充血容量，根据患者的病情遵医嘱输血输液，保持输液通畅，定时抽血检查（Q4h动脉血乳酸测定、血常规、凝血功能，间断复测中心静脉血气）3、密切观察病情 注意生命体征、意识、尿量、皮肤温度、湿度、色泽的变化（持续心电监护，有创动脉监测，记录每小时尿量，Q2H监测CVP,Q4h评估患者全身情况，）足：与损伤致腹腔内出血渗出有关液不足：与损伤致腹腔内出血渗出有关,护理问题（二）,二、疼痛：与腹部损伤，全身多处擦伤，手术切口有关1、选择合适的体位：手术后生命体征平稳后给予半卧位，尽量满足患者对舒适的需求，协助患者更换舒适体位。2、合理使用疼痛评估工具，定时评估镇痛效果（呼吸机通气时使用BPS评分，气管插管拔出后数字法、表情法，Q4h定时评估，随时根据患者主诉调整镇痛计量）。3、遵医嘱给予镇痛药（术后神志转清给予芬太尼，后期更换羟考酮镇痛）。,护理问题（三）,三、有DVT发生风险：与长期卧床缺乏活动、全麻手术有关1、观察肢体的皮肤温度、色泽、弹性及患者的感觉，足背动脉搏动2、鼓励患者早期床上后动、循序渐进，以患者能耐受为主（患者生命体征平稳后，协助患者进行双下肢活动，平时告知被动运动，气压治疗BID）3、做好基础护理和生活护理，满足患者的需求（每日早上与护工帮助患者进行擦身，探视期间鼓励患者家属给予患者双下肢按摩等）,护理问题（四）,四、焦虑、恐惧:对手术预后悲观，知识缺乏有关1、鼓励患者倾述，采取相应的办法减轻焦虑恐惧，分散患者注意力（在护理过程中，经常与患者进行交流，了解患者心理的变化）2、寻求患者家属给予心理支持（每日探视期间，告知家属患者的内心想法）3、告知患者病情前后变化，消除悲观心理，增强患者安全感、信任感和治疗的信心,护理问题（五）,五、谵妄：与创伤、出血及ICU环境有关1、密切观察病情变化（每日使用ICDSC评估患者意识情况）2、保持舒适的环境：保持病室的安静，操作集中，医护人员改善态度，说话轻声，避免重物撞击；夜间避免强光，有计划的降低各种报警音量（心电监护仪，呼吸机等）3、加强基础护理4、安全的护理：尽量减少患者的约束，交流劝说无效时使用约束带合理使用药物5、寻求家属的支持（劝说无效，不配合时让家属进入病室与患者沟通）,护理措施（六）,六、潜在并发症：感染（肺、血行、尿路、切口）1、积极做好手卫生，严格无菌操作2、遵医嘱定时给予抗生素3、鼓励并指导有效咳嗽，使用镇痛药减少伤